胃十二指腸異位胰腺與小于3 cm胃腸道間質(zhì)瘤的多排螺旋CT特征比較

張春來，張靜，董秋杰，李曉光，王毅

1陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院放射科，重慶 400042；2陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400042；3重慶市影像醫(yī)學與核醫(yī)學臨床研究中心，重慶 400042

異位胰腺(heterotopic pancreas，HP)通常在手術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)[1-2]，約占剖腹手術(shù)病變的0.2%～0.9%[3-5]。HP一般表現(xiàn)為胃腸道黏膜下腫塊，在影像學或內(nèi)鏡檢查中易被誤診為其他黏膜下腫瘤尤其是胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)，后者約占胃黏膜下腫瘤的90%[1,3]。HP與GIST的治療及預后存在較大差異。GIST是一種侵襲性腫瘤，具有潛在惡性傾向，通常需要手術(shù)切除[5]，偶爾還需術(shù)后化療；而HP是一種先天發(fā)育異常[6-7]，類似于錯構(gòu)瘤，對于無癥狀HP患者，因其惡性轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)移的風險非常低[5,7]，通常無須任何治療，只需隨訪觀察，僅極少數(shù)患者由于并發(fā)癥需要手術(shù)切除[1,4,8-9]。因此，胃腸道黏膜下病變的鑒別診斷對指導治療具有重要的臨床意義。臨床上HP與較小的GIST之間鑒別十分困難，而多排螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)能顯示胃腸道細微解剖及評價病變的血供，可用于胃腸道黏膜下病變的治療前評估。本研究收集經(jīng)手術(shù)和病理證實為胃十二指腸HP和直徑＜3 cm的GIST病例，比較兩者的臨床和MDCT特征，以期為兩種病變的鑒別診斷提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2012年5月－2021年5月收治并經(jīng)病理學證實的胃十二指腸HP患者28例和直徑＜3 cm 的GIST患者33例。28例HP患者中，男14例，女14例；年齡17～66(40.1±12.0)歲。33例GIST患者中，男14例，女19例；年齡43～74(60.7±9.0)歲。納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)或病理學證實為胃十二指腸HP或GIST；(2)GIST病變直徑＜3 cm。排除標準：(1)臨床及影像學資料不完整；(2)MDCT未行多期增強掃描；(3)MDCT影像有嚴重偽影等技術(shù)缺陷。收集患者的人口統(tǒng)計學特征、臨床癥狀和體征、手術(shù)記錄、病理學結(jié)果及MDCT特征等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，由于是回顧性研究，患者知情同意獲得豁免。

1.2 MDCT掃描 采用Philips Brilliance iCT 256層或GE LightSpeed 64排MDCT機，掃描范圍為膈頂至中腹部。檢查前口服300 ml溫開水，患者取仰臥位先行平掃，再行動脈期、門靜脈期及平衡期多期增強掃描。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇(350 mgI/ml)90 ml，速率3.5 ml/s，延遲時間分別為動脈期25 s，門靜脈期55 s，平衡期90 s。掃描條件：120 kVp，智能mA，螺距0.984，容積數(shù)據(jù)采集。采用ADW 4.3后處理工作站常規(guī)行軸位(層厚5 mm)及冠狀位(層厚3 mm)重建，并將圖像傳入影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)用于影像分析。同一患者行多次MDCT檢查僅納入首次檢查結(jié)果。

1.3 影像分析 由兩名經(jīng)驗豐富的腹部放射學醫(yī)師行影像分析，意見不一致時經(jīng)討論達成共識。觀測指標：(1)病變位置，包括胃底、胃體、胃竇或十二指腸。(2)病變形態(tài)，包括類圓形、橢圓形、扁平丘狀或不規(guī)則形。(3)邊緣是否清楚。(4)輪廓是否具有中央凹陷征或小分葉征。(5)生長方式，包括腔內(nèi)生長、腔外生長或腔內(nèi)外生長。腔內(nèi)生長是指病變附著于胃腸壁內(nèi)緣，并完全局限于胃腸腔內(nèi)，而沒有向胃腸腔外生長；腔外生長是指病變向胃腸壁外生長而不突向腔內(nèi)；腔內(nèi)外生長是指上述兩種情況兼有。(6)病變平掃CT值及增強各期CT值，并計算增強各期的強化值(強化值＝增強掃描CT值－平掃CT值)。

CT值測量方法：先選擇5例患者用于影像觀測訓練，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的面積固定為0.2 cm2，于橫軸位影像病變最大層面避開壞死、囊變、鈣化及鄰近結(jié)構(gòu)選取ROI，盡可能覆蓋腫瘤最大強化部分，每個位置測量3次，取其平均值。于橫軸位影像分別測量病變最大長徑及與之垂直的最大短徑，冠狀位影像測量其高徑，計算病變體積(V)。V＝0.5233×長徑×短徑×高徑。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。Shapiro-Wilk法檢驗計量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估具有統(tǒng)計學意義指標的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征比較 HP與GIST的臨床特征包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、臨床癥狀和體征等，其中臨床癥狀和體征包括腹部疼痛或不適、腹部壓痛、惡心、嘔吐或腹脹、反酸、噯氣或呃逆、黑便及體檢報告胃十二指腸占位性病變等。28例HP和33例GIST患者的性別、BMI、臨床癥狀及體征差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；GIST組年齡明顯大于HP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(表1)。

2.2 MDCT形態(tài)學特征比較 HP與GIST的位置分布差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，HP多見于胃體(50.0%，14/28)和胃竇(35.7%，10/28)，而GIST多見于胃底(63.6%，21/33)，其次是胃竇和十二指腸，各占15.2%(5/33)。HP與GIST的生長方式差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，HP多呈腔內(nèi)外生長(53.6%)或腔內(nèi)生長(35.7%)，很少單獨出現(xiàn)腔外生長，而大多數(shù)GIST呈腔內(nèi)生長(60.6%)。HP與GIST的形態(tài)均以卵圓形多見，分別占60.7%和51.5%，HP其次為扁丘狀(21.4%)，GIST其次為圓形(39.4%)，但兩組病變形態(tài)占比比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。病變輪廓，HP出現(xiàn)分葉征比例較高(32.1%， 9/28)，而GIST僅見2例(6.1%)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。中央凹陷征在兩種病變中出現(xiàn)的比例均很低，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其他MDCT征象，HP中1例見中央壞死樣低密度影，1例邊緣有環(huán)形脂肪影，1例平衡期見導管狀結(jié)構(gòu)，另1例見點狀鈣化影；GIST中2例見囊變，1例見鈣化影。對于病變大小，本研究GIST組均為直徑＜3 cm，故兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 胃十二指腸HP與GIST的臨床及MDCT特征比較Tab.1 Clinical and MDCT features of gastroduodenal HP and GIST

2.3 MDCT多期增強特征比較 正常胰腺與HP及GIST、HP與GIST之間平掃CT值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；正常胰腺平掃CT值明顯高于HP及GIST(P＜0.01)。正常胰腺增強掃描動脈期CT值及絕對強化值均明顯高于HP及GIST(P＜0.01)，而HP與GIST之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。H P與正常胰腺的門靜脈期CT值及絕對強化值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但GIST的門靜脈期CT值及絕對強化值均明顯低于正常胰腺(P＜0.05，P＜0.01)，HP的門靜脈期CT值及絕對強化值均明顯高于GIST(P＜0.05)。增強掃描平衡期，僅HP與正常胰腺之間絕對強化值的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他各組參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2、圖1、圖2)。

圖1 胃十二指腸HP和GIST的MDCT特征Fig.1 MDCT features of gastroduodenal HP and gastrointestinal stromal tumors

圖2 HP及GIST的病理圖片F(xiàn)ig.2 Pathological images of HP and GIST

表2 胃十二指腸HP與GIST的MDCT多期增強CT值比較(HU, ±s)Tab.2 Multi-phase enhanced CT values of MDCT in gastroduodenal HP and GIST (HU, ±s)

表2 胃十二指腸HP與GIST的MDCT多期增強CT值比較(HU, ±s)Tab.2 Multi-phase enhanced CT values of MDCT in gastroduodenal HP and GIST (HU, ±s)

HP. 異位胰腺；GIST. 胃腸道間質(zhì)瘤；P*. HP與GIST比較

掃描時相 HP(n=28) GIST(n=33) P*HP 正常胰腺 P GIST 正常胰腺 P平掃 38.40±12.23 46.75±5.13 0.001 31.66±9.93 41.46±6.66 ＜0.001 ＜0.001動脈期實測值 75.02±28.73 106.94±16.91 ＜0.001 67.89±35.22 97.42±19.75 ＜0.001 0.396強化值 36.62±21.86 60.19±17.31 ＜0.001 36.23±35.29 55.96±17.77 0.004 0.960門靜脈期實測值 85.74±25.48 96.26±14.78 0.052 70.25±21.46 88.60±12.16 ＜0.001 0.012強化值 47.35±17.70 49.52±11.74 0.493 38.59±22.44 47.14±10.84 0.037 0.024平衡期實測值 78.23±19.43 81.09±10.89 0.410 70.55±16.86 77.38±9.87 0.054 0.104強化值 39.83±14.06 34.34±8.39 0.041 38.89±17.11 35.92±8.05 0.313 0.817

2.4 R O C 曲線分析 兩組患者的年齡、病變MDCT形態(tài)學特征(位置、生長方式和分葉征)及CT值(平掃CT值、門靜脈期CT值及強化值)差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。ROC曲線分析顯示，年齡、病變位置和門靜脈期CT值的AUC均＞0.7，具有較好的鑒別診斷效能。當病變位置、生長方式和分葉征3個指標聯(lián)合應用(聯(lián)合指標1)時，其AUC可提高至0.954(95%CI 0.867～0.991)，敏感度為0.893，特異度為0.909(圖3)，顯示出較好的鑒別診斷效能。在CT值指標中，當平掃CT值、門靜脈期CT值及強化值3個指標聯(lián)合應用(聯(lián)合指標2)時，其AUC與各指標單獨應用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(圖3)。從SPSS輸出的表中查得各指標的診斷點：年齡＜50歲、病變平掃CT值＞40.33 HU、門靜脈期CT值＞72.53 HU及強化值＞37.33 HU用于HP診斷的敏感度分別為0.786、0.464、0.750和0.750，特異度分別為0.879、0.879、0.667和0.636。

圖3 MDCT形態(tài)學特征和 CT值指標鑒別HP與GIST的ROC曲線Fig.3 ROC curves of MDCT morphological features and CT values used to differentiate HP from GIST

3 討 論

本研究的病例中，HP多見于胃體(50.0%)，其次是胃竇(35.7%)，與文獻[4]報道略有差異；GIST多見于胃底(63.6%)，而HP未見位于胃底的病例。因此，病變位置可作為兩者鑒別的重要指標之一，進一步經(jīng)ROC曲線分析獲得了AUC為0.780、敏感度1.000和特異度0.636的鑒別診斷效能。病變形態(tài)在HP與GIST之間總體差異不明顯，兩種病變均以卵圓形多見，HP其次為扁丘狀，而GIST其次為圓形；盡管圓形病變更大可能性是GIST，扁丘狀病變更大可能性是HP[9]，但這一形態(tài)特征在兩者之間總體差異無統(tǒng)計學意義，還需進一步的大樣本研究來驗證其臨床意義。

Jang等[10]報道，上消化道其他黏膜下腫瘤較HP更多呈圓形(46.2%vs. 6.7%)，其6.7%的HP呈圓形占比低于本研究結(jié)果(14.3%)。從組織學觀點看，HP不是真正的腫瘤，而是扁平腺體組織錯構(gòu)瘤，有胰腺腺泡形成和導管發(fā)育[1,3]，因此更可能呈扁平狀。GIST是真性腫瘤，由梭形細胞、上皮樣細胞或混合型細胞組成，具有明顯的垂直生長趨勢[8]。本研究結(jié)果也印證了此點，HP呈扁丘狀形態(tài)較GIST更多(21.4%vs. 9.1%)。也有研究報道，HP只有當腺內(nèi)囊腫形成后，才可能表現(xiàn)為一個較大突起的黏膜下腫塊，從而表現(xiàn)為橢圓形或圓形[3]。

本研究結(jié)果顯示，HP多表現(xiàn)為腔內(nèi)外生長(53.6%)，而GIST多呈腔內(nèi)生長(60.6%)，兩種病變呈腔外生長的病例均較少，且兩者生長方式差異明顯。因此，生長方式可作為HP與GIST鑒別的一個指標。進一步經(jīng)ROC曲線分析獲得AUC為0.662、敏感度0.536和特異度0.788的鑒別診斷效能。Kim等[3]報道86%的HP病變呈腔內(nèi)生長，與本研究結(jié)果存在差異，可能與腔內(nèi)、腔外和腔內(nèi)外3種生長方式的定義或觀測者間的差異有關(guān)。Jang等[10]描述了上消化道HP的MRI特征，僅1個(7%)病變呈腔內(nèi)生長模式。他們認為HP這種生長模式上的特點可能與成像時胃或十二指腸擴張程度不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，分葉征在H P 和G I ST 之間差異明顯，用于鑒別HP與GIST具有很高的特異度(0.939)，但敏感度(0.321)較低。Zhang等[11]對184例HP進行臨床病理學研究發(fā)現(xiàn)，HP多表現(xiàn)為明顯的腺泡特征伴有小葉結(jié)構(gòu)，當該成分位于周邊部分時，可引起病變邊緣不整，從而呈現(xiàn)小分葉狀形態(tài)。有研究報道中央凹陷征是HP的特征性影像學征象，對HP的診斷具有高度的特異度[5,12-14]，但本研究中HP患者此征象的出現(xiàn)率(7.1%)較低，與GIST組比較差異不明顯。本研究1例HP有多發(fā)點狀鈣化，有研究報道鈣化不是HP的特異性征象[8]；1例邊緣見環(huán)形脂肪密度影，需注意與脂肪瘤進行鑒別；另1例平衡期影像可見導管狀結(jié)構(gòu)，沿著腫塊長軸中心生長。文獻報道，導管樣結(jié)構(gòu)是HP的重要影像學征象之一，有助于鑒別HP與GIST[4-6,14-15]。雖然導管樣結(jié)構(gòu)較小，直徑1～5 mm，深度5～10 mm，但在MDCT矢狀面或冠狀面影像上較易觀察到，稱之為“異位胰管”征。

與以往研究結(jié)果類似，本研究中HP和GIST的多數(shù)臨床特征，包括性別、BMI、臨床癥狀和體征等差異均不明顯，這些特征不能用于兩種病變之間的鑒別診斷。本研究中僅患者年齡HP組[(40.1±12.0)歲]明顯小于GIST組[(60.7±9.0)歲]，ROC曲線分析顯示其用于鑒別HP與GIST的AUC為0.909，敏感度為0.786，特異度為0.879，效能優(yōu)于上述各單個MDCT特征。然而，如果將MDCT病變位置、生長方式和分葉征3個指標聯(lián)合用于鑒別HP與GIST，AUC為0.954，敏感度為0.893、特異度為0.909，其鑒別診斷效能優(yōu)于年齡。

MDCT平掃CT值及多期增強掃描定量指標用于胃腸道HP與其他黏膜下腫瘤鑒別診斷的相關(guān)研究未見文獻報道。本研究結(jié)果顯示，HP與GIST之間平掃CT值、門靜脈期CT值及強化值差異明顯，可用于HP與GIST的鑒別診斷；進一步采用ROC曲線分析顯示，上述3個指標的AUC分別為0.671、0.703和0.669，敏感度分別為0.464、0.750和0.750，特異度分別為0.879、0.667和0.636，鑒別診斷的閾值分別為40.33 HU、72.53 HU和37.33 HU，但3個指標聯(lián)合應用并不能提高鑒別診斷的準確性。推測HP與GIST之間平掃CT值的差異與兩種病變的組織學成分占比及細胞密集程度有關(guān)，而門靜脈期CT值及強化值的差異則反映了二者之間毛細血管構(gòu)筑、血流灌注和血管通透性的差異。

本研究結(jié)果還顯示，HP與正常胰腺的平掃CT值、多期增強定量參數(shù)均存在明顯差異，提示HP的組織學成分占比、細胞密集程度和血供均與正常胰腺存在較大不同，這與以往部分研究結(jié)果不完全一致。也有部分研究得出了相似的結(jié)果，他們認為這種差異與HP的組織學成分相關(guān)：以腺泡為主的HP，平掃CT值接近正常胰腺，表現(xiàn)為更明顯的強化，接近正常胰腺的強化方式；而以導管為主的HP表現(xiàn)為不明顯或不均勻的強化方式，低于正常胰腺的強化[1,6-8,14,16-17]。

本研究的臨床意義在于初步發(fā)現(xiàn)臨床(患者年齡)及MDCT特征(病變位置、生長方式、分葉征、平掃CT值、門靜脈期CT值、強化值)共7個指標可用于鑒別胃十二指腸HP與直徑＜3 cm的GIST。這些特征有助于臨床進行初步定性診斷，從而避免對無癥狀HP患者實施不必要的外科手術(shù)或內(nèi)鏡等侵入性操作，也有助于避免因把GIST誤診為HP而延誤治療。對于無癥狀的胃腸道黏膜下扁丘狀或橢圓形病變，通過分析上述臨床及MDCT特征，一旦診斷更趨向于HP，可以選擇讓患者定期復查，而不是立即實施外科手術(shù)。

本研究存在一定的局限性。首先，由于是回顧性研究，一定程度的選擇偏差和不同MDCT設備的使用不可避免。其次，本研究中所有的HP直徑均＜3 cm，為避免病變大小差異造成的潛在偏倚，GIST也僅選擇了直徑＜3 cm的病例。采用這一納入標準，且需有MDCT多期增強掃描并獲得病理學證實，故符合條件的樣本量較小，可能出現(xiàn)一定的偏倚。盡管如此，對于上消化道黏膜下小病變，本研究仍具有一定的臨床意義，GIST是常見的黏膜下腫瘤，一般建議盡早切除，而大多數(shù)HP卻無需治療，本研究通過臨床及MDCT特征對胃十二指腸黏膜下較小的GIST與HP進行鑒別，有助于臨床選擇更為合適的處理方式。

綜上所述，GIST是常見的胃腸道黏膜下腫瘤，在直徑＜3 cm時需與其他黏膜下良性病變進行鑒別，以決定治療方式，尤其是對于HP，僅根據(jù)臨床和內(nèi)鏡特征難以與小的GIST進行鑒別。本研究綜合對比分析了胃十二指腸黏膜下HP與直徑＜3 cm GIST的臨床和MDCT特征，發(fā)現(xiàn)患者年齡及MDCT病變位置、生長方式、分葉征、平掃CT值、門靜脈期CT值、強化值共7個指標可用于二者的鑒別，且其中3個形態(tài)學指標的聯(lián)合應用具有更高的鑒別診斷效能，能夠?qū)ξ甘改c黏膜下HP與直徑＜3 cm GIST作出初步鑒別診斷，為臨床治療方式的選擇提供重要的影像學依據(jù)。