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    動態(tài)固定與椎間融合治療腰椎退行性滑脫的比較

    2021-07-05 11:10:58劉列華侯天勇梁利川高永建
    中國矯形外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:椎間隙活動度節(jié)段

    羅 磊,趙 晨,周 強*,劉列華,李 培,羅 飛,侯天勇,梁利川,高永建

    (1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科,重慶401120;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,重慶400038)

    目前,椎間融合內(nèi)固定術(shù)已成為治療腰椎退行性滑脫癥最主要的手術(shù)方式[1]。該術(shù)式能恢復(fù)腰椎正常序列,穩(wěn)定腰椎,但術(shù)后固定節(jié)段的活動功能喪失,鄰近節(jié)段應(yīng)力增加容易發(fā)生退變[2],骨移植物也有不愈合及移位的風(fēng)險[3]。因腰椎退行性滑脫一般不會超過II度,治療的關(guān)鍵是減壓和穩(wěn)定,不要求完全復(fù)位,近年來動態(tài)固定技術(shù)逐漸用于腰椎退行性滑脫的治療。臨床上應(yīng)用較多的是Dynesys動態(tài)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)用彈性間隔器和繩索代替鈦棒連接椎弓根螺釘,旨在保留固定節(jié)段活動度。但關(guān)于其臨床應(yīng)用仍存在爭議,主要集中在能否有效維持腰椎的穩(wěn)定性、能否減少鄰近節(jié)段退變以及是否增加內(nèi)固定松動、斷裂的風(fēng)險等[4]。目前國內(nèi)應(yīng)用動態(tài)固定治療腰椎退行性滑脫癥的報道較少,更缺乏與椎間融合內(nèi)固定術(shù)的對照研究。因此,本研究擬對比分析Dynesys動態(tài)固定與經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定治療腰椎退行性滑脫癥的臨床及影像學(xué)結(jié)果,評價Dynesys動態(tài)固定的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為L4椎退行性I度滑脫癥;(2)年齡35歲以上;(3)腰痛伴間歇性跛行或根性癥狀,術(shù)前ODI≥40%;(4)保守治療3個月無效;(5)接受經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定手術(shù)或椎管減壓、Dynesys動態(tài)固定手術(shù);(6)有完整的臨床及影像學(xué)資料。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他椎體滑脫,其他節(jié)段腰椎間盤突出(需要椎間盤切除減壓),脊柱畸形、感染、腫瘤等疾?。唬?)既往腰椎手術(shù)史;(3)有來源于身體其他部位的慢性疼痛,影響術(shù)后療效評定;(4)骨質(zhì)疏松癥(雙光子骨密度T值≤-2.5);(5)酒精、化學(xué)物質(zhì)依賴或精神疾病。

    1.2 一般資料

    根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),2012年4月—2017年4月,共113例L4椎退行性I度滑脫癥患者納入本回顧性隊列研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,將患者分為兩組,采用椎管減壓聯(lián)合Dynesys動態(tài)固定術(shù)治療為動態(tài)組,共52例。采用經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療為融合組,共61例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    表1 兩組患者一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    動態(tài)組:采用后正中切口,剝離癥狀側(cè)豎脊肌,椎板開窗減壓,肌間隙入路置釘,選擇上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部上中1/3的交點處為進(jìn)釘點。L4/5螺釘之間的高度差約等于L4椎向前滑移的距離。置釘后調(diào)整腰橋,使腰椎恢復(fù)自然生理曲度。最后安裝繩索及間隔器,在繩索保持一定張力的情況下鎖緊螺帽(圖1)。術(shù)后患者佩戴腰圍2~3周。

    圖1 患者,女性,51歲,因腰痛伴右下肢疼痛2年,加重3個月入院 1a:術(shù)前X線片示L4椎向前I度滑脫 1b:術(shù)前MRI示L4/5雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄,右側(cè)較重 1c,1d:術(shù)后腰椎X線片示L4椎部分復(fù)位 1e,f:術(shù)后30個月,過伸過屈位X線片示L4/5椎間隙活動度為4.4°

    融合組:采用后正中切口,肌間隙入路,L4置入提拉釘,L5置入普通單向螺釘,提拉、撐開復(fù)位后切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板,切除癥狀側(cè)椎間盤,置入椎間融合器。術(shù)后佩戴腰椎支具3個月。

    1.4 評價指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料,包括手術(shù)時間、出血量、早期并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評價臨床結(jié)果。影像檢查行以下測量:L4/5椎間隙高度,即L4/5椎間隙前后緣高度的平均值/L4椎體前緣的高度;L4/5椎間隙前凸角,L3/4、L4/5、L5S1椎間隙活動度和腰椎整體活動度;L4椎體滑移距離,即側(cè)位X線片上L4椎體后緣延長線與L5上終板的交點到L5椎體后上角的距離;屈伸活動時L4椎體滑移距離,即過伸過屈側(cè)位X線片上L4椎體滑移距離的差值。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示,資料呈正態(tài)分布時,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)不同時間點比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK法;資料呈非正態(tài)分布時,采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2。動態(tài)組平均手術(shù)時間少于融合組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雖然動態(tài)組術(shù)中失血量更少,術(shù)后下地時間更短,但與融合組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組間切口長度和術(shù)中透視時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    images/BZ_13_204_1649_1185_1715.pngimages/BZ_13_204_1782_1185_1849.pngimages/BZ_13_204_1915_513_1982.png切口長度(cm)術(shù)中失血量(ml)術(shù)后下地時間(d)images/BZ_13_513_1915_778_1982.png7.08±0.90 188.12±73.97 3.18±0.43images/BZ_13_778_1915_1045_1982.png7.08±0.88 217.03±85.12 3.32±0.35images/BZ_13_1045_1915_1185_1982.png0.976 0.059 0.059

    住院期間,動態(tài)組腦脊液漏2例,經(jīng)破口處脂肪填塞、嚴(yán)密縫合切口,通暢引流等處理后治愈;切口愈合不良1例,經(jīng)床旁清創(chuàng)縫合后愈合;術(shù)后下肢放射痛3例,經(jīng)止痛、抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后緩解;上呼吸道感染1例,經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。融合組住院期間腦脊液漏3例,切口愈合不良3例,術(shù)后下肢放射痛3例,肺部感染2例,經(jīng)相應(yīng)治療后均痊愈。

    2.2 隨訪結(jié)果

    動態(tài)組隨訪12~48個月,隨訪過程中,無疼痛加重、感染及翻修病例。融合組隨訪13~41個月,1例椎間植骨未愈合,2例鄰近節(jié)段椎間盤突出壓迫神經(jīng)根,其中1例行單純椎間盤切除術(shù),另1例行椎間盤切除+Dynesys動態(tài)固定術(shù)。

    兩組患者VAS評分與ODI指數(shù)見表3。隨時間推移,兩組患者的腰痛和腿痛VAS評分以及ODI指數(shù)均顯著下降(P<0.05)。術(shù)前兩組間VAS腰腿痛評分以及ODI指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月和末次隨訪時,VAS腰痛評分以及術(shù)后6個月時VAS腿痛評分和ODI指數(shù)兩組之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但末次隨訪時動態(tài)組VAS腿痛評分以及ODI指數(shù)均低于融合組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_14_204_395_799_462.pngimages/BZ_14_204_528_799_728.pngimages/BZ_14_799_528_1052_728.pngVAS腰痛評分(分)images/BZ_14_799_395_1185_462.png<0.001<0.001images/BZ_14_1052_528_1185_728.pngimages/BZ_14_204_795_799_1128.pngimages/BZ_14_799_795_1052_1128.pngimages/BZ_14_1052_795_1185_1128.pngimages/BZ_14_204_1195_518_1394.pngP值ODI(%)P值images/BZ_14_518_1195_799_1394.png0.035images/BZ_14_799_1195_1052_1394.png<0.001images/BZ_14_1052_1195_1185_1328.pngimages/BZ_14_1052_1328_1185_1394.png

    2.3 影像評估

    兩組患者影像測量結(jié)果見表4。動態(tài)組和融合組術(shù)后L4/5椎間隙高度較術(shù)前均增加(P<0.05),但末次隨訪時椎間隙高度均有所丟失,與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者L4/5椎間隙高度在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動態(tài)組術(shù)后L4椎體滑移距離較術(shù)前顯著減少(P<0.05),復(fù)位率43.91%,末次隨訪時復(fù)位率為27.20%,與術(shù)前及術(shù)后相比,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組患者L4椎體滑移距離的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后1周及末次隨訪時,融合組明顯小于動態(tài)組(P<0.05)。動力位X線片顯示,動態(tài)組術(shù)前屈伸活動時L4/5椎體滑移距離與末次隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而融合組術(shù)前屈伸活動時L4椎體滑移距離與末次隨訪時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均無腰椎不穩(wěn),表現(xiàn)為過伸過屈側(cè)位X線片上椎體滑移距離>4 mm。末次隨訪時動態(tài)組L4/5椎間隙活動度顯著大于融合組(P<0.01);末次隨訪時動態(tài)組L3/4椎間隙活動度小于融合組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表4 兩組患者影像資料結(jié)果(±s)與比較

    表4 兩組患者影像資料結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_14_204_1620_713_1738.pngimages/BZ_14_204_1807_899_2012.pngimages/BZ_14_899_1807_1065_2012.pngL4/5椎間隙高度<0.001images/BZ_14_713_1620_899_1738.pngimages/BZ_14_899_1620_1065_1738.pngimages/BZ_14_1065_1620_1196_1738.png<0.001images/BZ_14_1065_1807_1196_2012.pngimages/BZ_14_204_2081_899_2423.pngimages/BZ_14_899_2081_1065_2423.pngimages/BZ_14_1065_2081_1196_2423.pngimages/BZ_14_204_2492_725_2697.pngimages/BZ_14_725_2492_1065_2697.pngimages/BZ_14_1065_2492_1196_2697.pngimages/BZ_14_204_2766_899_2971.pngimages/BZ_14_899_2766_1065_2971.pngimages/BZ_14_1065_2766_1196_2971.pngimages/BZ_14_204_3040_713_3245.pngP值屈伸活動時L4椎體滑移距離(mm)L4/5椎間隙活動度(°)L3/4椎間隙活動度(°)images/BZ_14_713_3040_899_3245.pngimages/BZ_14_899_3040_1065_3245.pngimages/BZ_14_1065_3040_1196_3245.png

    3 討 論

    本研究比較了Dynesys動態(tài)固定術(shù)與椎間融合術(shù)治療L4椎退行性滑脫癥的臨床療效,結(jié)果表明兩者臨床療效相當(dāng),術(shù)后兩組患者腰腿痛及腰椎功能障礙指數(shù)均明顯改善。這與 Kuo[5]、Lee[6]報道的結(jié)果一致。與融合手術(shù)相比,Dynesys動態(tài)固定手術(shù)時間更短,術(shù)中失血量較少,有利于患者術(shù)后快速康復(fù),減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[4,6]。在晚期并發(fā)癥中,動態(tài)固定術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂的風(fēng)險一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。Pham等[7]對21項研究共1 166例患者的綜述發(fā)現(xiàn),Dynesys術(shù)后平均33.7個月時螺釘松動的發(fā)生率約為11.7%,螺釘斷裂發(fā)生率為1.6%。Yu等發(fā)現(xiàn)Dynesys動態(tài)固定與堅強固定融合術(shù)治療腰椎多節(jié)段退行性疾病術(shù)后3年的螺釘松動發(fā)生率沒有明顯差異[8]。本研究動態(tài)組平均隨訪31個月,無螺釘松動斷裂病例。原因可能為本研究排除了骨質(zhì)疏松癥患者,椎板開窗減壓對腰椎的穩(wěn)定性破壞較小,Dynesys彈性裝置應(yīng)力更加分散等。

    Dynesys動態(tài)固定治療腰椎退行性滑脫癥時,由于彈性材料本身的特性,與融合手術(shù)相比,復(fù)位效果欠佳。但因為馬尾神經(jīng)橫截面積僅占腰椎管橫截面積的44%[9],腰椎退行性滑脫癥的治療不要求完全復(fù)位,關(guān)鍵在于椎管減壓和穩(wěn)定。本研究中,動態(tài)組術(shù)后L4椎滑移距離較術(shù)前下降,雖然末次隨訪時L4椎滑移距離較術(shù)后有所增加,但仍小于術(shù)前水平,表明Dynesys系統(tǒng)具有一定的復(fù)位作用,且能部分維持復(fù)位效果,阻止滑脫進(jìn)一步發(fā)展。Dynesys系統(tǒng)的復(fù)位作用主要是通過置釘時螺釘間的高度差以及術(shù)中收緊繩索實現(xiàn)的,但術(shù)中收緊繩索的力量不宜過大,否則會減少椎間活動度[10]。末次隨訪時,動態(tài)組沒有L4椎不穩(wěn)的病例,表明Dynesys系統(tǒng)能有效穩(wěn)定腰椎。Hoppe[4]、Veresciagina[11]的長期隨訪結(jié)果也表明,Dynesys動態(tài)固定能有效穩(wěn)定滑脫的椎體。

    Dynesys動態(tài)固定保留了部分椎間活動度,理論上能減少鄰近節(jié)段退變。Yu[12]、Kuo[13]、Zhang[14]的研究均表明,Dynesys動態(tài)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低于融合手術(shù)。但Schaeren等[15]發(fā)現(xiàn),47%的老年腰椎滑脫癥患者在接受Dynesys動態(tài)固定術(shù)后4年,發(fā)生了鄰近節(jié)段退變。本研究因術(shù)后行腰椎MRI檢查的患者較少,未對比兩組患者椎間盤的信號變化,而是觀測了鄰近節(jié)段活動度。結(jié)果表明Dynesys組L3/4椎間隙活動度較術(shù)前有所增加,與融合組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是,末次隨訪時融合組有2例因鄰椎病再次手術(shù),而動態(tài)組沒有癥狀性鄰近節(jié)段退變病例。鄰近節(jié)段退變影響因素較多,與年齡、身高體重指數(shù)、鄰近節(jié)段原來的健康狀況、隨訪時間等諸多因素有關(guān)[16]。因此,Dynesys動態(tài)固定能否減少鄰近節(jié)段退變,需要多中心的長期隨訪研究予以明確。

    綜上,動態(tài)固定與椎間融合治療L4椎退行性I度滑脫癥均能取得較好的臨床療效,但Dynesys動態(tài)固定手術(shù)時間更短,且保留了固定節(jié)段部分活動度。雖然復(fù)位效果欠佳,但Dynesys動態(tài)固定能有效穩(wěn)定腰椎,阻止滑脫進(jìn)展。

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