錐狀肌及恥骨前韌帶的解剖學(xué)觀測

袁嘉杰，袁志榮，陳小妹，蘇明浩，李澤霖，賀善禮劉暢，李澤宇，歐陽鈞，戴景興*

1 南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室,廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510515

恥骨聯(lián)合由兩側(cè)的恥骨聯(lián)合面借纖維軟骨構(gòu)成的恥骨間盤連結(jié)構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凹凸不平，彼此結(jié)合緊密，屬于微動關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合周圍有4 條韌帶，分別為恥骨上韌帶、恥骨下韌帶、恥骨前韌帶和恥骨后韌帶[1]。其中，恥骨前韌帶穩(wěn)定恥骨聯(lián)合的作用僅次于纖維軟骨板[2]。恥骨聯(lián)合區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是下肢許多肌肉和韌帶的附著點(diǎn)，對機(jī)體的平衡和穩(wěn)定有重要影響。錐狀肌位于腹直肌鞘內(nèi)，是腹直肌下部的三角形肌[1]。由于其體積較小、功能認(rèn)識不清，對于錐狀肌的解剖認(rèn)識尚不全面。近年來，關(guān)于恥骨聯(lián)合相關(guān)病癥多有研究，如恥骨聯(lián)合分離[2]、腹股溝疼痛[3]、核心肌肉損傷[3]等，但鑒于恥骨聯(lián)合位置較深，國內(nèi)外對其解剖研究有限，相關(guān)病癥機(jī)制未闡明和達(dá)成共識，因而對臨床的診斷和治療造成一定影響。本實(shí)驗(yàn)以錐狀肌為中心，探究錐狀肌、腹直肌和長收肌三者在恥骨聯(lián)合處韌帶的毗鄰、交織關(guān)系，進(jìn)一步了解維持恥骨聯(lián)合穩(wěn)定的機(jī)制，為恥骨聯(lián)合相關(guān)病癥的臨床診治提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

選用24 具腹部無明顯外傷的10%福爾馬林浸泡的教學(xué)標(biāo)本，男19 具，女5 具，來自廣東省紅十字會南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接受站暨廣州市南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接受站。電子游標(biāo)卡尺（精確度為0.01 mm）；尼康D610 單反相機(jī)。

1.2 方法

于下腹部至恥骨聯(lián)合處逐層解剖和觀測。打開腹壁，清理疏松結(jié)締組織，暴露腹直肌鞘。在恥骨聯(lián)合至臍部中點(diǎn)稍上處做冠狀開口，沿腹白線做矢狀切口，暴露錐狀肌的起止點(diǎn)。仔細(xì)觀察錐狀肌的形態(tài)、起止點(diǎn)及毗鄰關(guān)系，測量錐狀肌的長、寬和厚，及恥骨前韌帶的寬。從錐狀肌頂端向下小心剝離，暴露腹直肌止點(diǎn)，觀察腹直肌內(nèi)外腱的形態(tài)、走向，測量腹直肌外腱中點(diǎn)至長收肌肌腱中點(diǎn)的距離。

利用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，測量值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 錐狀肌觀測

在24 具大體標(biāo)本中，95.8%雙側(cè)存在錐狀?。?3例，男性19例，女性4例）；4.2%右側(cè)缺如（女性1例）。錐狀肌左右側(cè)的長、寬和厚的測量值見表1。左右側(cè)錐狀?。ㄩL、寬、厚）未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，男女兩側(cè)錐狀肌的長、寬、厚未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 左、右側(cè)錐狀肌測量結(jié)果（）(min～max) mmTab.1 Measurement of left and right musculi pyramidalis (Mean±SD)(min～max) mm

表1 左、右側(cè)錐狀肌測量結(jié)果（）(min～max) mmTab.1 Measurement of left and right musculi pyramidalis (Mean±SD)(min～max) mm

注：左、右側(cè)錐狀肌的長、寬、厚未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Note: There was no statistical difference in the length,width,and thickness of the musculi pyramidalis on the left and right sides

2.2 恥骨前韌帶觀測

打開腹壁，清理疏松結(jié)締組織，見腹直肌鞘，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腹直肌鞘在恥骨聯(lián)合前方交織，并與對側(cè)長收肌有纖維連續(xù)（圖1）。在恥骨聯(lián)合至臍部中點(diǎn)稍上處做冠狀開口，沿腹白線做矢狀切口，暴露錐狀?。▓D2）。錐狀肌肌腱、長收肌肌腱及腹股溝韌帶延長在恥骨嵴處交織匯聚，形成恥骨前韌帶。恥骨前韌帶雙側(cè)附著于恥骨嵴，延續(xù)于腹股溝韌帶，自恥骨嵴呈橫向纖維跨越恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)至對側(cè)。觀察錐狀肌起于恥骨前韌帶，長收肌以腱性纖維起于恥骨嵴下緣和恥骨前韌帶的下緣。從錐狀肌頂端小心向下剝離，發(fā)現(xiàn)錐狀肌后有白色薄膜將其與腹直肌相分隔。同時發(fā)現(xiàn)，確實(shí)存在由長收肌淺層肌腱和錐狀肌的肌腱及腹股溝韌帶延長在恥骨嵴處交織匯聚形成的恥骨前韌帶（圖3），恥骨前韌帶測量見表2。

表2 恥骨前韌帶寬度測量結(jié)果（）(min～max) mmTab.2 Measurement of the width of anterior pubic ligament (Mean±SD)(min～max) mm

表2 恥骨前韌帶寬度測量結(jié)果（）(min～max) mmTab.2 Measurement of the width of anterior pubic ligament (Mean±SD)(min～max) mm

圖1 恥骨聯(lián)合區(qū)淺層解剖1.腹直肌鞘（黑色箭頭為纖維走向）2.長收?。ò咨^為走向）3.腹股溝韌帶 虛線示意恥骨上緣 黑色三角形示意腹直肌鞘交匯處Fig.1 The superficial anatomy of the symphysis pubis1,rectus abdominis sheath (black arrow indicated fiber direction);2,adductor longus muscle (white arrow); 3,inguinal ligament,the dashed line indicated the superior margin of the pubis;The black triangle indicated the junction of the rectus sheath

2.3 腹直肌

分離錐狀肌后，暴露腹直肌的止點(diǎn)，腹直肌分為內(nèi)、外腱，雙側(cè)內(nèi)腱在恥骨聯(lián)合處形成交叉，呈“X”形（17例，70.8%），也有平行匯聚的情況（6例，25%），而外腱止于恥骨嵴上方（即恥骨前韌帶上緣，圖3）。剝離腹直肌至長收肌肌腱處，發(fā)現(xiàn)腹直肌有部分腱性纖維與長收肌相連，纖維附著于軟骨。

圖3 錐狀肌1.錐狀肌 2.恥骨前韌帶 3.長收肌 4.腹直肌 黑色三角形示意腹直肌止點(diǎn)Fig.3 Musculi pyramidalis1, musculi pyramidalis; 2, anterior pubic ligament; 3, adductor longus; 4, rectus abdominis;the black triangle indicated the insertion of the rectus abdominis

2.4 恥骨前韌帶為中心的復(fù)合體

恥骨聯(lián)合區(qū)以恥骨前韌帶為中心，存在一個復(fù)合體，具有明顯的層次關(guān)系。淺層為錐狀肌-恥骨前韌帶-長收肌，錐狀肌起于恥骨前韌帶，恥骨前韌帶為錐狀肌肌腱與長收肌肌腱的匯合處，三者連接依次連接。深層為腹直肌-恥骨前韌帶-長收肌，腹直肌外腱部分止于恥骨前韌帶上緣，恥骨前韌帶與長收肌肌腱相連，腹直肌外腱也有部分與長收肌肌腱相連，三者依次連接，最終形成一個以恥骨前韌帶為中心，上部連接錐狀肌、腹直肌，下部連接長收肌的復(fù)合體。

3 討論

錐狀肌位于腹直肌鞘內(nèi)，是腹直肌下部的三角形肌[1]。由于其體積較小、功能認(rèn)識不清，對于錐狀肌的解剖認(rèn)識尚不全面。關(guān)于錐狀肌的形態(tài)學(xué)觀測，如長、寬和厚，國內(nèi)外有較多的解剖研究[4～10]。關(guān)于錐狀肌的起點(diǎn)，有不同的看法，初國良等[6]、張鋆[7]認(rèn)為錐狀肌起于恥骨前面；Das等[8]及Natsis等[9]認(rèn)為錐狀肌起于恥骨嵴和恥骨前韌帶。通過對錐狀肌所在區(qū)域的逐層解剖，筆者發(fā)現(xiàn)錐狀肌肌腱的止點(diǎn)為腹股溝韌帶發(fā)出的橫向纖維，因而提出錐狀肌僅僅以腱性纖維起于恥骨聯(lián)合前的恥骨前韌帶。關(guān)于錐狀肌起點(diǎn)位置的精確描述，有助于進(jìn)一步理解錐狀肌的生理意義以及恥骨前韌帶在維持恥骨聯(lián)合穩(wěn)定性的作用。

恥骨聯(lián)合區(qū)是許多肌肉的起止點(diǎn)，包括錐狀肌、腹直肌、長收肌、內(nèi)收肌等，它們通過肌腱附著于恥骨聯(lián)合上，在肌肉運(yùn)動時，能通過肌腱將力作用于恥骨聯(lián)合上，與人體維持腹內(nèi)壓、行走以及直立狀態(tài)等有一定聯(lián)系[7]。除此之外，恥骨關(guān)節(jié)盤前部被幾層交錯的膠原纖維層加強(qiáng)，纖維層斜跨骨間，與腹外斜肌腱膜和腹直肌內(nèi)側(cè)肌纖維互相交織構(gòu)成恥骨前韌帶[1]。由于恥骨聯(lián)合區(qū)域的肌肉和韌帶毗鄰交錯，功能上有所聯(lián)系，因而有學(xué)者認(rèn)為恥骨聯(lián)合前的區(qū)域的韌帶可以看作一個功能復(fù)合體，Delic等[11]和Emblom等[12]認(rèn)為存在腹直肌-長收肌復(fù)合體，而Schilderseng等[13]認(rèn)為此處存在錐狀肌-長收肌復(fù)合體。本解剖觀測發(fā)現(xiàn)：①兩側(cè)腹直肌鞘在恥骨聯(lián)合前方交織，并于對側(cè)長收肌有纖維連續(xù)，與Becker等[2]及De Maeseneer等[14]描述一致；②長收肌淺層肌腱和錐狀肌的肌腱及腹股溝韌帶延長在恥骨嵴處交織匯聚形成的恥骨前韌帶，恥骨前韌帶的走行與Schilderseng等[13]的描述相似，但層次不同；③腹直肌有部分腱性纖維與長收肌相連，纖維附著于軟骨上，與Norton-old等[15]的結(jié)論相似。因而，筆者進(jìn)一步提出存在一個復(fù)合體，且具有明顯的層次關(guān)系。淺層為錐狀肌-恥骨前韌帶-長收肌；深層為腹直肌-恥骨前韌帶-長收肌，該復(fù)合體以恥骨前韌帶為中心，連接腹部肌群與大腿收肌群，維持著恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定。

許多研究、臨床統(tǒng)計(jì)提示、印證該復(fù)合體的存在。例如國外對內(nèi)收肌腱切開術(shù)治療運(yùn)動員腹股溝痛的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究[3,16]，表明該手術(shù)可有效緩解運(yùn)動員腹股溝痛，同時闡述該類案例間接支持恥骨聯(lián)合區(qū)周邊的肌肉拉傷、撕裂造成的腹股溝痛是由于改變了該區(qū)域的力學(xué)原理的理論；也有研究通過磁共振成像、組織學(xué)等方法證明長收肌肌腱插入恥骨前韌帶，同時，長收肌損傷會造成插入位置形成繼發(fā)性裂隙，造成腹股溝痛[14]。這些研究均支持本研究中的復(fù)合體的存在，并說明該復(fù)合體任一組成成分損傷會導(dǎo)致恥骨聯(lián)合區(qū)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。其次，本研究發(fā)現(xiàn)90%以上標(biāo)本的錐狀肌下1/3～1/2 段深面為腹直肌的肌腱，缺乏肌肉支撐，提示靠近恥骨聯(lián)合區(qū)的力學(xué)穩(wěn)定需要錐狀肌肌束輔助維持。錐狀肌與恥骨前韌帶可穩(wěn)固腹直肌肌腱與長收肌肌腱的連接，以維持恥骨聯(lián)合區(qū)在各種運(yùn)動中的穩(wěn)定與變化。

恥骨聯(lián)合區(qū)是一個許多肌肉、韌帶起止與交織的區(qū)域，依賴它們之間復(fù)雜的關(guān)系維持骨盆的穩(wěn)定。本實(shí)驗(yàn)探究了在恥骨聯(lián)合處韌帶存在的毗鄰、交織關(guān)系，提出以恥骨前韌帶為中心，恥骨聯(lián)合處的毗鄰結(jié)構(gòu)共同形成一個復(fù)合體的新概念。從單獨(dú)的韌帶、肌肉過渡到整體進(jìn)行探究，進(jìn)一步了解維持恥骨聯(lián)合穩(wěn)定的機(jī)制，促進(jìn)對恥骨聯(lián)合分離、腹股溝疼痛、核心肌肉損傷等疾病的了解，為手術(shù)方案提供一定程度的參考，也為恥骨聯(lián)合區(qū)的研究提供整體研究的思路。本實(shí)驗(yàn)是以解剖學(xué)觀測為主，關(guān)于該復(fù)合體的進(jìn)一步確切的功能尚未明確，需要進(jìn)行生物力學(xué)等相關(guān)的研究來進(jìn)一步闡明。錐狀肌起于恥骨前韌帶，并與腹股溝韌帶和長收肌肌腱一同構(gòu)成恥骨前韌帶；同時以恥骨前韌帶為中心，毗鄰結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成一個復(fù)合體，為恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定提供重要的支撐。