經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防策略

羅鵬明，張國華，張軍，王建順，王新虎

(寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科，陜西寶雞 721008)

近5年，隨著脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在國內(nèi)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科取得了令人矚目的成就。PELD相對(duì)于開放手術(shù)，具有可以局麻手術(shù)、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對(duì)椎管及脊柱正常結(jié)構(gòu)干擾小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但目前關(guān)于PELD并發(fā)癥的研究較少。了解并發(fā)癥形成原因及防治策略，可以有效預(yù)防其發(fā)生，對(duì)提高椎間孔鏡手術(shù)療效和安全性均有重要意義。本研究回顧性分析了185例PELD的并發(fā)癥情況，分析其原因及防治策略，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入本科2017年1月～2019年9月采用經(jīng)皮椎間孔鏡下治療的腰椎間盤突出癥患者185例，男105例，女80例；年齡18～83歲，平均50.6歲；病變節(jié)段：L4-5椎間盤突出111例，L5-S167例，L3-45例，L2-32例。入路方式：椎間孔入路180例，椎板間入路5例。所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前行腰椎X線正側(cè)位片、動(dòng)力位片、腰椎三維重建CT、腰椎MRI檢查，結(jié)合查體、癥狀確診為腰椎間盤突出癥；②嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷、下肢神經(jīng)癥狀加重，嚴(yán)重影響工作及生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄者；②患有精神病者；③患者及家屬依存性差，不配合者；④合并有嚴(yán)重的心肺功能衰竭者；⑤期望值太高，術(shù)前經(jīng)過充分的交流溝通后，患者及家屬期望值仍過高者。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，背部朝向術(shù)者，腰部墊枕，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)保持屈曲。沿腰椎棘突標(biāo)記正中線和髂嵴線。L4-5、L5-S1進(jìn)針點(diǎn)旁開中線12～14 cm，L2-3、L3-4旁開中線10 cm。矢狀面夾角隨著突出節(jié)段升高而降低，水平面夾角隨著突出節(jié)段升高而增大。以L4-5椎間盤突出為例，皮膚進(jìn)針點(diǎn)1%利多卡因浸潤麻醉，18G穿刺針插入深筋膜直至相應(yīng)上關(guān)節(jié)突尖部，給予局部麻醉。沿18G放入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)入點(diǎn)切開皮膚約7.5 mm，各級(jí)擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張軟組織。沿導(dǎo)絲置入TOM 針，到達(dá)關(guān)節(jié)突尖部，骨錘敲擊進(jìn)入關(guān)節(jié)突。C臂機(jī)定位確認(rèn)TOM針尖端固定于上關(guān)節(jié)突尖部、側(cè)位透視見TOM針指向下位椎體椎體后上緣。以骨鉆或環(huán)鋸行椎間孔成形，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，插入工作套管，放置椎間孔鏡。將突出的椎間盤組織予以清除，采用等離子射頻刀頭止血，減壓至神經(jīng)根復(fù)位回落，行走根和出口神經(jīng)根搏動(dòng)良好，神經(jīng)根表面血管充盈，直腿抬高試驗(yàn)顯示神經(jīng)根滑動(dòng)滿意，再次探查神經(jīng)根減壓充分，將椎間孔鏡系統(tǒng)撤出，小敷貼保護(hù)固定。術(shù)后行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根黏連，次日佩戴腰圍下地行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后佩戴腰圍3周，術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉，術(shù)后3個(gè)月禁止久坐、彎腰、重體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

185例患者發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率5.94%。①神經(jīng)根損傷2例，1例為環(huán)鋸行椎間孔成形術(shù)損傷出口根導(dǎo)致下肢麻木、踇指輕度背伸無力。1例為術(shù)中抓鉗誤抓導(dǎo)致行走根損傷出現(xiàn)下肢感覺遲鈍、反射減弱，經(jīng)神經(jīng)電生理檢查確定為神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、理療1個(gè)月后癥狀緩解。②硬脊膜撕裂1例，術(shù)中由于突出髓核與硬脊膜粘連緊密，抓鉗不慎撕裂硬脊膜，裂口較小，術(shù)中未特殊處理，術(shù)后患者出現(xiàn)輕度頭暈、頭痛，給予頭低腳高位對(duì)癥處理5 d后緩解。③髓核殘留1例，患者術(shù)后癥狀緩解，次日下地后再次出現(xiàn)術(shù)前相同癥狀，MRI檢查顯示髓核殘留，給予二次經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀完全緩解。④術(shù)后感覺異常2例，術(shù)后出現(xiàn)下肢根性痛覺過敏、灼燒樣疼痛，口服加巴噴丁、理療2周后恢復(fù)正常。⑤椎管內(nèi)出血1例，術(shù)中視野出現(xiàn)“紅太陽”，射頻消融止血不理想，給予小片明膠海綿按壓、旋轉(zhuǎn)工作套管按壓后，有效止血、順利完成手術(shù)。⑥椎間隙感染1例，術(shù)后5 d患者出現(xiàn)劇烈的腰痛、發(fā)熱，血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高，結(jié)合腰椎MRI顯示，手術(shù)椎間隙感染。給予臥床休息、抗感染2周后治愈。⑦類脊髓高壓綜合征1例，術(shù)中出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)麻木、頭頸痛、血壓升高、心率快、煩躁大汗，立即停止手術(shù)，停止生理鹽水灌注，給予鎮(zhèn)靜、吸氧、降壓、心理安撫、脫水激素治療后1小時(shí)緩解順利完成手術(shù)。⑧椎間盤突出復(fù)發(fā)2例，分別于術(shù)后緩解3月、5月后再次出現(xiàn)相同癥狀，經(jīng)腰椎磁共振證實(shí)同間隙腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，給予MIS-TILF再次手術(shù)，術(shù)后效果滿意。

3 討論

3.1 神經(jīng)根損傷

神經(jīng)根損傷是PELD的常見并發(fā)癥，包括神經(jīng)根鞘損傷、神經(jīng)根疝型損傷、神經(jīng)根挫傷和切割傷、馬尾神經(jīng)損傷。李長青等[1]報(bào)道893例行PELD患者發(fā)生神經(jīng)根損傷發(fā)生率為0.34%。Zhou等[2]報(bào)道神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.2%(5/426)。本組神經(jīng)根損傷2例，發(fā)生率為1%。明確損傷后，應(yīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、康復(fù)理療等措施。損傷原因：①穿刺損傷；②椎間孔成形術(shù)時(shí)，骨鉆和環(huán)鋸擠壓或損傷出口根；③鏡下摘除髓核時(shí)損傷神經(jīng)或射頻電凝熱損傷；④術(shù)后血腫壓迫神經(jīng)；⑤術(shù)后骨碎片卡壓神經(jīng)根；⑥解剖和神經(jīng)根變異。預(yù)防措施：①穿刺要掌握“寧下勿上、寧腹勿背”的原則，穿刺角度過大過小都易損傷出口根，如穿刺時(shí)患者出現(xiàn)根性痛、麻木，及時(shí)調(diào)整角度；②椎間孔成形術(shù)中，環(huán)鋸或骨鉆靠近上關(guān)節(jié)突基底部；③充分與患者交流，抓取髓核時(shí)先抓髓核獲得患者反饋后再取，射頻點(diǎn)射止血；④鏡下操作時(shí)，保持術(shù)野清晰，辨別清楚鏡下周圍組織，看清方向，先處理黃韌帶暴露神經(jīng)根，然后沿著神經(jīng)根從頭到尾、由腹至背行神經(jīng)根周圍減壓松解。

3.2 硬脊膜撕裂

脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)中硬脊膜撕裂的發(fā)生率為0%～8.6%[3]。硬膜損傷有兩種形式：手術(shù)器械引起的器械撕裂傷和射頻電凝引起的熱損傷。小的撕裂不需要特殊處理，需要臥床休息48～72 h，防止發(fā)生低顱壓性頭痛。大的撕裂、腦脊液漏無法控制者，需要開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。發(fā)生原因：①髓核與硬脊膜粘連緊密，抓鉗抓取髓核時(shí)撕破硬脊膜；②操作不當(dāng)，暴力撕扯。預(yù)防措施：①提高鏡下解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力；②禁忌暴力操作、生拉硬拽，控制髓核鉗的進(jìn)入深度，確保尖端在視野范圍內(nèi)。

3.3 髓核殘留

髓核殘留常見于椎間孔鏡初學(xué)者。發(fā)生原因：①置管偏腹側(cè)，鏡下探查處理范圍不足；②術(shù)中判斷減壓是否徹底經(jīng)驗(yàn)不足。預(yù)防措施：①準(zhǔn)確穿刺置管，提高技術(shù)熟練度；②提高識(shí)別手術(shù)結(jié)束的時(shí)間，髓核摘除后擴(kuò)大操作視野徹底探查，特別是側(cè)隱窩、腋下、后縱韌帶頭尾端，避免遺漏脫出的髓核；③術(shù)前仔細(xì)分析腰椎MRI上髓核所處的位置及形態(tài)。

3.4 術(shù)后感覺異常

術(shù)后感覺異常的表現(xiàn)通常與術(shù)前癥狀不一樣，徐少克等[4]認(rèn)為，術(shù)后感覺異常與神經(jīng)根的變異、椎間孔大小和器械放入椎間孔的位置有關(guān)。發(fā)生原因：①術(shù)中對(duì)出口神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)、變異分叉神經(jīng)根的過度刺激是主要原因[5]。②椎間孔的大小，工作管道在椎間孔的位置。預(yù)防措施：①根據(jù)椎間盤突出的類型選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)；②對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形；③避免射頻電刀過度使用；④避免強(qiáng)行置管擠壓出口根和背根神經(jīng)節(jié)。

3.5 出血

鏡下出血在術(shù)中常見，如果出血不止，術(shù)野不清，甚至要終止手術(shù)。發(fā)生原因：①凝血機(jī)制障礙；②神經(jīng)根周圍血管或椎管內(nèi)充盈的血管破裂；③腹壓過高。預(yù)防措施：①術(shù)前詳細(xì)檢查出血、凝血時(shí)間及血小板功能；②術(shù)中操作時(shí)仔細(xì)觀察，手法輕柔，遇到小血管出血時(shí)，可以旋轉(zhuǎn)套管及增加水壓，清晰顯露出血點(diǎn)，射頻精準(zhǔn)止血；③遇到椎管內(nèi)無法避開的椎管內(nèi)靜脈，可使用雙極電凝在血管兩端灼傷；④術(shù)前擺好體位，使腹腔內(nèi)靜脈不受到壓迫為原則。

3.6 椎間隙感染

由于術(shù)中灌洗液持續(xù)沖洗、手術(shù)創(chuàng)傷小、暴露少，PELD術(shù)后發(fā)生椎間隙感染極少，約為0.12%[6]，可能與術(shù)中反復(fù)穿刺、器械污染等因素有關(guān)。發(fā)生原因：①反復(fù)穿刺；②穿刺時(shí)進(jìn)入腸管；③術(shù)前患者免疫力低下，有感染傾向；④器械污染或反復(fù)透視C臂機(jī)污染術(shù)區(qū)。預(yù)防措施：①熟練掌握穿刺技巧，減少穿刺次數(shù)；②嚴(yán)格器械清洗和消毒，保持術(shù)區(qū)無菌環(huán)境，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；③沖洗液中加入慶大霉素，3000 mL沖洗液加入16萬U慶大霉素；④C臂機(jī)頭可用無菌袋包裹，術(shù)中透視避免污染術(shù)區(qū)。

3.7 類脊髓高壓綜合征

類脊髓高壓綜合征是PELD特有的并發(fā)癥。最常見的癥狀是頭頸部疼痛，也會(huì)有會(huì)陰區(qū)麻木墜脹、血壓升高、心率增快、心悸煩躁、極度恐懼、癲癇發(fā)作、肢體感覺和和運(yùn)動(dòng)障礙等[7]，手術(shù)持續(xù)時(shí)間過長和灌洗液輸注速度過快是其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[8]。發(fā)生原因：①灌洗液灌注速度太快；②硬脊膜破裂后灌洗液大量進(jìn)入硬膜囊，導(dǎo)致脊髓內(nèi)壓力增高；③手術(shù)時(shí)間過長；④沖洗液水溫過低。預(yù)防措施：①灌洗液高度不宜太高，灌注速度要適宜；②熟悉鏡下解剖，操作輕柔，預(yù)防硬脊膜撕裂；③在保證有效安全的情況下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；④將灌洗液加熱至體溫水平；⑤出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征時(shí)，立即停止手術(shù)，停止生理鹽水灌注，給予鎮(zhèn)靜、吸氧、降壓、心理安撫、脫水激素治療，一般在2 h可明顯緩解，不留后遺癥。

3.8 椎間盤突出復(fù)發(fā)

主要原因：①髓核摘除后進(jìn)一步退變，在應(yīng)力的作用下，本已薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶再次突出；②術(shù)中軟骨終板、纖維環(huán)、后縱韌帶破壞過多；③不遵醫(yī)囑，彎腰持物，久坐，腰椎過早負(fù)重活動(dòng)，重體力勞動(dòng)。預(yù)防措施：①術(shù)中盡量保留纖維環(huán)和后縱韌帶，避免干擾椎間盤內(nèi)的髓核組織而導(dǎo)致加速退變；②術(shù)前充分宣教，改變不良生活習(xí)慣，術(shù)后佩戴腰圍1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月禁止腰椎負(fù)重活動(dòng)；③術(shù)后行腰背肌鍛煉。

椎間孔鏡手術(shù)是一個(gè)充滿廣闊前景和魅力的微創(chuàng)手術(shù)。安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)目前受到大力推崇的原因[9]。但是PELD并發(fā)癥并不少見，術(shù)中要遵循微創(chuàng)脊柱外科的操作流程，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，熟悉鏡下三維解剖結(jié)構(gòu)，循序漸進(jìn)，減緩學(xué)習(xí)曲線，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。