骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP、PKP并發(fā)癥防治的進(jìn)展

王明遠(yuǎn)，高云，張帥，朱瑜琪

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osterotic vertebral compression fractures,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者常見的并發(fā)癥[1]，目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)因微創(chuàng)、安全、見效快，已成為治療OVCF的重要手段[1,2]，但同時(shí)也存在骨水泥滲漏、術(shù)后相鄰椎體骨折、術(shù)后椎體塌陷高度再丟失以及醫(yī)源性輻射等并發(fā)癥的可能。本文針對(duì)PVP、PKP的并發(fā)癥及防治方面的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，作如下綜述。

1 PVP、PKP手術(shù)并發(fā)癥原因分析

1.1 穿刺損傷

在建立骨水泥通路過程中，穿刺針可能損傷周圍血管、神經(jīng)根等組織：若損傷血管，輕者出現(xiàn)局部血腫，重者可能導(dǎo)致休克等[3]。術(shù)后有效按壓局部，可防止穿刺部位出血。術(shù)中穿刺針可能損傷穿刺部位的神經(jīng)組織，患者出現(xiàn)劇烈疼痛、肢體感覺麻木等癥狀，一般予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)保守治療。反復(fù)多次的穿刺，可能損傷椎弓根骨皮質(zhì)[4]。對(duì)于胸椎或上腰椎椎體骨折的患者，椎弓根外側(cè)入路穿刺如果進(jìn)針點(diǎn)偏外或者進(jìn)針角度過大，有可能損傷肋骨和胸膜，造成肋骨骨折和氣胸，其發(fā)生概率很小[5]。

1.2 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP或PKP最常見的并發(fā)癥[6]。根據(jù)骨水泥滲漏位置的不同，分為以下六型：穿刺針道滲漏、椎間孔滲漏、椎間隙滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏[7]。責(zé)任椎體皮質(zhì)骨是否完整、術(shù)者的穿刺技術(shù)，注射骨水泥的時(shí)機(jī)、壓力、劑量等，都影響骨水泥的滲漏。主要原因如下：①患者傷椎骨折導(dǎo)致椎體周壁出現(xiàn)裂隙，骨水泥可能經(jīng)過骨皮質(zhì)缺損部位向周圍滲漏。②術(shù)者穿刺技術(shù)差，操作不當(dāng)，或者反復(fù)的糾正穿刺針位置會(huì)使工作通道異常，如果損傷到穿刺椎弓根的皮質(zhì)或終板，手術(shù)過程中骨水泥外漏的風(fēng)險(xiǎn)升高。③術(shù)前傷椎的壓縮比值越大，需要的注射壓力越大，發(fā)生滲漏機(jī)率就越高。④骨水泥固化分為四期：濕砂期、拉絲期、面團(tuán)期、硬化期[4]。注射骨水泥最好在拉絲期，注射過早，骨水泥性狀較稀，注入壓力大，速度過快，量過大，都會(huì)增加骨水泥滲漏的可能。同時(shí)，胸椎椎體后壁形態(tài)與腰椎不同，腰椎椎體后緣為弧形，單純看胸椎正側(cè)位很難分辨胸椎椎體后緣的位置。

骨水泥椎間盤滲漏：一般不會(huì)引起癥狀，由于脊髓、神經(jīng)根在椎管和椎間孔中存在緩沖的空間，滲漏骨水泥的量少時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。當(dāng)骨水泥滲出過多、壓迫神經(jīng)根時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)同側(cè)下肢放射性疼痛甚至足下垂，當(dāng)椎管內(nèi)滲出過多時(shí)，患者甚至?xí)匕c。骨水泥對(duì)脊髓、神經(jīng)根的損傷不只是單純機(jī)械性壓迫，骨水泥固化過程中發(fā)燙會(huì)導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根的變性，有可能是永久性損害[8]。椎旁軟組織滲漏有報(bào)道：腰大肌周圍出現(xiàn)骨水泥滲漏，導(dǎo)致股神經(jīng)損傷，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)脫水、激素沖擊后癥狀消失[9]。

1.3 肺栓塞

肺栓塞是椎體成形術(shù)并發(fā)癥中最兇險(xiǎn)的一種，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，發(fā)生率在0.6%～6.8%[10]?？赡茉蚴牵孩俟撬噙M(jìn)入血管造成機(jī)械梗阻。骨水泥滲漏進(jìn)入椎體內(nèi)靜脈叢，隨靜脈擴(kuò)散，靜脈網(wǎng)無(wú)瓣膜，骨水泥微粒隨血流經(jīng)過上下腔靜脈到達(dá)右心房和右心室，移行至肺動(dòng)脈發(fā)生肺栓塞。②注射骨水泥時(shí)，局部壓力造成空氣、脂肪、骨髓等組織進(jìn)入椎體靜脈叢，可能導(dǎo)致肺栓塞。③骨水泥微粒進(jìn)入血管后激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，肺毛細(xì)血管凝血酶導(dǎo)致血液高凝，引起DIC，發(fā)生肺栓塞。④骨水泥在固化過程中會(huì)產(chǎn)熱，造成血管內(nèi)皮受損，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，活化凝血因子，繼發(fā)血栓形成，造成遲發(fā)型肺栓塞[11]。肺栓塞患者可分為4型：無(wú)癥狀性外周肺栓塞，癥狀性外周栓塞，無(wú)癥狀中央栓塞和癥狀性中央栓塞。中央栓塞被定義為累及主肺動(dòng)脈干和(或)右或左主肺動(dòng)脈，其他栓塞均被定義為是外周肺栓塞。臨床上大部分患者無(wú)癥狀，一旦引起臨床癥狀則病情兇猛，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、胸部束帶感、胸悶、心律失常、低血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。若懷疑肺栓塞，臨床處理應(yīng)“寧左勿右”，積極檢查心電圖、胸片、胸部CT、肺動(dòng)脈造影、血?dú)夥治觥-二聚體檢測(cè)，及早作出診斷。 其部分癥狀是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的，急性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)性右心功能衰竭是可逆的，骨水泥微栓子栓塞不僅是機(jī)械性梗阻肺動(dòng)脈，骨水泥會(huì)導(dǎo)致大量血小板聚集和血管活性物質(zhì)釋放，對(duì)肺動(dòng)脈高壓起到放大作用。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏，應(yīng)警惕發(fā)生 肺栓塞 的可能[12]，對(duì)于無(wú)癥狀性外周栓塞患者，建議先予以觀察、隨訪即可；對(duì)于出現(xiàn)典型癥狀的患者，積極給予抗凝、擴(kuò)血管等治療， 及時(shí)行胸片、CT肺動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)個(gè)體情況采取個(gè)體化治療措施。

1.4 骨水泥毒性反應(yīng)

患者在注入骨水泥后出現(xiàn)意識(shí)障礙、一過性血壓低、低氧血癥、胸悶氣促、心悸、心律失常等不適，可能是骨水泥的毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心搏驟停、甚至死亡[13]。主要原因可能是：①骨水泥進(jìn)入人體，應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體釋放前列腺素，致周圍血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降。②骨水泥固化過程產(chǎn)熱效應(yīng)，刺激神經(jīng)引起神經(jīng)反射使血壓下降、心率加快。③骨水泥的游離單體可能經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入心臟，直接抑制心肌收縮功能，心臟輸出率下降，心率反射性增快。同時(shí)，骨水泥產(chǎn)品中含有抗生素成分，可能造成嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。骨水泥注射時(shí)須監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、氧飽和度等，絕不能忽視。

1.5 術(shù)后強(qiáng)化椎體再次塌陷

對(duì)術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再次塌陷的診斷包括：術(shù)后復(fù)查術(shù)椎的高度下降，后凸角度增大(均與術(shù)后第1天比較)伴隨持續(xù)的腰背痛癥狀，可能原因包括：①各種原因?qū)е禄颊吖琴|(zhì)疏松進(jìn)行性加重，骨質(zhì)進(jìn)展性吸收。②注射骨水泥形成團(tuán)塊狀填充，過度追求恢復(fù)傷椎高度導(dǎo)致椎體內(nèi)裂隙樣變，創(chuàng)傷性椎骨壞死導(dǎo)致椎體再次塌陷。③胸腰椎交界部位的椎體發(fā)生術(shù)后再塌陷是其他部位椎體的2.45倍[14]，主要因?yàn)榇瞬课蛔刁w的活動(dòng)度較大，承受的載荷更大，易出現(xiàn)椎體的再次塌陷。④傷椎后凸角度的大小可以反映傷椎的壓縮損傷程度，后凸角度越大，血運(yùn)損傷越大，傷椎愈合越困難，發(fā)生術(shù)后再塌陷的可能性隨之增加。

1.6 術(shù)后鄰近椎體骨折

術(shù)后發(fā)生鄰近椎體壓縮骨折是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多為綜合因素導(dǎo)致。術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的概率高于非相鄰椎體?？赡艿脑虬ǎ盒g(shù)后未積極抗骨質(zhì)疏松治療，鄰近椎體骨質(zhì)疏松未改善；骨水泥彌散不佳[15]。術(shù)后傷椎附近節(jié)段脊柱生理曲度改變，使該區(qū)域壓力負(fù)荷增加，傷椎經(jīng)骨水泥加固后硬度彈性模量增加，鄰近椎體因骨質(zhì)疏松、骨密度差，容易繼發(fā)椎體壓縮骨折。

1.7 術(shù)后腰部疼痛不能改善

骨折椎體內(nèi)注射骨水泥可以有效止痛，原因在于：骨水泥粘合固定了骨折塊，恢復(fù)了椎體的強(qiáng)度及椎間穩(wěn)定，骨水泥固化過程中產(chǎn)熱可毀損周圍痛覺神經(jīng)末梢；建立的骨水泥通路可有效降低傷椎的內(nèi)在壓力[16]。但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛加重，主要原因可能是：①骨水泥滲漏對(duì)周圍神經(jīng)的壓迫或局部壓力過高。②骨水泥導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，骨水泥固化過程中產(chǎn)熱刺激周圍神經(jīng)。③有可能和患者對(duì)疼痛敏感性有關(guān)。術(shù)后疼痛加重一般呈自限性，數(shù)小時(shí)后即可自行消退，術(shù)后可給予非甾體抗炎止痛藥口服。

1.8 感染

PVP、PKP為微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，術(shù)后感染的發(fā)生率很低，但椎管附近的感染是災(zāi)難性的，OVCF以老年人居多，既往病史較多，機(jī)體抵抗力下降，容易感染[17]。對(duì)于術(shù)前存在身體其他部位感染或在應(yīng)用免疫抑制藥物、身體素質(zhì)差者，應(yīng)該在調(diào)節(jié)患者身體指標(biāo)正常、感染控制后擇期手術(shù)。

1.9 醫(yī)源性輻射

在骨科手術(shù)中，醫(yī)生和患者均不可避免地暴露在放射線下。研究表明，沒有鉛屏保護(hù)的情況下，術(shù)者平均做30次椎體成形術(shù)所接受的放射線量已經(jīng)超過了人體允許的年總量[18]。放射線的損害與射線的類型、暴露時(shí)間、與放射源的距離、受輻射部位、個(gè)人敏感性有關(guān)。通過提高手術(shù)技術(shù)縮短暴露時(shí)間，使用鉛屏，放射線球管置于手術(shù)臺(tái)下鉛簾后，術(shù)者及患者除手術(shù)部位暴露外均用鉛衣保護(hù)，曝光時(shí)盡量遠(yuǎn)離球管等措施，均可減少放射線暴露量。

2 椎體成形術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施

椎體成形及后凸成形術(shù)有利于OVCF患者傷椎的恢復(fù)，微創(chuàng)、損傷小，值得臨床推廣。術(shù)者必須經(jīng)嚴(yán)格的訓(xùn)練，掌握熟練的技術(shù)和具備高質(zhì)量的影像設(shè)備，嚴(yán)格掌握骨水泥的注射時(shí)機(jī)、注射方法及劑量，同時(shí)要有即刻處理并發(fā)癥的準(zhǔn)備，應(yīng)做到如下方面：①明確PVP、PKP的適應(yīng)證與禁忌證，制訂合理的手術(shù)計(jì)劃和應(yīng)急處理預(yù)案。OVCF患者多為老年人，容易產(chǎn)生恐懼心理和焦慮情緒，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，重視心、肺、肝腎功能的檢查，以防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。術(shù)前應(yīng)督促患者進(jìn)行俯臥體位鍛煉，以適應(yīng)手術(shù)的需要[20]。②醫(yī)生要掌握扎實(shí)的脊柱解剖學(xué)知識(shí)，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺。采用"錘擊進(jìn)針"的方法，可以有效地控制穿刺針的方向和深度[21]。盡量一次性穿刺成功。③提高影像學(xué)監(jiān)視質(zhì)量。具備良好的影像學(xué)設(shè)備是手術(shù)順利的必要條件，雙平面 X 線透視可實(shí)時(shí)正側(cè)位監(jiān)測(cè)骨水泥的灌注[22]。④掌握好灌注骨水泥的時(shí)機(jī)、方法和灌注量。術(shù)者最好采用自己熟悉的骨水泥品種，拉絲期注入骨水泥，使骨水泥在椎體均勻分布，注射速度維持緩慢一致，注射時(shí)旋轉(zhuǎn)穿刺針、控制骨水泥流向。大多學(xué)者建議胸椎骨水泥灌注量3～4 mL為宜，腰椎骨水泥灌注量4～6 mL[23]。最佳的骨水泥注射劑量為占椎體體積百分比的24%左右[24]。一般一次操作不超過3個(gè)椎體[25]。⑤為了防止骨水泥進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，建議穿刺完成后行椎體靜脈造影[26]，以了解椎體內(nèi)靜脈位置，如造影劑滲入靜脈，應(yīng)調(diào)整穿刺針的位置及方向[27]。⑥優(yōu)先選用PKP技術(shù)， PKP不但恢復(fù)了椎體的高度、改善了 Cobb角，同時(shí)在椎體內(nèi)撐出了空間，減輕了注射壓力，骨水泥分布的可控性更強(qiáng)[28]。