生理鹽水快速灌注超聲顯像技術(shù)在中心靜脈導(dǎo)管尖端位置評(píng)估中的應(yīng)用

沈鵬，趙連澤，趙慧穎，呂杰，安友仲*

1北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100044；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院創(chuàng)傷急救科，上海 201203

中心靜脈置管目前已被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的救治，此類靜脈通路尤其適用于循環(huán)不穩(wěn)定或需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者。近年來，許多研究推薦在中心靜脈置管時(shí)采用超聲進(jìn)行血管定位以及實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺[1-2]，從而在一定程度上提高了穿刺的成功率，減少了氣胸、局部血腫等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但目前臨床上往往僅在穿刺置管的過程中應(yīng)用超聲技術(shù)，對(duì)置管后中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的判定通常依賴于床旁X線檢查。雖然胸部X線檢查可以清晰地顯示中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)的走行方向及導(dǎo)管尖端的確切位置，但該檢查方法相對(duì)耗時(shí)，可能會(huì)延誤危重患者的救治及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。因此，臨床上開始嘗試采用不同的床旁超聲技術(shù)來輔助判斷導(dǎo)管尖端的位置[5-7]。近年來隨著超聲造影劑的不斷改進(jìn)以及超聲造影技術(shù)在臨床上的逐步應(yīng)用[8-9]，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影技術(shù)可以更加準(zhǔn)確而快速地判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置[10-11]。但是由于造影劑有可能發(fā)生過敏以及患者對(duì)造影劑的接受程度等問題，限制了此類超聲造影技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。本研究嘗試采用中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)快速推注生理鹽水所產(chǎn)生的超聲湍流信號(hào)取代超聲造影來判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置，并與胸部X線檢查結(jié)果進(jìn)行比較，以探討采用生理鹽水快速灌注超聲顯像技術(shù)來迅速評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年7月－2021年7月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的具有中心靜脈置管指征的急危重癥成人患者83例，排除有上腔靜脈綜合征、心臟手術(shù)后、上腔靜脈內(nèi)已留置了其他醫(yī)療器械的患者及孕婦。83例中，男45例，女38例；年齡23～95(65.8±18.1)歲；身高(165.0±7.4) cm，體重(66.2±14.1) kg，體重指數(shù)(24.2±4.4) kg/m2。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(審批號(hào)：2020PHB029-01)，患者本人或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法 所有入組患者均采用Seldinger技術(shù)或借助超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù)置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(美國(guó)Teleflex公司)。

1.2.2 判斷中心靜脈導(dǎo)管是否置入目標(biāo)靜脈內(nèi) 成功置入中心靜脈導(dǎo)管后，患者取仰臥位，首先應(yīng)用飛利浦超聲檢查系統(tǒng)(美國(guó)Andover公司)的線陣探頭沿穿刺部位進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察中心靜脈導(dǎo)管是否已留置在目標(biāo)靜脈血管內(nèi)，并判斷其在血管內(nèi)的走行方向是否正確。然后分別在患者的鎖骨上、鎖骨下、頸部區(qū)域快速掃查其雙側(cè)的鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，避免導(dǎo)管尖端誤入同側(cè)或?qū)?cè)的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。

1.2.3 判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置 應(yīng)用相控陣探頭在心尖四腔心及劍突下四腔心切面繼續(xù)掃查，若在右心房或右心室內(nèi)直接觀察到中心靜脈導(dǎo)管的管尖，說明導(dǎo)管尖端位置過深，此時(shí)便可記錄結(jié)果并結(jié)束檢查。若在患者的右心房、右心室或下腔靜脈內(nèi)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端，則需從中心靜脈導(dǎo)管的遠(yuǎn)端主腔快速推注10 ml生理鹽水，同時(shí)應(yīng)用相控陣探頭在心尖四腔心切面同步掃查右心房及右心室。若在快速推注生理鹽水后的2 s內(nèi)觀察到右心房及右心室內(nèi)出現(xiàn)大量湍流信號(hào)，且此湍流信號(hào)的順序是由上腔靜脈發(fā)出，經(jīng)右心房，最終到達(dá)右心室，則表明中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置正確(圖1)。如果在推注生理鹽水后未見明顯的右心房?jī)?nèi)湍流信號(hào)或僅有少量延遲出現(xiàn)的湍流信號(hào)(推注生理鹽水2 s后出現(xiàn))，則表明中心靜脈導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈的目標(biāo)位置。另外，若在推注生理鹽水的同時(shí)即在右心房或右心室內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量湍流信號(hào)，且這些湍流信號(hào)并非發(fā)自上腔靜脈，而是發(fā)自右心房或右心室，則表明中心靜脈導(dǎo)管放置位置過深。若在心尖四腔心切面無法獲取清晰的超聲聲像圖，則可在劍突下四腔心切面重復(fù)以上操作，以進(jìn)一步評(píng)估導(dǎo)管尖端位置的合理性。

圖1 心尖四腔心切面心臟超聲影像Fig.1 Ultrasound imaging of the heart on the apical four-chamber view

1.2.4 判斷置管后有無并發(fā)癥 最后，再換用凸陣探頭認(rèn)真掃查患者的肺部，根據(jù)胸腔積液、氣胸、肺實(shí)變的超聲影像學(xué)特征，進(jìn)一步排除氣胸、血胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥的可能[12-13]。

1.2.5 傳統(tǒng)X線檢查進(jìn)一步確認(rèn) 在成功置入中心靜脈導(dǎo)管后，立即行床旁胸部X線檢查，以進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的確切位置。

1.3 研究指標(biāo)的獲取 記錄中心靜脈穿刺置管部位、置管操作時(shí)間、超聲檢查判斷導(dǎo)管尖端位置的時(shí)間及結(jié)果、床旁胸部X線檢查判斷導(dǎo)管尖端位置的時(shí)間及結(jié)果，以及以超聲和胸部X線檢查來判斷氣胸、血胸、穿刺部位局部血腫等穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制 參與本研究的放射科醫(yī)師在為受試者行胸部X線拍攝、圖像解讀及完成影像學(xué)報(bào)告的過程中均不知曉其對(duì)應(yīng)的超聲檢查結(jié)果，采用超聲技術(shù)判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的醫(yī)師事先也不知曉患者的床旁胸部X線檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以例(%)表示，連續(xù)變量以±s或M(Q1，Q3)表示。以床旁胸部X線檢查判斷的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超聲檢查判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的敏感度及特異度。利用Kappa檢驗(yàn)分析兩種檢查方法所得結(jié)果的一致性，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩種檢查方法的耗時(shí)情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

8 3 例行中心靜脈置管操作的時(shí)間為(16.5±4.0) min，穿刺置管位于左側(cè)鎖骨下靜脈20例，右側(cè)鎖骨下靜脈63例。生理鹽水灌注超聲顯像與床旁胸部X線檢查判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的結(jié)果基本一致(Kappa=0.917，P＜0.05，表1)。應(yīng)用生理鹽水灌注超聲顯像方法判斷導(dǎo)管位置的敏感度為100.0%(95%CI 94.0%～100.0%)，特異度為85.7%(95%CI 42.0%～99.2%)。

表1 生理鹽水灌注超聲顯像與床旁胸部X線檢查判斷導(dǎo)管尖端位置的結(jié)果比較(例)Tab.1 Comparison of ultrasound imaging of saline perfusion and bedside chest radiograph in judging the position of catheter tip (n)

采用床旁胸部X線檢查判斷導(dǎo)管位置耗時(shí)77.5(69.5，85.5) min，明顯長(zhǎng)于生理鹽水灌注超聲顯像的耗時(shí)[6.4(5.8，6.9) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

應(yīng)用生理鹽水灌注超聲顯像發(fā)現(xiàn)胸腔積液患者20例，而通過胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)12例胸腔積液患者。另外，床旁胸部X線檢查無法發(fā)現(xiàn)穿刺部位是否出現(xiàn)局部血腫情況，而超聲顯像可清晰觀察到穿刺局部是否有血腫形成。

3 討 論

隨著床旁超聲在重癥醫(yī)學(xué)科的普及，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管技術(shù)已被廣泛用于臨床[14-15]。該技術(shù)可提高穿刺成功率，減少氣胸、穿刺部位血管損傷、局部血腫等置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]?；颊叩难芙馄首儺?，置管時(shí)患者體位不佳，目標(biāo)靜脈長(zhǎng)度有差異，穿刺部分皮下組織深度差異等原因，常導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管尖端位置不佳。為判斷中心靜脈導(dǎo)管管尖放置的位置是否合理，臨床上往往依靠床旁胸部X線檢查來進(jìn)行確認(rèn)。但床旁胸部X線檢查具有潛在的放射線危害，且相對(duì)耗時(shí)，因此，臨床上也在逐步嘗試采用不同的床旁超聲技術(shù)來快速判斷導(dǎo)管管尖的位置。

以往研究嘗試聯(lián)合心臟及血管超聲來間接推斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置[17-18]。此方法通過觀察置管后患者的鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈來大體判斷中心靜脈導(dǎo)管的走行方向，并通過觀察患者右心房及右心室內(nèi)結(jié)構(gòu)來進(jìn)一步排除導(dǎo)管位置是否放置過深。雖然此方法可快速判斷導(dǎo)管尖端是否誤入頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，但由于有些重癥患者右心超聲圖像顯影欠佳，給判斷中心靜脈管尖端是否進(jìn)入右心房帶來了一定難度。為此，Vezzani等[19]嘗試采用心臟超聲造影技術(shù)來輔助判斷導(dǎo)管尖端的位置，該方法需要向患者的中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入超聲造影劑，并通過實(shí)時(shí)觀察造影劑在右心房、右心室內(nèi)出現(xiàn)的時(shí)間及顯像情況來判斷導(dǎo)管尖端的位置。這種心臟超聲造影技術(shù)可在一定程度上提高辨別中心靜脈導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入右心房的準(zhǔn)確性，但由于超聲造影劑可能發(fā)生過敏反應(yīng)以及患者對(duì)造影劑的接受程度等問題，該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到了一定限制。為此，本研究嘗試采用快速灌注的生理鹽水替代心臟超聲造影劑來進(jìn)一步輔助判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置。

研究發(fā)現(xiàn)，從中心靜脈主腔中快速推注生理鹽水可獲得類似心臟超聲造影劑的心腔顯影效果[20]。因此，臨床上可通過觀察生理鹽水快速推注時(shí)在右心房?jī)?nèi)形成的大量湍流信號(hào)來輔助判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置。本研究表明，對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管尖端位置正確的受試者，采用生理鹽水快速灌注可從超聲顯像上清晰地觀察到其在右心房所形成的湍流信號(hào)。生理鹽水灌注超聲顯像技術(shù)與傳統(tǒng)的床旁胸部X線檢查判斷導(dǎo)管尖端位置的一致性較好，且生理鹽水灌注超聲顯像操作更簡(jiǎn)便，耗時(shí)更短，同時(shí)還避免了X線檢查的放射性危害及超聲造影劑過敏等風(fēng)險(xiǎn)。因而，此技術(shù)更容易被廣大危重患者及家屬所接受。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，生理鹽水灌注超聲顯像技術(shù)可判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置。與傳統(tǒng)的床旁胸部X線檢查相比，該技術(shù)可明顯縮短判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的時(shí)間，并避免了X線輻射的潛在風(fēng)險(xiǎn)。與心臟超聲造影檢查相比，生理鹽水灌注超聲顯像可避免造影劑過敏等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者對(duì)檢查的接受程度，有利于臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。