MCI的情志病機及疏肝法干預的可行性探討＊

高安祺，詹向紅＊＊，侯俊林，秦中朋，趙紫薇

（1.河南中醫(yī)藥大學認知神經科學實驗室 鄭州 450046；2.河南省中西醫(yī)結合防治腦認知疾病工程技術研究中心 鄭州 450046；3.鄭州市中西醫(yī)結合防治腦認知疾病重點實驗室 鄭州 450046）

據國家統(tǒng)計局2021年人口普查結果顯示，我國65歲及以上人口達到19064萬人，已成為人口老齡化速度最快和老齡人口數量最多的國家之一[1]。隨著人口老齡化程度的不斷加劇，認知功能障礙性疾病如癡呆等已成為威脅老年人健康的第五大致死原因，癡呆發(fā)病率高、危害嚴重，一旦形成無法逆轉。而輕度認知障礙（Mild cognition impairment,MCI）是介于正常腦老化和老年癡呆之間的過渡狀態(tài)，多項研究[2]均已證實若對MCI進行早期合理干預[3]，可有效預防和延緩其進展為癡呆，甚至有逆轉為正常的可能。因此，及早發(fā)現(xiàn)MCI的危險因素是預防和逆轉MCI的關鍵。本課題組前期研究證實，肝失疏泄可加速動物、正常人群、MCI患者認知功能衰退進程，并基于此提出“長期負性情緒積累肝失疏泄致衰加速腦老化”的科學假說。中醫(yī)學在未病先防、既病防變方面具有獨特優(yōu)勢，肝主疏泄、調暢情志、暢達全身氣機，若長期情志不暢肝失疏泄必然導致全身氣機失常，精氣血津液等營養(yǎng)物質運行輸布有礙，不能上濡于腦，導致認知功能下降致MCI。當前傳統(tǒng)疏肝解郁方藥及其相關成分已被逐漸用于臨床上肝郁型MCI患者的治療，但其作用機制尚未完全明晰，因此本研究從疏肝解郁的多項代表方藥及有效成分改善MCI的部分相關機制并提出聯(lián)合使用多項技術深入探索疏肝法改善肝郁型MCI的可能機制進行探討，為肝郁型MCI的中醫(yī)藥干預提供新思路。

1 中醫(yī)學對肝失疏泄致MCI的認識

中醫(yī)學一般將MCI歸屬于“健忘”“虛勞”“言善誤”“癡愚”和“文癡”等范疇。目前多認為認知障礙病位在腦，病性為本虛標實，脾腎虧虛為本，痰瘀濁毒為標[4]。然肝對認知功能衰退的影響亦不容忽視。肝主疏泄，調暢情志，在志為怒，為中醫(yī)學的重要命題，肝失疏泄可加速認知衰退進程致MCI。如《素問·調經論》指出：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，提示情志失常氣血紊亂可致MCI。此外《辨證錄·呆病門》亦載：“大約其始也，起于肝氣之郁”明確提出肝氣郁結是認知衰退的始動因素；另有《景岳全書》曰：“癡呆證……，或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸癡呆”，以上均提示情志失調是MCI的發(fā)病機制之一。現(xiàn)代學者進一步證實了上述觀點，如張允嶺[5]等通過對記憶抱怨主訴人群的認知功能檢測及肝郁證候調查，認為肝郁可能是健忘的中醫(yī)病機之一。白文[6]等認知障礙門診中MCI患者以肝氣郁結型最為多見，占比高達38.50%，超過了傳統(tǒng)中醫(yī)學重視的脾腎虧虛證型。陳立典團隊[7]對MCI老年人的中醫(yī)證素特征進行了調查分析，發(fā)現(xiàn)病位證素中肝排在了首位，占比高達49.02%，上述充分證實了情志失常肝失疏泄在MCI發(fā)生發(fā)展中的重要地位。肝主疏泄、調暢情志、暢達全身氣機，促進精氣血津液等營養(yǎng)物質運行輸布于腦使腦主神明的功能得以正常發(fā)揮。若長期情志失常久而久之勢必影響肝失疏泄，繼而引起全身氣血逆亂，傷及臟腑，擾亂神志，或氣血不升、腦失濡養(yǎng)，或痰瘀停滯、清竅阻塞，或二者并見，終可致腦之生機下降，繼而加速認知功能的衰退。綜上所述，MCI的發(fā)病與心腎脾等臟腑功能失司關系密切，而肝主疏泄在MCI的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要的作用。情志異常、肝失疏泄為MCI的情志病機，由此導致的MCI等認知功能衰退性疾病亟需我們重視。

2 MCI的情志機及其部分可能機制

2.1 長期情緒不調是MCI的重要危險因素

研究已證實日常生活中患有焦慮癥和抑郁癥的人群MCI發(fā)病率顯著高于正常人[8]。焦慮和抑郁對MCI的預后產生重大影響且與MCI的進展密切相關，對其進行干預和治療，被認為是延緩和逆轉MCI進展為阿爾茲海默?。ˋlzheimer’s disease,AD）甚至恢復正常的關鍵[9]。Jayaweera等研究[10]顯示，患有抑郁癥的老年人中符合輕度認知障礙標準的比率高達75%。K Palmer等已證實[11]MCI中焦慮的共病表現(xiàn)增加了其進展為AD的風險，伴有負性情緒焦慮抑郁等MCI人群進展為AD的風險比率高達83.3%，是無焦慮MCI人群患AD風險的10倍。詹向紅課題組研究亦證實[12]負性情緒積累是認知功能衰退MCI等疾病的危險因素。綜上所述，長期情緒調節(jié)不良與MCI的發(fā)生發(fā)展密不可分。相關機制研究也取得了一定進展。

2.2 長期情緒不調肝失疏泄致MCI的機制

大量研究已證實長期情緒不調致MCI的可能機制主要與下丘腦-垂體-腎上腺（Hypothalamicpituitary-adren，HPA）軸功能亢進、氧化應激損傷、炎癥反應激活、海馬萎縮和腦功能區(qū)連接下降等相關，課題組前期研究亦證實其與神經電生理指標成分P300、N100、N400等波幅增大和潛伏期延長相關。

2.2.1 長期情緒不調肝失疏泄致MCI的神經生物學機制

海馬是學習記憶的關鍵腦區(qū)，是調節(jié)HPA軸的高位中樞。若長期情緒不調慢性應激可激活HPA軸，由下丘腦內側室旁核接收刺激，分泌促腎上腺皮質激素釋放因子，從而引起垂體前葉促腎上腺皮質激素的釋放，最終伴隨著腎上腺皮質分泌的終端產物糖皮質激素（人體內為皮質醇）含量的增加，Bridges P K等研究證明[13]，負性情緒積累人群的神經質水平與皮質醇水平呈正相關關系。長期情緒不調使HPA軸過度激活，HPA軸功能持續(xù)亢進能夠促進去甲腎上腺素含量升高，而去甲腎上腺素又可增加HPA軸對應激的敏感性，進而引起海馬應激損傷，提示長期情緒不調使HPA軸過度激活損傷海馬神經元是MCI的發(fā)病機制之一。

氧化應激是由于抗氧化劑反應系統(tǒng)不足而產生的過量自由基造成的，皮質醇為慢性應激的生物學標志物，可與兒茶酚胺一起作用，促進葡萄糖的供應，提高代謝率，進而增加自由基的自發(fā)產生。氧化損傷的標志物如8-羥基脫氧鳥苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）可反應機體的DNA氧化損傷程度；脂質過氧化物（Lipid peroxidation，LPO）是氧自由基與多聚不飽和脂肪酸反應的產物；超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是生物體內重要的抗氧化酶，具有抗氧化抗衰老的特殊效果；（Malondialdehyde,MDA）是機體內脂質過氧化反應的重要代謝產物，是評價衰老的重要指標。關徐濤[14]等研究結果顯示，長期情緒不調人群尿8-OHdG和血漿LPO水平高于情緒調節(jié)良好人群，而SOD水平長期情緒不調人群低于情緒調節(jié)良好人群，長期情緒不調肝失疏泄可加速MCI的進程。王威研究顯示[15]，心理應激和氧化應激復合模型大鼠腦內SOD活性降低、MDA水平上升，且空間和非空間認知均有損傷。大腦耗氧量高，脂質含量高，極易受到氧化應激的影響，因此長期情緒不調慢性應激致氧化應激損傷是MCI的發(fā)病機制之一。

免疫系統(tǒng)是生物體中最重要的系統(tǒng)之一，包括先天和適應性兩個主要成分，其可保護宿主免受病原微生物的侵襲，并清除有毒或致敏物質，長期情緒不調慢性應激會調動先天免疫系統(tǒng)，損傷免疫功能，造成細胞因子模式發(fā)生變化，包括白介素6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）的反應增強。IL-6是與人類抑郁癥和執(zhí)行功能障礙相關性最強的炎癥細胞因子[16]，TNF-α作為重要介導物質，參與慢性應激所引起的與神經-內分泌-免疫系統(tǒng)密切相關的疾病。McGeer等[17]最先提出AD患者的神經退行性變可能是由腦內免疫炎癥的不適當激活所致，負性情緒積累可導致免疫激活，從而激活小膠質細胞合成并釋放細胞因子IL-6和TNF-α。李龍宣等研究發(fā)現(xiàn)[18]血清中炎性介質IL-6、TNF-α水平與AD程度呈正相關關系。綜上，長期情緒不調激活免疫炎癥反應是MCI的發(fā)病機制之一。

2.2.2 長期情緒不調肝失疏泄致MCI的神經電生理機制

事件相關電位（Event Related Potential,ERP）技術已成為研究大腦認知功能的重要手段，被譽為“觀察腦功能的高級窗口”，其是一種特殊的腦誘發(fā)電位，患者受到心理活動等刺激后產生的相關腦電位變化，具有毫秒級的高時間分辨率。電位波幅大小可反映認知資源消耗的程度，而潛伏期可代表認知加工過程的速度。沈瑋研究表明[19]，MCI患者可出現(xiàn)言語和空間工作記憶水平下降，工作記憶是腦高級認知活動的核心，其主要包括言語和空間工作記憶兩種，P300是工作記憶衰退的早期敏感性指標，肝郁型MCI患者P300波幅降低，提示其工作記憶加工過程減退，認知功能衰退。Isintas M等研究表明[20]，長期情緒不調老年抑郁患者P300的潛伏期較正常人明顯延長，且潛伏期越長患者額葉的認知功能障礙程度越重，前瞻記憶能力是個體基本的認知能力之一。潘玉穎研究[21]顯示，長期情緒不調人群較情緒調節(jié)良好人群的前瞻記憶成分N100波幅增大且潛伏期明顯延長，N300成分潛伏期延長，提示長期情緒不調人群反應速度較慢，認知資源消耗增加。P300、N100和N300等成分損傷。因此，長期情緒不調損傷患者認知功能致神經電生理相關成分波幅、潛伏期改變是MCI發(fā)病的機制之一。

2.2.3 長期情緒不調肝失疏泄致MCI的神經影像學機制

功能性磁共振（fMRI）具有毫米級的高空間分辨率，可準確定位腦功能區(qū)，其檢測結果可表現(xiàn)思維、情緒與腦區(qū)的相關性。詹向紅等fMRI研究結果顯示[22]，肝郁型遺忘型輕度認知障礙（aMCI）患者大腦右舌回與左側海馬、右距狀裂周圍皮層之間的功能連接（FC）顯著降低，舌回參與記憶加工環(huán)節(jié)與抑制功能呈負相關關系，距狀裂參與記憶起始環(huán)節(jié)及注意動機，因此FC降低表明肝郁型aMCI患者與記憶相關的認知能力顯著下降。劉紫陽等同樣基于fMRI的研究顯示[23]，aMCI患者后扣帶回、雙側海馬N-乙酰天冬氨酸比肌酸（NAA/Cr）下降，右后扣帶回膽堿比肌酸（Ch/Cr）增高。NAA是神經元健全的標志物，Ch是神經遞質乙酰膽堿的前體物質，Cr濃度在生理病理狀態(tài)下均較穩(wěn)定一般作為共振峰幅度比值的分母，扣帶回與注意力缺陷相關，海馬是學習記憶的關鍵腦區(qū)。以上結果均提示長期情緒不調肝失疏泄所致腦區(qū)功能連接降低、海馬損傷和扣帶回膽堿化合物水平降低是MCI的發(fā)病機制之一。

3 疏肝解郁法干預MCI的可行性

中藥具有多靶點、功效成分多樣、作用效果良好、副作用小等優(yōu)點[24]，疏肝解郁方藥治療MCI的療效和機制也逐漸被臨床所證實。

3.1 疏肝經典方干預MCI的可行性

3.1.1 逍遙丸干預MCI的可行性

《金匱要略》有云：“……見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”，逍遙丸既有疏肝解郁之效，又有防肝傳變之功。逍遙丸是由逍遙散演變而成，出自《太平惠民和劑局方》，此為從肝論治認知功能障礙的代表方?，F(xiàn)代藥理對逍遙散的組成研究發(fā)現(xiàn)，柴胡提取物[25]具有調節(jié)免疫系統(tǒng)、抗氧化等作用，可減少乙酰膽堿水解、提高腦內單胺類神經遞質的表達水平抗抑郁，降低海馬細胞的受損程度以提高小鼠認知功能水平。當歸提取物[26]可提高D半乳糖誘導小鼠腦中的SOD水平，緩解氧化損傷。具有明顯的抗炎作用，可減少腦細胞凋亡，促進損傷后的神經生長來緩解小鼠記憶缺失。白芍苷[27]提取物具有免疫調節(jié)、抗抑郁、抗炎、抗膽堿能等作用，可減少Caspase-3死亡基因表達，促進海馬神經元的生長以抗衰老。白術內酯可增加腦內乙酰膽堿含量，白術多糖具有抗氧化損傷的作用，可提高小鼠的學習記憶能力[28]。茯苓多糖[29]可降低血清中MDA含量，增加SOD活性，其所含的卵磷脂和膽堿能可增強小鼠大腦機能，提高記憶力預防癡呆。生姜中的姜辣素[30]具有抗氧化的作用。甘草具有抗氧化抗炎的雙重作用[31]。左旋薄荷酮[32]能夠抑制HPA軸過度激活抗抑郁，也可增加海馬BDNF的表達。以上結果提示，逍遙散及其成分均可以抗氧化，其還可通過抑制HPA軸的過度激活、抗膽堿能、提高海馬BDNF水平和保護海馬神經元等機制可在改善大鼠抑郁癥狀的同時改善其認知功能。

3.1.2 黑逍遙散干預MCI的可行性

黑逍遙散由逍遙散加熟地黃組成，熟地可補肝血虛、滋腎陰。鄧健男等[33]動物實驗研究發(fā)現(xiàn)黑逍遙散具有抗炎作用，可減少AD大鼠尋臺時間提高大鼠的學習記憶能力，可調節(jié)鈣離子濃度減少細胞凋亡，促進Aβ的清除機制提高大鼠認知水平?，F(xiàn)代藥理研究熟地黃[34]可提高小鼠海馬BDNF水平和增強記憶力，還可提高小鼠SOD的表達水平、降低LPO、MDA的表達水平抗氧化，延緩衰老。以上結果提示黑逍遙散不同于逍遙散的主要作用機制為調節(jié)鈣離子濃度從而減少細胞凋亡，減少Aβ沉積以改善大鼠認知功能障礙。

3.1.3 丹梔逍遙散干預MCI的可行性

丹梔逍遙散也有改善認知功能障礙之功效，蔡大勇研究結果表明[35]，丹梔逍遙散可抗膽堿能、減輕氧化應激損傷、維持神經遞質平衡、減少神經細胞凋亡變性和調節(jié)免疫紊亂控制炎癥因子表達從而保護海馬神經元改善認知功能障礙。以上可提示丹梔逍遙散改善大鼠認知功能的突出表現(xiàn)為疏肝解郁另添清熱之功，維持神經遞質平衡等來緩解大腦損傷。

3.1.4 柴胡疏肝散干預MCI的可行性

柴胡疏肝散為疏肝解郁補肝之名方。胡乃啟等研究顯示[36]柴胡疏肝散可以升高血清鋅水平，維持中樞神經和免疫系統(tǒng)的正常運行。另有趙唯賢等研究表明[37]，柴胡疏肝散可抑制GSK-3β和CDK-5蛋白激酶活性的增加。還可通過[38]改善AD大鼠線粒體損傷、減少突觸前、后膜變性，有效糾正抑郁癥AD大鼠海馬CA3區(qū)神經元的早期凋亡。提示柴胡疏肝散可通過抗抑郁、維持中樞神經系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)、減少tau蛋白過度磷酸化、減少線粒體損傷和保護海馬神經元等機制作用于AD大鼠。

3.1.5 四逆散干預MCI的可行性

四逆散可疏肝理脾、透邪解郁，方中柴胡可疏肝解郁、白芍養(yǎng)血柔肝、枳實理氣解郁。鄭莉明研究表明[39]，四逆散在臨床中可有效抵抗慢性應激損傷，可同時調節(jié)慢性應激引起青少年機體的免疫抑制和免疫激活，免疫抑制表現(xiàn)在降低海馬小膠質細胞CD11、TNFα水平和抑制NF-κB信號通路從而減少免疫炎癥反應，免疫激活則表現(xiàn)在促進海馬IL-6、IFNγ水平升高，通過激活NF-κB信號通路升高雌鼠Phospho-NFκB p65表達水平。以上提示四逆散對慢性應激大鼠的主要作用機制為雙向調節(jié)免疫紊亂以改善認知功能。

3.2 非疏肝經典方干預MCI的可行性

除以上疏肝解郁的經典方藥外還發(fā)現(xiàn)，如疏肝解郁膠囊[40]可提升海馬BDNF水平，通過有效成分金絲桃素提高機體5-HT和多巴胺水平抗抑郁、刺五加可有效調節(jié)內分泌和中樞神經系統(tǒng)，調節(jié)氧化應激和免疫炎癥反應，從而改善患者認知功能障礙。另有半夏厚樸湯[41]可抗氧化，改善海馬突觸可塑性，其有效成分厚樸可降低血清皮質醇濃度調節(jié)HPA軸從而改善認知水平?？资フ碇械42]可改善血液循環(huán)、降低大鼠腦內Aβ淀粉樣蛋白沉積和tau蛋白過度磷酸化，改善海馬神經元受損，也可[43]緩解圍絕經期女性焦慮、緊張等情緒。方中石菖蒲[44]可抗抑郁和抗氧化，遠志可抗氧化和抗炎，兩者相伍可增加海馬內突出蛋白、抗細胞凋亡和促進血管新生。以上雖非疏肝解郁之名方，然其全方或有效成分的作用機制在改善患者認知功能的同時兼具調節(jié)情志的功效，提示疏肝解郁膠囊、半夏厚樸湯和孔圣枕中丹可作為治療肝郁型MCI患者的有效方。

綜上所述，疏肝法可在改善肝郁型MCI患者肝郁癥狀的同時可有效提高其認知功能，反證了其HPA軸過度激活、氧化應激損傷、炎癥反應、神經細胞凋亡和腦源性神經營養(yǎng)因子水平下降等對于肝郁型MCI的作用機制。因此疏肝法可用于臨床肝郁型MCI患者的治療，其主要有效成分及相關機制詳見下表1。

表1 疏肝解郁法改善肝氣郁結型MCI的方藥和有效成分及其相關作用機制

4 眼動技術可能是探討疏肝法干預MCI的有效途徑

中醫(yī)學認為，目與肝關系密切，肝開竅于目為中醫(yī)藏象理論的重要命題，有肝主疏泄、調暢氣機、肝氣通目、可辨五色；肝主淚液、潤澤目珠；肝主藏血，若肝血不足，則視物不明等闡述。正如《審視瑤函》記載[45]：“眼乃五臟六腑之精華，……皆從肝膽發(fā)源，內有脈道孔竅，上通于目”。另《靈樞·大惑論》有云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！鼣X筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦”，提示“目系通于腦”，目可挾經脈與腦相連?，F(xiàn)代學者基于新近興起的眼動技術對此亦有發(fā)現(xiàn)[46]，眼球運動提供了一種高敏感性和非侵入性的認知標記，可作為MCI等認知衰退的敏感指標。眼動技術是提取被試者諸如眼球注視點、注視時間、瞳孔大小、注視次數、眼跳距離等行為學數據，進而獲取其眼動軌跡和選擇及進行信息提取的過程與規(guī)律，其具有無任何束縛性設計、便于操作和低成本等優(yōu)點可彌補ERPs舒適度不夠，MRS和fMRI高成本和人群范圍受限等不足，可較為便捷地捕捉個體對不同任務加工程度的證據，繼而得到MCI患者認知功能衰退的原因和可能機制。如Nam U等基于眼動研究發(fā)現(xiàn)[47]，相較于正常人群，AD患者的眼球在跟蹤檢測目標時運動量顯著增加，集中注意力和額葉功能有所下降，可作為其認知功能下降的敏感表現(xiàn)。G Vargova等[48]亦研究發(fā)現(xiàn)，AD患者與正常人群相比，在完成眼動追蹤任務時的錯誤朝向眼跳次數增加、自發(fā)糾正次數減少。另Haworth J等[49]進一步研究發(fā)現(xiàn)，AD和MCI患者眼球運動時的視覺注意力存在顯著差異，而視覺注意力處理受損是MCI的一個重要敏感指標。鑒于此，眼動技術可用于探討長期情緒不調肝失疏泄致MCI的可能機制，有望輔助找到認知功能衰退的典型標記，為長期情緒不調致MCI提供實證依據。

5 總結與展望

隨著社會競爭的日趨激烈，情緒相關疾病的發(fā)病率日益攀升，醫(yī)學模式也轉變升級為“生物-心理-社會”的綜合醫(yī)學模式，由長期情緒不調肝失疏泄引起的認知功能衰退性疾病愈發(fā)常見，所幸傳統(tǒng)疏肝解郁方藥可應用于改善肝郁型MCI患者的總體認知功能，然其可能神經機制卻尚未完全明晰，研究方法也有待進一步完善和優(yōu)化。新近有學者基于中藥藥理研究對疏肝法干預MCI的可能機制進行探討，但研究對象僅在動物實驗中獲得，難以直接推及到臨床并用于肝郁型MCI患者，且其療效評價標準也缺乏客觀化評測指標，有待進一步完善和優(yōu)化。

因此，本研究創(chuàng)新性提出眼動技術可應用于探討疏肝法治療肝郁型MCI的可能機制，并期冀將高時間分辨率的事件相關電位、高空間分辨率的功能性磁共振、無創(chuàng)觀測活體生化改變的磁共振波譜、無束縛性設計的眼動技術聯(lián)合用于探討疏肝法改善肝郁型MCI的可能機制，以期找到長期情緒不調肝失疏泄致MCI的客觀化評測指標和實證依據。為MCI的中醫(yī)藥防治提供新思路，為情志致衰老學說增添新內涵。