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    腰椎間盤突出自發(fā)重吸收的研究進(jìn)展

    2021-04-17 16:14:04姜冬蕾馬躍文
    中國矯形外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:重吸收吸收率游離

    姜冬蕾,馬躍文

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,遼寧沈陽110001)

    腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)主要表現(xiàn)為腰背痛和神經(jīng)根痛,與纖維環(huán)破裂、髓核突出及神經(jīng)纖維刺激有關(guān),影響到全世界約9%的人群[1]。由于持續(xù)而劇烈的疼痛,有些患者可通過保守治療緩解,而有些則需要手術(shù)治療。Key等[2]于1945年在脊髓造影中發(fā)現(xiàn)了第一例腰椎間盤可自發(fā)重吸收,此后,越來越多的報(bào)道證實(shí),腰椎間盤突出組織可能在一段時(shí)間內(nèi)自發(fā)消退,無需手術(shù)[3,4],這為不想手術(shù)的患者提供了更多治療選擇。然而,與重吸收相關(guān)的因素及重吸收的可能機(jī)制等諸多問題尚未完全闡明,本文就LDH自發(fā)性重吸收的研究進(jìn)展做一綜述,以期為臨床治療提供新的思路。

    1 重吸收發(fā)生的影響因素

    1.1 年齡

    Autio等的研究顯示,41~50歲年齡組的LDH患者有著較高的重吸收率,老年患者的椎間盤往往發(fā)生纖維化改變,質(zhì)地干、硬,重吸收率較低[5]。Kesikburun等[6]的研究中也有類似結(jié)論,發(fā)生完全重吸收的LDH患者平均年齡為(48.3±10.1)歲。Elkholy等[7]的一項(xiàng)研究中,發(fā)生重吸收的9例LDH患者的平均年齡為(39±6.3)歲(29~48歲)。也有研究認(rèn)為,LDH的重吸收與年齡無關(guān)[8]。但目前大多數(shù)報(bào)道顯示,LDH患者越年輕,越容易發(fā)生重吸收。

    1.2 突出類型

    Chiu等[9]的一項(xiàng)研究探討了不同類型的LDH發(fā)生重吸收的概率,結(jié)果顯示游離型、脫出型、突出型和膨出型的重吸收率分別為96%(52/54)、70%(108/154)、41%(38/93)和13%(8/60),LDH的突出類型與吸收率有顯著相關(guān)性(P<0.001)。 Kesikburun等[6]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,40例脫出型LDH中有75%(30/40)發(fā)生完全性重吸收,15%(6/40)發(fā)生部分重吸收。Oktay等[10]的一項(xiàng)研究顯示,862例LDH患者中膨出型、突出型、脫出型和游離型分別 占 35.3% (304/862)、41.8% (360/862)、19%(164/862)和3.9%(34/862),最終有4例游離型和1例脫出型發(fā)生重吸收。Elkholy等[7]的研究中,289例LDH中有9例發(fā)生重吸收,重吸收率為3%,其中5例為游離型,4例為脫出型。已發(fā)表的個(gè)案報(bào)道顯示發(fā)生重吸收的多為游離型和脫出型[3,11]。綜上,游離型和脫出型的重吸收率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他分型,其中,游離型重吸收率最高。

    1.3 影像學(xué)特點(diǎn)

    研究顯示,LDH突出組織邊緣的新生血管,在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為邊緣增強(qiáng),在重吸收中起主要決定性作用[12]。Takada 等[13]報(bào)道了 2 例游離型 LDH患者經(jīng)保守治療后均發(fā)生重吸收,突出組織在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)邊緣增強(qiáng),表明存在血管增生。Autio等[5]研究發(fā)現(xiàn),與增強(qiáng)的程度相比,邊緣增強(qiáng)的厚度在重吸收中起重要作用,厚度越厚越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,MRI上表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)。游離型中更容易觀察到邊緣增強(qiáng)現(xiàn)象,提示周圍有炎性反應(yīng)并出現(xiàn)新生血管。Prasad等[14]也認(rèn)為腰椎間盤MRI中增強(qiáng)的邊緣為髓核突出最外層的新生血管,而新生血管是LDH自發(fā)消退的主要決定性因素。

    1.4 重吸收的易發(fā)節(jié)段

    LDH的好發(fā)部位多為L4/5和L5S1,由于這兩個(gè)節(jié)段承受的壓力大且應(yīng)力集中,后縱韌帶也相對薄弱,退變的纖維環(huán)容易在外力的作用下破裂,所以易發(fā)生突出,這也是重吸收發(fā)生頻率較高的節(jié)段[15]。Daghighi等[16]對1 020例脫出型LDH患者進(jìn)行研究分析,發(fā)現(xiàn)L4/5節(jié)段發(fā)生重吸收率最高,占48.5%,L5S1次之,占34.5%。Kesikburun等[6]對40例LDH進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)有75%的患者在L4/5水平上發(fā)生重吸收。有報(bào)道顯示LDH重吸收伴鄰近節(jié)段間盤加重的現(xiàn)象,均發(fā)生于L4~S1水平。Hakan等[17]報(bào)道了1例脫出型LDH患者L4/5發(fā)生自發(fā)性消退后,在相鄰水平上L5S1上出現(xiàn)新的椎間盤突出。L2/3及L3/4水平也有重吸收現(xiàn)象,但相關(guān)報(bào)道較少[18]。

    1.5 與臨床癥狀改善的關(guān)系

    有關(guān)LDH影像學(xué)改善與臨床癥狀好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系報(bào)道不一,多數(shù)報(bào)道顯示,自發(fā)吸收往往伴隨臨床改變。Kesikburun等[6]的研究顯示,椎間盤大小隨臨床癥狀和功能的改善而縮小,自發(fā)性重吸收與相關(guān)癥狀的改善同時(shí)發(fā)生。Hong等[19]研究顯示,臨床癥狀改善與重吸收有顯著相關(guān)性。Mostarchid等[20]發(fā)現(xiàn)1例LDH(L4/5游離型)患者經(jīng)保守治療后,復(fù)查CT示,突出物幾乎完全消退,疼痛消失。也有研究顯示,影像學(xué)發(fā)生重吸收的時(shí)間晚于臨床癥狀改善的時(shí)間。Jannelli等[21]的1例報(bào)道顯示同一水平節(jié)段發(fā)生2次消退的時(shí)間均晚于臨床癥狀改善時(shí)間,癥狀消失的時(shí)間為3周,MRI顯示重吸收的時(shí)間為4個(gè)月。Elkholy等[7]一項(xiàng)研究顯示,9例患者的臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間均早于重吸收時(shí)間,分別為(5.7±1.6)周和(8.7±3.2)個(gè)月,認(rèn)為臨床癥狀的改善不僅與突出組織縮小有關(guān),還與經(jīng)保守治療后,炎癥、水腫及充血改善有關(guān)。

    2 重吸收的發(fā)生機(jī)制

    LDH重吸收發(fā)生的機(jī)制十分復(fù)雜,尚未完全闡明,主要有以下3種機(jī)制。第一種機(jī)制認(rèn)為LDH的自發(fā)消退是由于椎間盤逐漸脫水和收縮所致[22];第二種機(jī)制認(rèn)為突出的組織因未與纖維環(huán)分離而回縮至椎間盤間隙[23];第三種機(jī)制認(rèn)為,突出組織被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別為異物,從而引起炎癥反應(yīng),誘發(fā)新生血管和巨噬細(xì)胞吞噬作用,也是臨床證據(jù)支持最多的研究。Arai等[24]對49例椎間盤突出組織進(jìn)行病理和免疫學(xué)檢查,在后縱韌帶后型和游離型椎間盤邊緣發(fā)現(xiàn)含有T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,認(rèn)為椎間盤的自發(fā)吸收可能是由于這些細(xì)胞的吞噬活性所致。Kobavashi等[25]在手術(shù)切除的脫出型LDH患者的椎間盤中發(fā)現(xiàn)新生血管組織,并有大量巨噬細(xì)胞浸潤,認(rèn)為巨噬細(xì)胞是椎間盤消退的重要因素。由于個(gè)體差異,在自發(fā)重吸收過程中,可能是一種機(jī)制起作用或幾種機(jī)制相互作用。

    3 重吸收的保守治療方式

    多數(shù)發(fā)生重吸收的LDH患者采用的保守治療以休息、止痛藥、非甾體抗炎藥及物理治療為主[3,23]。?izmeci等[26]對1例游離型LDH拒絕手術(shù)的患者進(jìn)行了一個(gè)為期6周的物理治療和康復(fù)計(jì)劃,2個(gè)月后發(fā)生重吸收,認(rèn)為物理治療加速了重吸收的進(jìn)程。Agirman等[27]對1例脫出型的LDH患者進(jìn)行4周物理治療及脊柱減壓,MRI顯示脫出碎片幾乎完全吸收,認(rèn)為該種治療方式可以作為LDH患者的首選。由于缺乏隨機(jī)對照研究,無法確定保守治療是否能夠促進(jìn)重吸收或加快重吸收發(fā)生的速度,需進(jìn)一步研究。

    4 椎間盤突出組織的成分

    有關(guān)LDH突出組織的成分報(bào)道較少,主要以髓核為主。Iwabuchi等[28]的研究顯示,突出組織的成分有髓核、纖維環(huán)、粘液樣變及肉芽組織,其中髓核最易發(fā)生重吸收。Arai等[24]對發(fā)生重吸收的LDH患者突出組織進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示,突出型和韌帶下型主要由髓核和少量纖維環(huán)組成,而穿韌帶型和游離型則由少量髓核組成,這種差異似乎是由重吸收所致,表明穿韌帶型和游離型的大部分髓核被吸收了。

    5 總結(jié)

    已有研究根據(jù)LDH重吸收的好發(fā)因素進(jìn)行預(yù)測,但結(jié)果不一[29,30]。重吸收還與其他多種因素相關(guān),如研究方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間等,預(yù)測是否能發(fā)生重吸收,應(yīng)進(jìn)行綜合評估。對游離型或脫出型LDH患者來說,考慮到術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率,沒有明確手術(shù)指征的情況下,可行保守治療,無明顯好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,保守治療為拒絕手術(shù)的患者提供了更多一種選擇。

    盡管有關(guān)LDH重吸收的報(bào)道不斷增多,仍需大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。重吸收發(fā)生的確切機(jī)制如何及應(yīng)用何種方法能進(jìn)一步促進(jìn)重吸收的發(fā)生,是今后研究的方向。

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