甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中喉返神經(jīng)及旁腺保護(hù)措施與解剖基礎(chǔ)

李寧磊，劉初欽，金一怡，謝鳳姣

1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，廣州 510630；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院胸外科，廣州 510440

甲狀腺良性腫瘤有占位性效應(yīng)。針對(duì)甲狀腺良性腫瘤的微創(chuàng)治療方法有經(jīng)皮穿刺消融治療和內(nèi)鏡手術(shù)等。經(jīng)皮穿刺微波消融治療的主要原理是利用水分子在微波震蕩電場(chǎng)的劇烈運(yùn)動(dòng)摩擦生熱而導(dǎo)致細(xì)胞凝固壞死。傳統(tǒng)射頻消融對(duì)最大直徑≤3.0 cm 腫瘤的滅活率＞的腫瘤滅活[1～4]。消融治療也有損傷喉返神經(jīng)和旁腺功能的可能，隨著移動(dòng)消融技術(shù)，峽部穿刺技術(shù)以及隔離帶技術(shù)應(yīng)用，使得消融操作在超聲監(jiān)視下易于觀察和操控[5]。在日益注重患者生活質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)功能保護(hù)的精準(zhǔn)醫(yī)療原則指引下，完善微波消融術(shù)中神經(jīng)與甲狀旁腺保護(hù)措施，避免損傷，是甲狀腺疾病微創(chuàng)治療的必然要求。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 回顧南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2017年1月至2019年6月因甲狀腺良性結(jié)節(jié)行微波消融術(shù)的患者52 人，其中，男性7 人，女性45 人；年齡22～67 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～75 歲；性別不限；經(jīng)穿刺活檢診斷為良性結(jié)節(jié)，且實(shí)性結(jié)節(jié)影像學(xué)最大直徑≤3 cm；患者不能接受常規(guī)手術(shù)者；患者或其法定代理人能夠理解消融手術(shù)目的，對(duì)于治療方案有良好的依從性，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前以穿刺病理為基礎(chǔ)的臨床診斷不能排除惡性者，患者能耐受且同意常規(guī)手術(shù)治療者；明顯甲狀腺功能減退而未經(jīng)有效糾正甲狀腺功能者；存在亞臨床甲亢者；重要器官功能障礙，無(wú)法接受微波射頻消融治療者；凝血功能異常者（血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L，APTT＞1.5 倍正常值上限）；認(rèn)知能力異?；蛴袊?yán)重精神病，不能配合治療方案者；18 歲以下青少年；妊娠期或哺乳期婦女。本研究得到南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的支持。

1.1.2 儀器設(shè)備 GE 公司LOGIQ P6 超聲多普勒診斷儀。愛(ài)瑯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的18G 一次性活檢針。南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的微波治療儀，型號(hào)為ECO-100C。一次性微波消融針，型號(hào)為ECO-100A13，最大輸出功率40 W，規(guī)格為1.6 mm×100 mm（16G）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 采取避免神經(jīng)損傷的技術(shù)。（1）穿刺入路，操作者位于患者右側(cè)，甲狀腺右側(cè)葉穿刺經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，根據(jù)超聲定位穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)與最低處消融目標(biāo)連線與水平線的夾角≤45°，以利于超聲監(jiān)測(cè)；左側(cè)葉經(jīng)峽部向腫物穿刺。（2）消融層面隔離帶，隔離帶穿刺點(diǎn)同消融穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)避免經(jīng)過(guò)腫瘤組織，每個(gè)超聲引導(dǎo)下的消融層面注射一次隔離帶，以生理鹽水形成隔離帶的厚度5 mm，以保護(hù)喉返神經(jīng)，隔離帶注射“先外側(cè)后內(nèi)側(cè)”（圖1），逐漸擴(kuò)展至氣管食管旁溝，如腫物緊靠氣管食管旁溝，腺體外側(cè)注射隔離帶難以有效擴(kuò)展至氣管食管旁溝，可以6號(hào)針頭穿過(guò)腫物至氣管食管旁溝，進(jìn)行隔離帶加強(qiáng)注射。（3）如果囊性腫物超過(guò)3 cm，需加用無(wú)水酒精，應(yīng)先抽液使用無(wú)水酒精，再注射隔離帶，避免酒精滲漏至氣管食管旁溝損傷喉返神經(jīng)。（4）移動(dòng)消融技術(shù)，按“內(nèi)側(cè)-外側(cè)，深層-淺層”順序，先消融內(nèi)側(cè)和深層，以確保超聲視野以及隔離帶的安全有效（圖2）。（5）微波功率設(shè)定50 w，單點(diǎn)消融時(shí)間3 min，超聲檢測(cè)所有0.5 cm 以上的甲狀腺病灶，作為消融靶點(diǎn)；消融后多普勒超聲評(píng)估局部血流情況。

圖1 隔離帶形成的超聲影像圖隔離帶注射遵循“先外側(cè)（A）后內(nèi)側(cè)（B）”原則箭頭指向隔離帶Mass：甲狀腺腫物T：代表氣管E：食管Fig.1 Ultrasonic image of isolation zone formationThe injection of the isolation zone followed the principle of "lateral first and then medial",with A showing injection from the lateral side and B showing injection from the medial side.The arrow pointed to the location of the isolation zone.Mass，represented the goiter；T，represented the trachea；E，represented the esophagus

圖2 不同層面的消融超聲影像圖 A：內(nèi)側(cè)B：外側(cè)C：深層D：淺層Fig.2 Ablation ultrasonic image of different layers A: medial side; B: lateral side; C: deep layer; D: superficial layer

表1 患者微波消融治療前后結(jié)節(jié)體積及體積縮小率Tab.1 Volume and VRR of thyroid nodules before and after ablation

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中安全性指標(biāo)：神經(jīng)損傷（聲嘶），旁腺功能減退（手足麻木，血清鈣），呼吸，術(shù)區(qū)出血。（2）術(shù)后安全性指標(biāo)：神經(jīng)損傷（聲嘶，飲水嗆咳），甲狀腺功能，旁腺功能減退（手足麻木，血清鈣），氣道壓迫情況（呼吸），出血（超聲檢測(cè)）。（3）術(shù)后療效：占位效應(yīng)緩解情況：腫瘤體積術(shù)前術(shù)后對(duì)比；超聲血流信號(hào)變化。（4）隨訪觀察指標(biāo)：聲嘶，飲水嗆咳情況；手足麻木情況，血清鈣；甲狀腺功能；占位效應(yīng)緩解情況；超聲血流信號(hào)。（5）結(jié)節(jié)計(jì)算方法：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)及術(shù)后3 個(gè)月行超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)彩色血流信號(hào)變化，測(cè)量并計(jì)算結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)體積減小百分比（volume reduced rate，VRR）。甲狀腺結(jié)節(jié)體積V＝A×B×C×π/6（A，B，C 分別為結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)度、寬度、厚度）；VRR＝（術(shù)前體積-隨訪時(shí)體積）/術(shù)前體積×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)消融區(qū)的最大長(zhǎng)徑、短徑、面積等計(jì)量資料采用消融前后配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α 為0.05。

2 結(jié)果

2.1 消融區(qū)超聲影像

共收集25例術(shù)后超聲影像。術(shù)后3 個(gè)月以上結(jié)節(jié)體積0.73（0.12～3.19）mL，較術(shù)前2.24（0.96～7.47）mL 縮小顯著（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月以上的中位體積縮小率（VRR）為68.5%。典型病例治療前后超聲影像可見(jiàn)結(jié)節(jié)明顯縮?。▓D3）。

圖3 典型病例 男性患者，38 歲，術(shù)前診斷為左側(cè)實(shí)性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，微波消融術(shù)治療前后超聲表現(xiàn)A：術(shù)前結(jié)節(jié)體積5.21 mL B：術(shù)后3 個(gè)月結(jié)節(jié)體積0.56 mL,VRR 89.3% C：術(shù)后12 個(gè)月結(jié)節(jié)體積0.05 mL,VRR 99.0%Fig.3 Typical case,female with 38 years old,diagnosed as a left cystic solid nodule before and after microwave ablationA: Preoperative nodule volume was 5.21 mL; B: 3 months after operation,the nodule volume was 0.56 mL,VRR was 89.3%; C: 12 months after operation,the nodule volume was 0.05 mL,VRR was 99.0%

2.2 消融術(shù)后療效及并發(fā)癥

微波消融術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生，治療中或治療后患者均出現(xiàn)不同程度的頸部腫脹感，1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起短暫性聲嘶，術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例，無(wú)臨床癥狀，隨訪期間甲狀腺功能控制穩(wěn)定。術(shù)后均未出現(xiàn)手足麻木等癥狀?；颊咝g(shù)后隨訪甲狀腺功能恢復(fù)良好。詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的患者術(shù)后不良反應(yīng)情況Tab.2 Incidence of adverse events of the included patients

3 討論

無(wú)癌變無(wú)甲亢的甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)消融治療，體積明顯減小，隨訪期內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)繼續(xù)增大，在隨訪過(guò)程中有進(jìn)一步的減小。微波消融的效果，與以往報(bào)道的結(jié)果相當(dāng)[6,7]。其中，射頻消融技術(shù)被認(rèn)為對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療效果突出。在實(shí)施手術(shù)后的6～12月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積可減少50%～85%。需要強(qiáng)調(diào)甲狀腺微波消融術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，必須是穿刺活檢病理結(jié)果為良性的TI-RADS3 類(lèi)以下的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性為主結(jié)節(jié)優(yōu)先選擇消融。如果結(jié)節(jié)以實(shí)性為主優(yōu)先建議手術(shù)切除治療[1,3,8]。

隔離帶技術(shù)可將需消融的結(jié)節(jié)與重要的血管、神經(jīng)隔離，不僅減少了損傷頸動(dòng)脈導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，也能夠降低或避免喉返神經(jīng)、食管和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的熱損傷。同時(shí)，使用局部浸潤(rùn)麻醉，有利于神經(jīng)保護(hù)，減少神經(jīng)監(jiān)測(cè)的使用[5,9]。

喉返神經(jīng)分為左右兩支，左側(cè)迷走神經(jīng)在到達(dá)主動(dòng)脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓下方，然后上行于氣管與食管間溝內(nèi)，在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉部。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈前方由右迷走神經(jīng)分出，繞至其下后方，然后上行于氣管與食管間溝內(nèi)，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。甲狀旁腺位于甲狀腺后方，上部的甲狀旁腺多位于甲狀腺兩側(cè)葉后面的中上1/3 交界處，位置比較固定。下部的兩個(gè)甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過(guò)程中可隨胸腺向下移位，位置變異較大，常位于甲狀腺下極附近，約80%位于距甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交界處2 cm 的范圍內(nèi)，約20%位于胸腺上極，2%位于甲狀腺內(nèi)，1%位于主動(dòng)脈弓下方。甲狀旁腺與甲狀腺的關(guān)系分類(lèi)，可以分為緊密型與非緊密型，緊密型甲狀旁腺的微波治療隔離帶，不一定能把甲狀旁腺成功分離，但能夠降低甲狀旁腺周?chē)臏囟?，減少微波高溫?fù)p傷的程度，并有效保留其血供。由于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺解剖位置的特殊性，手術(shù)存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)手術(shù)入路與隔離帶的形成可以有效地減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，提高治療的總有效率。