根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組織的診斷標準,妊娠期糖尿病(GDM)在美國妊娠女性中的發(fā)病率高達18%
。一項系統(tǒng)研究表明,GDM在中國妊娠女性中的患病率已達到14.8%
。GDM治療不及時或治療效果較差導致孕婦機體血糖水平超出正常范圍,可能對母嬰健康造成不良影響。GDM不僅與孕婦的不良妊娠結局如肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖腹產(chǎn)、生殖道感染等發(fā)生率增加有關,還會導致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、肺發(fā)育延遲等結局的發(fā)生風險增加
。有研究顯示,GDM母親及其后代患心臟疾病及代謝綜合癥的長期風險更大
。隨著我國社會經(jīng)濟水平的提高及現(xiàn)代膳食結構的改變,GDM發(fā)病人數(shù)相應增加。因此,識別出可改變的GDM相關危險因素對于GDM的治療至關重要。
宋市長是一個年富力強又有魄力的人,他一上任就針對二位前任存在的問題提出了兩個口號:一、廉潔自律,為民盡職;二、真抓實干,為民掌權。在第一次市長辦公會上,宋市長就明確要求所有干部牢記這兩點,并落實到各自的工作中去。
已有指南表明
,作為治療GDM孕婦的首選措施,飲食治療發(fā)揮的作用至關重要,通過飲食治療可將 GDM孕婦的血糖水平控制在達標水平
。美國內(nèi)分泌學會和美國婦產(chǎn)科學會建議患有GDM的女性遵循低碳水化合物飲食模式,其中碳水化合物占總能量推薦攝入比分別為33%~40%、33%~45%,碳水化合物推薦攝入量為150~200 g/d
。然而,美國營養(yǎng)與飲食學會推薦對于GDM孕婦的碳水化合物攝入占比為36.7%~60%,建議碳水化合物攝入量為175 g/d
;這一指南并未對碳水化合物的每日攝入占能比進行嚴格的限制。
目前,關于有益于GDM治療的最佳的碳水化合物飲食模式仍存在爭議,本研究對高碳水化合物飲食模式和低碳水化合物飲食模式及其脂肪和蛋白質(zhì)占比與GDM之間的關系的研究進展進行綜述,為進一步明確適合于GDM孕婦治療的碳水化合物相關飲食模式提供科學依據(jù)。
低碳水化合物飲食(LCD)是近年來受到高度關注的飲食模式,成為臨床上2型糖尿病人群及GDM人群葡萄糖代謝的重要調(diào)節(jié)因素。一項Meta分析表明,LCD模式與2型糖尿病的發(fā)生有關
,且LCD模式中膳食脂肪和蛋白質(zhì)攝入的比例會增加,一定程度上限制了精制谷物和全谷物的攝入。為了更好地評估LCD的相對水平及脂肪和蛋白質(zhì)占比的適當性,國際上采用Halton等
創(chuàng)建的“LCD分數(shù)”來評估LCD水平。這項評分是根據(jù)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)3大營養(yǎng)素占總能量攝入的百分比來評定的。參與者飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪3個部分的能量所占百分比被劃分成11個分位數(shù)。按照能量占比,由最低攝入量占比至最高攝入量占比推算,碳水化合物的11個分位數(shù)是從10~0分,碳水化合物攝入量占能比越低,越符合低碳水化合物飲食模式的比例,則得分越接近10;相反,脂肪或蛋白質(zhì)按照最低攝入量占比至最高攝入量占比的得分是從0~10分。通過對這3種營養(yǎng)素的得分進行匯總,計算出總體的LCD分數(shù),范圍從0分(代表最高碳水化合物和最低脂肪和蛋白質(zhì)攝入量)到30分(代表最低碳水化合物和最高脂肪和蛋白質(zhì)攝入量)。
作為LCD的關聯(lián)性評價工具,LCD分數(shù)與GDM之間具有一定的聯(lián)系。美國大型前瞻性護士健康隊列研究II(NHSII)
發(fā)現(xiàn),在4 502名有GDM病史的女性中,符合低碳水化合物、攝入主要來源于動物性食物的高蛋白質(zhì)和高脂肪飲食模式的女性2型糖尿病發(fā)病風險較高,并且該研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)LCD分數(shù)所得的低碳水化合物飲食模式與女性孕期GDM風險增加相關。澳大利亞婦女健康縱向研究中3 607名非孕期女性的數(shù)據(jù)顯示
,經(jīng)過長達12年的隨訪及記錄,研究得出低碳水化合物、高脂肪和高蛋白的飲食模式可能會增加女性患GDM的風險,該研究結果與護士健康研究的結果相似。我國一項研究顯示,孕期LCD得分與GDM患者較高的血糖水平有關
。使用LCD分數(shù)作為評價工具的飲食模式相關研究為進一步深入探究低碳水化合物飲食模式的細化分類提供了重要的參考價值。對于采取低碳水化合物飲食同時出現(xiàn)的高脂肪高蛋白攝入對GDM產(chǎn)生的影響同樣引起了世界各國的關注。
為進一步提高山區(qū)群眾對山洪災害的認識,強化躲災、避災意識,各地應每年進行一次全方位、多層次、多形式的宣傳發(fā)動。采取出動宣傳車,出標語、橫幅、宣傳欄,設立警示牌,編印發(fā)送山洪災害防御手冊等多種形式的宣傳措施,使有關法律、法規(guī)、山洪災害防御常識和對策措施家喻戶曉,人人皆知。通過對山洪的防災避災宣傳,牢固樹立干部群眾的災患意識,達到自覺防災避災的目的。
大多數(shù)研究表明,碳水化合物攝入量過高或過低的飲食都可能會對GDM血糖控制產(chǎn)生不利影響。德國營養(yǎng)學會建議每日碳水化合物攝入能量占能比為50%,并且應攝入少于10%的自由糖類(如纖維素、糖原和淀粉)。同樣,由美國醫(yī)學研究所(IOM)發(fā)布的可接受的宏量營養(yǎng)素分布范圍(AMDR)建議飲食中碳水化合物占能比為45%~65%
。研究表明,低碳水化合物飲食模式會降低餐后血糖,與大于胎齡兒的嬰兒出生具有相關性。而高復合碳水化合物和纖維、低單糖和低飽和脂肪的飲食可能有效地降低餐后高血糖,緩解胰島素抵抗被進一步破壞,并且防止胎兒發(fā)育過度
。一般情況下,高水平、難以調(diào)控的血糖水平與晚期糖基化終末產(chǎn)物的積累被認為是GDM發(fā)生的相關原因。高碳水化合物飲食模式攝入過多的碳水化合物,對于機體存在胰島素抵抗以及胰島素β細胞功能障礙的部分GDM孕婦是超負荷的,肝臟和肌肉合成葡萄糖原能力有限,從而導致血糖水平持續(xù)升高的時間更長,糖化反應產(chǎn)生的高級糖基化終產(chǎn)物交聯(lián)蛋白誘導組織硬化
,進而對血管、胎盤組織產(chǎn)生損害,加速了GDM的發(fā)展進程。
四川省一項納入1 455名女性的前瞻性隊列研究
顯示,以動物源性高脂肪和高蛋白質(zhì)為特征的低碳水化合物飲食模式與婦女GDM發(fā)生風險增加有關。并且該研究對于在確診為GDM之前的女性孕期體重增加進行了調(diào)整,結果發(fā)現(xiàn),LCD評分與GDM的正相關性不再具有統(tǒng)計學意義,表明這種相關性可能是由于孕婦妊娠期體重增加的影響。一項納入了1 018名20~28 w孕婦的廣州前瞻性GDM隊列研究
調(diào)查了低碳水化合物飲食模式與血糖代謝的關系,研究顯示,高動物蛋白和高脂肪的低碳水化合物飲食模式與較高的餐后1 h血糖水平相關;在未調(diào)整年齡、產(chǎn)次、孕周、教育程度等協(xié)變量情況下,LCD評分越高,孕婦患GDM的風險則越高。我國同濟婦幼健康隊列的一項研究
表明,懷孕期間的低碳水化合物和高蛋白飲食模式與中國女性患GDM的風險增加有關。我國一項隨機對照試驗顯示,低碳水化合物飲食模式組GDM孕婦采用碳水化合物-蛋白質(zhì)-脂肪供能比為35%-35%-30%的飲食模式,經(jīng)干預后該組的GDM孕婦糖化血紅蛋白水平、空腹血糖值及餐后2 h血糖值均顯著下降,血糖控制效果良好。研究表明,低碳水化合物飲食模式能夠有效改善患者血糖水平,這可能與低碳水化合物飲食能夠使孕婦體重減輕,體質(zhì)量指數(shù)降低有關
。
此外,非妊娠女性的低碳水化合物飲食模式的一項研究顯示,LCD模式與糖尿病發(fā)病風險之間存在關聯(lián)。研究者對澳大利亞婦女健康縱向研究中的9 689名婦女飲食中碳水化合物攝入與2型糖尿病發(fā)生風險之間的關系進行了調(diào)查。研究表明,無論是否有GDM病史,低碳水化合物飲食模式與中年女性2型糖尿病發(fā)生率較高具有相關性
。
將表2中三種土方量絕對值差值和土方量均值對比分析,絕對值差值和土方量均值比值形成土方量相對誤差,統(tǒng)計結果如表3和圖3。
自噬是維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和實現(xiàn)自我更新的重要途徑[2,65]。早在1995年,Nitatori等[66]報道短暫性CCAO可誘導沙土鼠海馬CA1神經(jīng)元組織蛋白酶B陽性自噬溶酶體增加和神經(jīng)元損傷。近年來,自噬在缺血性神經(jīng)元損傷中的作用受到關注,膠質(zhì)細胞自噬與神經(jīng)元損傷的關系亦被報道。但是,腦缺血后自噬的分子調(diào)控機制尚不完全清楚,自噬在腦缺血過程中起保護還是損傷作用一直存在爭議[2]。
碳水化合物是對機體血糖反應影響最大的宏量營養(yǎng)素。高碳水化合物飲食與GDM之間具有相關性。美國的一項試驗性隨機臨床試驗
選取了12名患有GDM的超重或肥胖(體質(zhì)指數(shù)26~39 kg/m
)的孕婦接受等熱量低碳水化合物及高脂肪(LC/CONV)飲食和高復合碳水化合物及低脂肪(CHOICE)飲食研究,每組6名孕婦從30~31 w開始接受飲食干預直至分娩。研究顯示,試驗后CHOICE組孕婦的空腹血糖水平有所降低,而LC/CONV組孕婦的空腹血糖有所上升。該研究中高碳水低脂飲食可以改善母親胰島素抵抗水平,并降低嬰兒出生2 w時肥胖的發(fā)生率。針對于GDM孕婦的血糖及胰島素抵抗水平等指標,CHOICE飲食與之前指南中的低碳水化合物飲食模式的相關建議所得結果并不一致。丹麥一項隨機交叉臨床試驗
顯示,在高碳水化合物飲食模式攝入期間,GDM孕婦胰島素抵抗水平顯著下降。結果表明,GDM孕婦早晨選擇高碳水化合物飲食模式有利于降低血糖水平,改善胰島素敏感性,但可能會導致機體出現(xiàn)更高的血糖變異性。美國一項為期16 w的隨機臨床試驗
研究了植物性高碳水化合物低脂飲食對成年人機體胰島素抵抗的影響。與維持正常飲食(n=37)組相比,植物性高碳水化合物低脂肪飲食(n=38)組受試對象的胰島素抵抗水平有所改善。該研究表明,增加高碳水化合物低脂飲食中的植物性碳水化合物占能比,對改善人體胰島素抵抗水平具有有利的影響。
澳大利亞一項納入46名GDM孕婦的隨機對照試驗
顯示,與常規(guī)護理組相比,LCD模式組碳水化合物[(165±7)g/d]攝入量和總能量[(7 040±240)kJ/d]顯著低于常規(guī)護理組[碳水化合物攝入量(190±9)g/d,總能量(8 230±320)kJ/d],但該組孕婦的血酮并沒有比常規(guī)護理組高,這可能是由于LCD模式組的碳水化合物攝入量難以達到在研究預期設定的135 g/d這一標準,所以LCD模式組孕婦體內(nèi)血酮水平未與常規(guī)組孕婦血酮水平產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。該研究證明,低碳水化合物飲食模式中,碳水化合物攝入量低至165 g/d時,并不會導致機體出現(xiàn)血酮過高的情況,適當?shù)牡吞妓衔镲嬍衬J骄哂谢镜陌踩?。一項在護士健康研究隊列
中對4 502名有GDM病史的婦女進行隨訪的研究顯示,這些女性中后續(xù)發(fā)展為2型糖尿病的有722名。研究發(fā)現(xiàn),主要從動物源性食物中攝入高蛋白和高脂肪的低碳水化合物飲食模式,與較高的2型糖尿病發(fā)生風險相關。然而,從植物源性食物中攝取高蛋白質(zhì)和高脂肪的低碳水化合物飲食模式與2型糖尿病發(fā)生風險無顯著相關性。
碳水化合物的類型和質(zhì)量是GDM孕婦控制血糖水平過程中需要考慮的重要因素,且飲食中的碳水化合物來源種類多種多樣,從單糖到長鏈低聚糖和多糖,它們對血糖、腸道功能有不同的影響
。低碳水化合物飲食模式中碳水化合物攝入占比有限,可以考慮多攝入低升糖指數(shù)(GI)的食物。低GI飲食的關鍵作用是降低GDM孕婦餐后2 h血糖、空腹血糖和血脂水平,并降低GDM孕婦對于胰島素的需求
。采用低碳水化合物飲食模式的GDM孕婦可以多食用菠菜、豆芽、生菜、芹菜等深色綠葉蔬菜,以及櫻桃、柚子、草莓等低GI水果,并且可以選擇雞蛋、魚肉、蝦仁、牛奶作為動物蛋白質(zhì)的來源,還可以食用富含植物性優(yōu)質(zhì)蛋白的豆類,如大豆、扁豆及鮮豆腐、豆腐干等豆制品。
由于妊娠期間孕婦胰島素敏感性逐漸降低這一生理原因,妊娠中期前孕婦體內(nèi)胰島素敏感性與孕前相比下降了50%~60%。胰島素敏感性受脂肪組織增加、激素釋放(如雌激素和孕酮)或胎盤因子(如人胎盤乳糖原)的影響。其中,人胎盤乳糖原具有脂解作用,這會導致血液中循環(huán)脂肪酸的增加。在懷孕早期,母體對脂肪氧化作為能量來源的依賴性有所增加
,母體過多利用脂肪以滿足機體新陳代謝及胎兒生長發(fā)育需求會引起機體產(chǎn)生高循環(huán)脂肪酸,從而導致胰島素抵抗
。高脂飲食和特定的游離脂肪酸可能引發(fā)機體氧化應激和細胞凋亡,導致β細胞衰減和β細胞功能障礙
,攝入高脂飲食產(chǎn)生的游離脂肪酸可能是妊娠期胰島素抵抗和高血糖的原因之一
。研究表明,高脂飲食會導致糖耐量受損
,膳食脂肪中的動物脂肪修飾引起的膜脂肪酸組成的變化與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白受損有關
。并且,動物源性的高脂飲食中多含飽和脂肪酸,研究顯示,飽和脂肪酸與葡萄糖穩(wěn)態(tài)受損有關,血漿飽和脂肪酸濃度的增加會降低胰島素受體的數(shù)量和胰島素結合活性,這可能是動物源性高脂飲食與GDM風險增加有關的原因之一
。大多數(shù)專業(yè)組織的GDM指南沒有明確規(guī)定推薦的脂肪攝入量,美國婦產(chǎn)科學會推薦的脂肪攝入占能比為每日能量攝入的40%
,多數(shù)國家相關的糖尿病協(xié)會推薦的脂肪攝入占能比為每日能量攝入的20%~35%或30%~35%
。
研究表明,較高的總蛋白質(zhì)攝入,特別是高動物蛋白質(zhì)攝入,可能會增加GDM風險
。另一項研究發(fā)現(xiàn),動物和植物蛋白質(zhì)的攝入與亞洲女性GDM發(fā)生風險呈正相關
。在攝入膳食蛋白質(zhì)時,高蛋白飲食可能在短期內(nèi)增加體內(nèi)血漿氨基酸的濃度,引起骨骼肌胰島素抵抗和內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生。并且,富含動物蛋白質(zhì)的飲食模式比富含植物蛋白的飲食模式更可能導致高血漿支鏈氨基酸的濃度
,這可能是高動物性蛋白飲食導致機體出現(xiàn)胰島素抵抗從而發(fā)生GDM的原因之一
。大多數(shù)營養(yǎng)指南建議蛋白質(zhì)攝入量為每日能量攝入的10%~20%,每日蛋白質(zhì)攝入量為60~80 g。印度相關指南建議懷孕期間孕婦每天至少需額外攝入23 g蛋白質(zhì)
。
美國婦產(chǎn)科學會和內(nèi)分泌學會與美國糖尿病協(xié)會等各專業(yè)學會間關于妊娠期間的低碳水化合物飲食模式的建議并不一致,低碳水化合物飲食模式中的碳水化合物攝入占能比和每日攝入量還需要繼續(xù)界定。以上研究數(shù)據(jù)強調(diào)了飲食中碳水化合物及脂肪和蛋白質(zhì)的質(zhì)量和來源在GDM發(fā)病風險中的共同重要性。美國營養(yǎng)與飲食學會的臨床指南
指出,適合GDM孕婦的碳水化合物相關飲食模式可能需要結合當?shù)仫嬍沉晳T和指南進行適當調(diào)整。較低的碳水化合物攝入量意味著較高的脂肪和蛋白質(zhì)攝入,低碳水化合物飲食模式與高脂肪和蛋白質(zhì)飲食,特別是動物源性脂肪和蛋白質(zhì),可能導致機體胰島素抵抗和糖耐量受損。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)占總能量比例應該處于平衡狀態(tài)。研究顯示,采用高復合碳水化合物飲食的GDM孕婦血糖控制達標
。飲食中總碳水化合物的組成來源應具有復合性,GDM孕婦應從谷物類、蔬菜及水果等多種類食物中攝取碳水化合物。
無論是低碳水化合物飲食模式還是高碳水化合物飲食模式,應當注重飲食模式中各產(chǎn)能營養(yǎng)素的質(zhì)量。如果飲食模式中碳水化合物被動物性飽和脂肪取代,并且飲食中的碳水化合物來源是含糖纖維較低的植物性產(chǎn)品,則此類飲食模式對于GDM孕婦是具有不良影響的。遵循低碳水化合物飲食模式,孕齡女性和孕婦可以考慮食用優(yōu)質(zhì)植物源性脂肪和蛋白來代替部分動物源性蛋白質(zhì)和脂肪,適量減少動物性高脂食品的攝入。在推薦范圍內(nèi),增加低血糖負荷的碳水化合物和高復合類型碳水化合物的攝入以達到良好的血糖控制效果,從飲食角度進行風險預防,最大化降低患GDM及GDM所帶來的并發(fā)癥風險。
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