姜宏教授治療巨大/破裂型腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉錦濤，陳金飛，馮秋香,2，王琦,2，戴宇祥,2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤退行性改變所引起的一種良性疾病[1]。越來越多的臨床研究與指南表明，LDH大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈，其突出物具有自然吸收的轉(zhuǎn)歸趨勢[2-4]。而在保守治療中，中藥內(nèi)服被證明可以明顯改善患者臨床癥狀，減緩腰椎間盤組織細(xì)胞凋亡，改善腰椎間盤組織功能，在修復(fù)神經(jīng)損傷時(shí)可以獲得較好的預(yù)后[5-6]。

姜宏教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床工作36年，對于脊柱疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。對于臨床上具有手術(shù)指征的巨大/破裂型LDH，姜宏教授在石氏傷科“以氣為主、以血為先”治療原則及吳門醫(yī)派絡(luò)病理論指導(dǎo)下，擬定了治療本病的專方“消髓化核湯”，臨床應(yīng)用頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “消髓化核湯”治療的納入標(biāo)準(zhǔn)

LDH根據(jù)后縱韌帶是否破裂，可分為非破裂型與破裂型[3]。破裂型即椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出并突破后縱韌帶，而突出組織(髓核)接觸了血運(yùn)，發(fā)生重吸收的概率較高，有利于“消髓化核湯”等藥物的吸收并發(fā)揮作用，姜宏教授團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物試驗(yàn)[7-9]中證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，本方主要針對后縱韌帶破裂的巨大型與游離型突出，且增強(qiáng)MRI多數(shù)可見“牛眼征”陽性表現(xiàn)，具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)MRI上破裂型突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列條件中的一項(xiàng)或多項(xiàng))[10]：①突出物椎體后緣接觸部位黑線中斷，突出的髓核組織信號(hào)出現(xiàn)邊緣毛糙不整齊；②突出物超過或離開原椎間隙下移或上移，可與母盤狹頸相連或呈游離狀，為圓形或卵圓形孤立團(tuán)塊。(2)MRI上巨大型突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任節(jié)段椎間盤突出率≥50%[11]或突出的椎間盤超過椎管矢狀中線的50%[12]。(3)增強(qiáng)MRI掃描，在冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像均可看到突出的椎間盤周圍出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，即所謂的牛眼征[13]。

2 衷中參西，推測中藥重吸收可能

國內(nèi)外對于破裂型椎間盤突出后重吸收機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要有以下方面：①新生血管化[14-15]：突出組織進(jìn)入硬膜外間隙，刺激新血管的生長，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤和吞噬作用；②自身免疫反應(yīng)[16-17]：突出物直接接觸血供，被免疫系統(tǒng)識(shí)別為抗原，導(dǎo)致免疫降解；③基質(zhì)降解與凋亡[18-19]：基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及相關(guān)細(xì)胞因子(TNF、IL)活性升高，促進(jìn)組織降解與凋亡；④炎癥反應(yīng)[20-21]：多種炎癥介質(zhì)釋放后的炎癥細(xì)胞浸潤和單核巨噬細(xì)胞促進(jìn)重吸收的發(fā)生；⑤組織脫水和血腫吸收[22-23]。姜宏教授從中醫(yī)理論出發(fā)，由此引申出以“益氣”、“活血”為兩大治則的中藥促進(jìn)重吸收的治法，符合石氏傷科“氣血為先”的理論，對應(yīng)重吸收過程中的“自身免疫反應(yīng)”、“新生血管化、炎癥反應(yīng)”等吸收路徑，找出了“黃芪”等促進(jìn)重吸收的專藥，并開展了一系列的基礎(chǔ)試驗(yàn)[7-9,24-25]，證實(shí)了本方的確可以從多種路徑促使重吸收的發(fā)生。

3 中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)

姜宏教授總結(jié)了長期臨床經(jīng)驗(yàn)和上述機(jī)理，根據(jù)古方“防己黃芪湯”和“補(bǔ)陽還五湯”化裁成治療本病的專方“消髓化核湯”，認(rèn)為黃芪、威靈仙、木瓜等為促進(jìn)突出物重吸收的專藥。在辨病采用專方、專藥論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨型、辨證、辨期論治，可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)突出物重吸收。

3.1 方藥

治療大法：益氣活血、逐痰通絡(luò)，消髓化核。

組成：①基礎(chǔ)方：生炙黃芪各20 g、防己10 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、白術(shù)10 g、地龍10 g、水蛭6 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、白芥子6 g。②精簡方：炙黃芪60 g、當(dāng)歸20 g、地龍10 g、木瓜20 g、威靈仙30 g(便于臨床實(shí)際運(yùn)用及科研開發(fā)新藥需要)。

方解：本方的底方-防己黃芪湯出自《金匱要略》，主要針對肺脾氣虛、氣不化津、水濕內(nèi)停之證，為益氣利水經(jīng)方之代表，其路徑與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“促進(jìn)髓核吸收、減輕神經(jīng)根水腫”相一致。而“補(bǔ)陽還五湯”始載于清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是王氏獨(dú)創(chuàng)治療氣虛血瘀所致的半身不遂和痿證的專方。此方將補(bǔ)氣藥與活血通絡(luò)藥配伍，振奮元?dú)?，鼓?dòng)血行，活血而不傷血，旨在消除麻木疼痛、肌肉無力等癥狀。

方中生炙黃芪補(bǔ)中益氣，使氣旺則血行，消瘀而不傷正，為君藥，當(dāng)重用；防己祛風(fēng)除濕、利水消腫；當(dāng)歸活血化瘀通絡(luò)，而不傷血；白芥子長于溫化寒痰，利氣散結(jié)，善驅(qū)皮里膜外之痰，共為臣藥；而川芎為“血中之氣藥”，助當(dāng)歸活血祛瘀，并有行氣止痛之效，此外，川芎、當(dāng)歸為活血化瘀行氣的經(jīng)典藥對，即《普濟(jì)本事方》中的佛手散；白術(shù)健脾除濕、利水消腫，木瓜祛濕通絡(luò)、柔肝轉(zhuǎn)筋，同助防己利水；威靈仙在本方中的作用有二：其一，此藥軟堅(jiān)散結(jié)消骨鯁，取象比類，對突出的髓核也應(yīng)具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡(luò)，具有一定的鎮(zhèn)痛作用。水蛭、地龍助白芥子化痰散結(jié)通絡(luò)，均為佐藥。諸藥合用，使外邪得除，水濕得行，痰瘀得消，氣血運(yùn)行通暢，通則不痛，諸癥可愈。

臨證加減：①寒濕證：酌加桂枝、細(xì)辛、秦艽等散寒除濕；②濕熱證：酌加連翹、生米仁、虎杖等清熱利濕；③肝腎虧虛證：酌加仙靈脾、熟地、杜仲等，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；④疼痛較甚者：可加制川草烏、制南星等行氣散結(jié)止痛。

3.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

全方通過多靶點(diǎn)的治療，與近年來國內(nèi)外腰椎間盤突出后重吸收的機(jī)制研究相吻合。君藥黃芪可增強(qiáng)突出髓核組織吸引活性T、B淋巴細(xì)胞的作用，通過提高自身免疫效應(yīng)[26]，進(jìn)而促進(jìn)突出后的重吸收。黃芪能夠能促進(jìn)施旺細(xì)胞的增生及提高其再生功能，加快神經(jīng)肌肉接合部的重建及神經(jīng)的再生修復(fù)進(jìn)程[27]。防己中的防己堿具有抗炎、消水腫作用，可減輕神經(jīng)根水腫，消除因髓核周圍水腫導(dǎo)致的突出物增大；當(dāng)歸多糖可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，刺激新生血管長入[28]；川芎有效成分川芎嗪，可擴(kuò)張血管、清除氧自由基[29]；白術(shù)健脾燥濕，也具有免疫調(diào)節(jié)和利尿消腫作用；地龍、水蛭有促進(jìn)血小板聚集、抗凝、改善血液循環(huán)的作用[30]。威靈仙具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[31]，并根據(jù)其散結(jié)消魚骨鯁的功效，推測其對突出的髓核也有一定溶解作用；而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[32]；白芥子有刺激性，可刺激加快局部血液循環(huán)，改善血供，促進(jìn)新生血管生成。

4 典型病案

葉某，男，50歲，2017年3月13日因“腰痛牽及左下肢，加重伴活動(dòng)不利1周”就診。否認(rèn)外傷史，強(qiáng)迫體位，訴腰腿痛劇烈，局部肌肉緊張，甚則疼痛拘急，納差，夜寐欠安，腰部引至左腿，不能活動(dòng)。納差，食后稍有噯氣。查體：脊柱生理弧度變直，強(qiáng)迫體位，局部腰背肌肉緊張，L5-S1棘突及左側(cè)棘旁壓痛、叩擊痛(+)，放射至左側(cè)腘窩、小腿外側(cè)及左足背小趾，梨狀肌局部壓痛(+)，左小腿足背外側(cè)及后外側(cè)皮膚感覺較右側(cè)差，直腿抬高試驗(yàn)左30°(+)、加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右70°(-)，左側(cè)拇趾趾屈肌力IV級、背伸肌力Ⅲ級，肛門括約肌功能、肛周反射及馬鞍區(qū)感覺正常，雙膝反射未引出，左跟腱反射較右側(cè)減弱，指地距60 cm。舌紅隱紫，苔薄白，脈弦澀。JOA下腰痛評分：13分。MRI表現(xiàn)：L5-S1巨大破裂型腰椎間盤突出癥(圖1)。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治療：突出物巨大，存在手術(shù)指征，建議患者手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)并要求保守治療。治以益氣化瘀，理氣止痛。藥用消髓化核湯加減(生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、防己10 g、威靈仙30 g、木瓜20 g、燙水蛭6 g、白芥6 g、川牛膝10 g、生薏苡仁10 g、生山楂20 g、麩炒白術(shù)10 g、炒薏苡仁10 g、姜厚樸6 g)。囑絕對臥床休息2周。

圖1 2017年3月13日初診平掃+增強(qiáng)MRI，(a)-(d)為平掃像，(e)-(g)為增強(qiáng)像。L5-S1椎間盤可見向后突出并脫垂向下游離于椎管內(nèi)，脫垂的椎間盤推壓左側(cè)S1神經(jīng)根，左側(cè)S1神經(jīng)根移位，硬脊膜囊不對稱變形。椎體后緣黑線中斷，整塊突出物游離在椎管內(nèi)，突出物大小約12 mm×10 mm×9 mm，增強(qiáng)后病灶周圍呈環(huán)形強(qiáng)化，呈“牛眼征”改變，突出率100%，椎管最大層面面積3.5 cm2，突出物最大層面面積2.0 cm2，占椎管面積57.1%。

二診至八診：初診服藥2周后復(fù)診，訴腰腿痛癥狀緩解。初診方去炒薏苡仁、姜厚樸，加用癟桃干，繼續(xù)服用。服用中方3個(gè)月后，2017年6月5日八診時(shí)查體：直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)80°(-)、右側(cè)80°(-)，加強(qiáng)試驗(yàn)(-)，脊柱無壓痛及叩擊痛，下肢皮膚感覺、肌力及腱反射基本正常。MRI表現(xiàn)提示突出物較前大部分重吸收(圖2)。停服中藥。

圖2 2017年6月5日平掃+增強(qiáng)MRI。L5-S1椎間盤髓核水平向后膨出。突出的椎間盤偏向左側(cè)，左側(cè)神經(jīng)根輕度受壓。突出率15.3%、吸收率84.7%，突出物最大層面面積0.7 cm2，占椎管面積20%。突出物大部分重吸收，“牛眼征”消失。

九診(2017年9月15日)：患者停服中藥后無明顯不適癥狀，能正常生活與工作。查體：腰椎無明顯壓痛，無下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)80°(-)、右側(cè)80°(-)，指地距5 cm，JOA評分29分。MRI表現(xiàn)：突出物完全重吸收(圖3)。

圖3 2017年9月25日平掃+增強(qiáng)MRI。腰椎間盤無明顯突出，突出物完全重吸收，突出率0，吸收率100%，“牛眼征”消失。

按語：初診病史特點(diǎn)：男性，50歲，無外傷病史，病程1周，無馬尾神經(jīng)癥狀。

首次影像學(xué)特點(diǎn)：后縱韌帶破裂，突出率>50%，無腰椎失穩(wěn)， Komori改良分型3型，Iwabuchi位移(+)，MSU分型3-A型，首次增強(qiáng)MRI“牛眼征”陽性，Pfirrmann分級2級，無Modic改變。

治療特點(diǎn)：發(fā)病初期癥狀較重，患者遵醫(yī)囑絕對臥床，經(jīng)中藥治療癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，拒絕手術(shù)，予以中醫(yī)藥保守治療后癥狀明顯緩解?；颊咧委熯^程中絕對臥床2周，相對臥床3周，口服西藥時(shí)間2周，口服中藥時(shí)間3個(gè)月，恢復(fù)工作時(shí)間12周。