甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中喉返神經(jīng)及旁腺保護措施與解剖基礎(chǔ)

李寧磊，劉初欽，金一怡，謝鳳姣

1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院普通外科，廣州 510630；2.廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院胸外科，廣州 510440

甲狀腺良性腫瘤有占位性效應。針對甲狀腺良性腫瘤的微創(chuàng)治療方法有經(jīng)皮穿刺消融治療和內(nèi)鏡手術(shù)等。經(jīng)皮穿刺微波消融治療的主要原理是利用水分子在微波震蕩電場的劇烈運動摩擦生熱而導致細胞凝固壞死。傳統(tǒng)射頻消融對最大直徑≤3.0 cm 腫瘤的滅活率＞的腫瘤滅活[1～4]。消融治療也有損傷喉返神經(jīng)和旁腺功能的可能，隨著移動消融技術(shù)，峽部穿刺技術(shù)以及隔離帶技術(shù)應用，使得消融操作在超聲監(jiān)視下易于觀察和操控[5]。在日益注重患者生活質(zhì)量，強調(diào)功能保護的精準醫(yī)療原則指引下，完善微波消融術(shù)中神經(jīng)與甲狀旁腺保護措施，避免損傷，是甲狀腺疾病微創(chuàng)治療的必然要求。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 回顧南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2017年1月至2019年6月因甲狀腺良性結(jié)節(jié)行微波消融術(shù)的患者52 人，其中，男性7 人，女性45 人；年齡22～67 歲。納入標準：年齡在18～75 歲；性別不限；經(jīng)穿刺活檢診斷為良性結(jié)節(jié)，且實性結(jié)節(jié)影像學最大直徑≤3 cm；患者不能接受常規(guī)手術(shù)者；患者或其法定代理人能夠理解消融手術(shù)目的，對于治療方案有良好的依從性，并簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前以穿刺病理為基礎(chǔ)的臨床診斷不能排除惡性者，患者能耐受且同意常規(guī)手術(shù)治療者；明顯甲狀腺功能減退而未經(jīng)有效糾正甲狀腺功能者；存在亞臨床甲亢者；重要器官功能障礙，無法接受微波射頻消融治療者；凝血功能異常者（血小板計數(shù)＜80×109/L，APTT＞1.5 倍正常值上限）；認知能力異常或有嚴重精神病，不能配合治療方案者；18 歲以下青少年；妊娠期或哺乳期婦女。本研究得到南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會的支持。

1.1.2 儀器設備 GE 公司LOGIQ P6 超聲多普勒診斷儀。愛瑯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的18G 一次性活檢針。南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的微波治療儀，型號為ECO-100C。一次性微波消融針，型號為ECO-100A13，最大輸出功率40 W，規(guī)格為1.6 mm×100 mm（16G）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 采取避免神經(jīng)損傷的技術(shù)。（1）穿刺入路，操作者位于患者右側(cè)，甲狀腺右側(cè)葉穿刺經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，根據(jù)超聲定位穿刺點，穿刺點與最低處消融目標連線與水平線的夾角≤45°，以利于超聲監(jiān)測；左側(cè)葉經(jīng)峽部向腫物穿刺。（2）消融層面隔離帶，隔離帶穿刺點同消融穿刺點，穿刺時避免經(jīng)過腫瘤組織，每個超聲引導下的消融層面注射一次隔離帶，以生理鹽水形成隔離帶的厚度5 mm，以保護喉返神經(jīng)，隔離帶注射“先外側(cè)后內(nèi)側(cè)”（圖1），逐漸擴展至氣管食管旁溝，如腫物緊靠氣管食管旁溝，腺體外側(cè)注射隔離帶難以有效擴展至氣管食管旁溝，可以6號針頭穿過腫物至氣管食管旁溝，進行隔離帶加強注射。（3）如果囊性腫物超過3 cm，需加用無水酒精，應先抽液使用無水酒精，再注射隔離帶，避免酒精滲漏至氣管食管旁溝損傷喉返神經(jīng)。（4）移動消融技術(shù)，按“內(nèi)側(cè)-外側(cè)，深層-淺層”順序，先消融內(nèi)側(cè)和深層，以確保超聲視野以及隔離帶的安全有效（圖2）。（5）微波功率設定50 w，單點消融時間3 min，超聲檢測所有0.5 cm 以上的甲狀腺病灶，作為消融靶點；消融后多普勒超聲評估局部血流情況。

圖1 隔離帶形成的超聲影像圖隔離帶注射遵循“先外側(cè)（A）后內(nèi)側(cè)（B）”原則箭頭指向隔離帶Mass：甲狀腺腫物T：代表氣管E：食管Fig.1 Ultrasonic image of isolation zone formationThe injection of the isolation zone followed the principle of "lateral first and then medial",with A showing injection from the lateral side and B showing injection from the medial side.The arrow pointed to the location of the isolation zone.Mass，represented the goiter；T，represented the trachea；E，represented the esophagus

圖2 不同層面的消融超聲影像圖 A：內(nèi)側(cè)B：外側(cè)C：深層D：淺層Fig.2 Ablation ultrasonic image of different layers A: medial side; B: lateral side; C: deep layer; D: superficial layer

表1 患者微波消融治療前后結(jié)節(jié)體積及體積縮小率Tab.1 Volume and VRR of thyroid nodules before and after ablation

1.2.2 觀察指標（1）術(shù)中安全性指標：神經(jīng)損傷（聲嘶），旁腺功能減退（手足麻木，血清鈣），呼吸，術(shù)區(qū)出血。（2）術(shù)后安全性指標：神經(jīng)損傷（聲嘶，飲水嗆咳），甲狀腺功能，旁腺功能減退（手足麻木，血清鈣），氣道壓迫情況（呼吸），出血（超聲檢測）。（3）術(shù)后療效：占位效應緩解情況：腫瘤體積術(shù)前術(shù)后對比；超聲血流信號變化。（4）隨訪觀察指標：聲嘶，飲水嗆咳情況；手足麻木情況，血清鈣；甲狀腺功能；占位效應緩解情況；超聲血流信號。（5）結(jié)節(jié)計算方法：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月內(nèi)及術(shù)后3 個月行超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)彩色血流信號變化，測量并計算結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)體積減小百分比（volume reduced rate，VRR）。甲狀腺結(jié)節(jié)體積V＝A×B×C×π/6（A，B，C 分別為結(jié)節(jié)最大長度、寬度、厚度）；VRR＝（術(shù)前體積-隨訪時體積）/術(shù)前體積×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

對消融區(qū)的最大長徑、短徑、面積等計量資料采用消融前后配對t檢驗，檢驗水平α 為0.05。

2 結(jié)果

2.1 消融區(qū)超聲影像

共收集25例術(shù)后超聲影像。術(shù)后3 個月以上結(jié)節(jié)體積0.73（0.12～3.19）mL，較術(shù)前2.24（0.96～7.47）mL 縮小顯著（P＜0.05）。術(shù)后3 個月以上的中位體積縮小率（VRR）為68.5%。典型病例治療前后超聲影像可見結(jié)節(jié)明顯縮?。▓D3）。

圖3 典型病例 男性患者，38 歲，術(shù)前診斷為左側(cè)實性為主的囊實性結(jié)節(jié)，微波消融術(shù)治療前后超聲表現(xiàn)A：術(shù)前結(jié)節(jié)體積5.21 mL B：術(shù)后3 個月結(jié)節(jié)體積0.56 mL,VRR 89.3% C：術(shù)后12 個月結(jié)節(jié)體積0.05 mL,VRR 99.0%Fig.3 Typical case,female with 38 years old,diagnosed as a left cystic solid nodule before and after microwave ablationA: Preoperative nodule volume was 5.21 mL; B: 3 months after operation,the nodule volume was 0.56 mL,VRR was 89.3%; C: 12 months after operation,the nodule volume was 0.05 mL,VRR was 99.0%

2.2 消融術(shù)后療效及并發(fā)癥

微波消融術(shù)中無嚴重出血發(fā)生，治療中或治療后患者均出現(xiàn)不同程度的頸部腫脹感，1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起短暫性聲嘶，術(shù)后逐漸恢復正常。甲狀腺功能亢進癥1例，無臨床癥狀，隨訪期間甲狀腺功能控制穩(wěn)定。術(shù)后均未出現(xiàn)手足麻木等癥狀?；颊咝g(shù)后隨訪甲狀腺功能恢復良好。詳見表2。

表2 納入研究的患者術(shù)后不良反應情況Tab.2 Incidence of adverse events of the included patients

3 討論

無癌變無甲亢的甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)消融治療，體積明顯減小，隨訪期內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)繼續(xù)增大，在隨訪過程中有進一步的減小。微波消融的效果，與以往報道的結(jié)果相當[6,7]。其中，射頻消融技術(shù)被認為對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療效果突出。在實施手術(shù)后的6～12月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積可減少50%～85%。需要強調(diào)甲狀腺微波消融術(shù)有嚴格的適應癥，必須是穿刺活檢病理結(jié)果為良性的TI-RADS3 類以下的囊實性結(jié)節(jié)，囊性為主結(jié)節(jié)優(yōu)先選擇消融。如果結(jié)節(jié)以實性為主優(yōu)先建議手術(shù)切除治療[1,3,8]。

隔離帶技術(shù)可將需消融的結(jié)節(jié)與重要的血管、神經(jīng)隔離，不僅減少了損傷頸動脈導致的出血風險，也能夠降低或避免喉返神經(jīng)、食管和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的熱損傷。同時，使用局部浸潤麻醉，有利于神經(jīng)保護，減少神經(jīng)監(jiān)測的使用[5,9]。

喉返神經(jīng)分為左右兩支，左側(cè)迷走神經(jīng)在到達主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，然后上行于氣管與食管間溝內(nèi)，在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進入喉部。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出，繞至其下后方，然后上行于氣管與食管間溝內(nèi)，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。甲狀旁腺位于甲狀腺后方，上部的甲狀旁腺多位于甲狀腺兩側(cè)葉后面的中上1/3 交界處，位置比較固定。下部的兩個甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過程中可隨胸腺向下移位，位置變異較大，常位于甲狀腺下極附近，約80%位于距甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交界處2 cm 的范圍內(nèi)，約20%位于胸腺上極，2%位于甲狀腺內(nèi)，1%位于主動脈弓下方。甲狀旁腺與甲狀腺的關(guān)系分類，可以分為緊密型與非緊密型，緊密型甲狀旁腺的微波治療隔離帶，不一定能把甲狀旁腺成功分離，但能夠降低甲狀旁腺周圍的溫度，減少微波高溫損傷的程度，并有效保留其血供。由于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺解剖位置的特殊性，手術(shù)存在相應的風險。本研究表明，經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)手術(shù)入路與隔離帶的形成可以有效地減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，提高治療的總有效率。