急性腦梗死中醫(yī)病因病機(jī)、辨證研究概述及簡(jiǎn)評(píng)

蘇占清，夏 毅，寧厚旭，王海東

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 南京 210029）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）屬于中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇，亦稱急性缺血性腦卒中，是指因缺血所致的急性局限性腦組織壞死，可導(dǎo)致突發(fā)性神經(jīng)功能障礙，約占我國(guó)腦卒中的70%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。當(dāng)前西醫(yī)依據(jù)其病因、發(fā)病機(jī)制可分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型[1]。目前，對(duì)于ACI的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型等尚鮮有從總體上進(jìn)行述評(píng)，本文試對(duì)其作以概述及簡(jiǎn)評(píng)，希望促進(jìn)相關(guān)研究。

1 概述

1.1 病因病機(jī)

目前針對(duì)ACI病因病機(jī)的研究較少，臨床上多是參照“中風(fēng)”來(lái)認(rèn)識(shí)的，畢竟ACI屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)的病因病機(jī)也自然適合于ACI，當(dāng)然也應(yīng)該有其特殊性。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里對(duì)“中風(fēng)”病因病機(jī)的闡述基本如下：病因包括內(nèi)傷積損、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中；病機(jī)歸納起來(lái)不外虛（陰虛、氣/血虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端，本病多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸適度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，血隨氣逆，肝陽(yáng)暴張，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂諸癥[2-3]?！吨形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》在“腦血栓形成（既往腦梗死臨床常見(jiàn)類型之一）”里對(duì)“中風(fēng)”的病因病機(jī)闡述如下：中風(fēng)病，多因素體稟賦不足，年老正衰，肝腎不足，陽(yáng)亢化風(fēng)，或勞倦內(nèi)傷致氣血內(nèi)虛，血脈不暢，或因嗜飲酒漿，過(guò)嗜肥甘，損傷脾胃，內(nèi)生濕濁，進(jìn)而化熱，阻滯經(jīng)脈，復(fù)加情志不遂、氣候劇烈變化等誘因，以致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)夾痰瘀，擾于腦竅，竄犯經(jīng)絡(luò)發(fā)為中風(fēng)。本病以正虛為發(fā)病之本，主要有肝腎陰虛，氣血不足；邪實(shí)為致病之標(biāo)，以風(fēng)、火、痰濁、瘀血為主。病位在腦，臟腑涉及肝、脾、腎[4]。兩相比較，后者的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)相對(duì)明顯一些，如突出了飲酒是病因之一，不只是觸發(fā)因素，病位直接定在腦，等等。

蘇占清等通過(guò)對(duì)64例ACI患者的舌象、脈象、臨床所用中草藥、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、總膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白等）內(nèi)容進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析后，認(rèn)為病因方面，風(fēng)、瘀、熱（火）、濁（痰、濕）等在ACI的發(fā)病中起著重要作用；同時(shí)把ACI中醫(yī)病機(jī)初步概述為：由于后天生活方式失當(dāng)和／或先天稟賦欠佳，隨年齡增長(zhǎng)，致使氣血漸傷，風(fēng)、瘀、熱（火）、濁（痰、濕）等邪暗生，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲食失當(dāng)?shù)扔|發(fā)內(nèi)生諸邪，諸邪交互激蕩，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而腦脈閉阻，腦胞（包括神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等）缺血、缺氧而腫脹、壞死，致使腦府失司而發(fā)病。腦府失司，或運(yùn)動(dòng)不能，或神志、感覺(jué)、精神異常，甚則元神潰敗，生命終止。其病機(jī)特點(diǎn)為正氣尚充、邪氣盛實(shí)[5-6]。這與其先前通過(guò)對(duì)70例康復(fù)期腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得出的認(rèn)識(shí)存在相似或相通處，即風(fēng)、瘀、熱（火）、濁等邪與腦梗死密切相關(guān)[7]，畢竟所觀察的患者均為腦梗死，只不過(guò)病程階段不同而已，至于這些因素在急性期和康復(fù)期所占的權(quán)重是否存在差異尚有待進(jìn)一步研究。

1.2 辨證分型

目前尚沒(méi)有ACI的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但有關(guān)于中風(fēng)等的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，可茲參考，臨床上也是這樣操作的。在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中，通常把中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩大類。試從教材分型、標(biāo)準(zhǔn)分型、臨床分型3個(gè)方面作以分述。

1.2.1 教材分型

即教材里所采用的相關(guān)辨證分型，略舉如下：

早期張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，中經(jīng)絡(luò)包括“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中”、“肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾”2個(gè)證型；中臟腑分為閉證、脫證，其中閉證又分為陽(yáng)閉、陰閉[2]。

較近周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，中經(jīng)絡(luò)包括風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)陽(yáng)上擾、陰虛風(fēng)動(dòng)3個(gè)證型；中臟腑分為閉證、脫證，其中閉證又分為痰熱腑實(shí)、痰火瘀閉、痰濁瘀閉3證，脫證為陰竭陽(yáng)亡證[3]。

新近吳勉華等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，中經(jīng)絡(luò)分為風(fēng)痰瘀阻、風(fēng)陽(yáng)上擾2個(gè)證型；中臟腑分為閉證、脫證，其中閉證包括陽(yáng)閉、陰閉2證[8]。

陳志強(qiáng)等主編的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》里，把“腦血栓形成”分為“肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾”、“風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)”、“痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾”、“氣虛血瘀”、“陰虛風(fēng)動(dòng)”、“脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中”、“痰熱內(nèi)閉清竅”、“痰濕壅閉心神”、“元?dú)鈹∶摚纳駵o散”9個(gè)證型，并指出腦栓塞的中醫(yī)治療參照這一分型[4]。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)分型

即由行政部門或行業(yè)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)里的分型，亦略舉如下：

1994年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》里中經(jīng)絡(luò)包括肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)5個(gè)證型，而中臟腑分為風(fēng)火蔽竅、痰火蔽竅、痰濕蒙竅、元?dú)馑?個(gè)證型[9]。

1995年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》里，沒(méi)有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，把中風(fēng)分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)7個(gè)證型[10]。

2006年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)制訂的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》里，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同將腦梗死和腦出血分為8個(gè)常見(jiàn)證型，即風(fēng)火上炎、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰濕蒙神、痰熱內(nèi)閉、元?dú)鈹∶?證[11]。

2008年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》里，中經(jīng)絡(luò)包括風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)3個(gè)證型；中臟腑分為痰熱內(nèi)閉、痰蒙清竅、元?dú)鈹∶?證[12]。

1.2.3 臨床分型

關(guān)于ACI或者中風(fēng)的真實(shí)臨床分型難以獲得，但我們可以從期刊所采用的分型里洞察一二，畢竟期刊相關(guān)研究的論文來(lái)自于臨床。期刊論文里的分型多是參照標(biāo)準(zhǔn)分型進(jìn)行的，但又不盡相同。

（1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》常華軍等參照這一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)220例ACI患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，共計(jì)標(biāo)準(zhǔn)里的8個(gè)證型，缺少中臟腑里的“元?dú)馑　弊C型[13]。符布清等將76例ACI病人分為陽(yáng)亢腑實(shí)（6例）、痰瘀阻絡(luò)（62例）、氣虛血瘀（8例）3型[14]，劉迅等將385例ACI病人分為風(fēng)火上攻（62例）、風(fēng)痰阻絡(luò)（188例）、痰熱腑實(shí)（77例）、氣虛血瘀（25例）、陰虛風(fēng)動(dòng)（33例）5型[15]，均與該標(biāo)準(zhǔn)里的分型存在較大的差異。

（2）參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》周莉等參照該標(biāo)準(zhǔn)將20例ACI患者分為風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、痰熱內(nèi)閉、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)6個(gè)證型[16],較標(biāo)準(zhǔn)多出“痰熱內(nèi)閉”證，缺少其它2個(gè)證型（風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾）。林心君等將104例患者分為肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)5個(gè)證型[17]。陸春光對(duì)117例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，中經(jīng)絡(luò)包括肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰瘀血、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)5種證型，中臟腑包括風(fēng)火上擾清竅、痰熱內(nèi)閉清竅、痰濕蒙塞心神3個(gè)證型[18]，較標(biāo)準(zhǔn)多出“肝陽(yáng)暴亢、痰熱內(nèi)閉清竅”證，且在文字表述上也存在差異，如又有中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的劃分，風(fēng)痰瘀血與風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神與痰濕蒙塞心神等不同；周義杰等將160例患者共分為肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀5個(gè)證型[19]。黃立武等將150例、邢雪梅等將140例皆分為風(fēng)火上擾、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀5個(gè)證型[20-21]，缺少風(fēng)痰火亢、痰濕蒙神證。余鋒等將230例病人分為風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、肝陽(yáng)上亢、痰熱蒙竅、痰濕蒙神、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀7個(gè)證型[22]。這些臨床分型均與該標(biāo)準(zhǔn)存在出入，甚或較大出入。

（3）參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》參照這一標(biāo)準(zhǔn)，麻志恒等、陳維銘等分別將406例、256例ACI分為風(fēng)火上炎、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動(dòng)5個(gè)證型[23-24]，缺少其它3個(gè)證型。韓培海等將171例患者分為痰火阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)5種證型[25]，多出痰火阻絡(luò)型，缺少其它4個(gè)證型。張秋文等將160例患者分為氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰熱腑實(shí)5種類型,其證型內(nèi)容的表述與標(biāo)準(zhǔn)也存在差異[26]，缺少其它3個(gè)證型。

（4）參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》參照該指南，李偉等將41例ACI病人分為風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀4個(gè)證型[27]，與該標(biāo)準(zhǔn)里的分型也存在較大的差異。

1.3 辨證相關(guān)研究

1.3.1 血脂

林心君等研究表明風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)兩證脂質(zhì)代謝紊亂較氣虛血瘀證更為顯著；風(fēng)痰瘀阻證組載脂蛋白A1（ApoA1）水平最低，而載脂蛋白B（ApoB）、ApoB/ApoA1、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平最高，且與其它各證組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為血脂水平可為ACI證候分類提供客觀量度[17]。麻志恒等的研究表明痰熱腑實(shí)及風(fēng)痰瘀阻證型患者的TG、TC、LDL-C水平較高，因此推測(cè)中醫(yī)的痰瘀可能與血脂存在一定的關(guān)系[23]。

1.3.2 C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）

陸春光發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)組各證型血清CRP水平從低到高依次為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)痰瘀血、肝陽(yáng)暴亢、痰熱腑實(shí)；中臟腑組各證型血清CRP從低到高依次為風(fēng)火上擾清竅、痰濕蒙塞心神、痰熱內(nèi)閉清竅[18]。周義杰等的研究顯示CRP水平由高到低的證型依次為氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)[19]。姜?dú)g等發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型的CRP水平明顯高于風(fēng)痰火亢型及痰熱腑實(shí)型，痰熱腑實(shí)型的CRP水平明顯高于風(fēng)痰火亢型[28]。三者研究結(jié)果雖然存在差異，但均認(rèn)為CRP水平與ACI患者中醫(yī)證型存在一定相關(guān)性。常華軍等研究發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)組血清hs-CRP水平從高到低依次為痰熱腑實(shí)、肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)，中臟腑組hs-CRP水平從高到低依次為痰火閉竅、痰濕閉竅、風(fēng)火閉竅，中經(jīng)絡(luò)組的hs-CRP水平均比中臟腑組低，認(rèn)為痰濁可能與炎癥反應(yīng)相關(guān)性更大，hs-CRP可作為痰濁證的微觀參考指標(biāo)[13]。

1.3.3 血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）

黃立武等發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)型、氣虛血瘀型的Hcy水平較對(duì)照組顯著增高[20]，而邢雪梅等僅發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)型血漿Hcy水平較其他4型（風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀）增高[21]；韓培海等發(fā)現(xiàn)Hcy水平在痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀2型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均與其他證型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]，張秋文等的研究也得出類似結(jié)論[26]；姜?dú)g等發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型的Hcy水平明顯高于風(fēng)痰火亢型及痰熱腑實(shí)型，痰熱腑實(shí)型的Hcy水平明顯高于風(fēng)痰火亢型[28]，以上研究均認(rèn)為Hcy水平可作為ACI辨證分型的客觀指標(biāo)，但陳景利等的研究則認(rèn)為Hcy與ACI的中醫(yī)證型無(wú)明顯相關(guān)性[29]。

1.3.4 其它

周義杰等發(fā)現(xiàn)ACI各證型中氣虛血瘀型的血P-、L-選擇素較對(duì)照組顯著增高，認(rèn)為P-、L-選擇素可作為ACI辨證分型的客觀指標(biāo)之一[19]。符布清等發(fā)現(xiàn)陽(yáng)亢腑實(shí)組與痰瘀阻絡(luò)組、氣虛血瘀組相比，其總超氧化物歧化酶（T-SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為NO、MAD及T-SOD可作為辨證分型的參考指標(biāo)[14]。陳維銘等發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻證型患者的血D-二聚體和血管性血友病因子(vWF)水平升高最明顯，認(rèn)為其可作為ACI風(fēng)痰瘀阻證分型的參考指標(biāo)[24]。姜?dú)g等發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型的纖維蛋白原（Fib）水平明顯高于風(fēng)痰火亢型及痰熱腑實(shí)型，痰熱腑實(shí)型的Fib水平明顯高于風(fēng)痰火亢型，認(rèn)為Fib可作為ACI中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)[28]，但陳景利等的研究則持否定的認(rèn)識(shí)[29]。郭春莉等發(fā)現(xiàn)痰熱證組基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）的表達(dá)較非痰熱證組明顯增高，可能與神經(jīng)細(xì)胞的壞死程度較重有關(guān)，可對(duì)痰熱證的微觀指標(biāo)提供研究基礎(chǔ)，為內(nèi)風(fēng)證、內(nèi)火證、痰濕證、血瘀證、氣虛證和陰虛證的診斷提供依據(jù)[30]。邢雪梅等發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)膜狹窄程度與痰瘀絡(luò)阻證型有一定關(guān)系，可作為ACI辨證分型的客觀指標(biāo)[21]。

2 簡(jiǎn)評(píng)

試對(duì)概述中的3個(gè)方面分別作以簡(jiǎn)評(píng)：

2.1 病因病機(jī)

從前面的概述中，不難發(fā)現(xiàn)目前針對(duì)ACI中醫(yī)病因病機(jī)的研究較少，并且仍主要局限于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?！爸酗L(fēng)”與西醫(yī)學(xué)急性腦血管病相近或相當(dāng)，涵蓋了腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[3,8,31]，是一類異質(zhì)性臨床綜合征。梗死與出血存在本質(zhì)上的差異，其中醫(yī)病因病機(jī)也應(yīng)該存在差異或根本不同，因此有必要針對(duì)ACI開展這一方面的研究，為深入認(rèn)識(shí)和診治ACI提供理論基礎(chǔ)。

與中醫(yī)疾病診斷相比，通常情況下西醫(yī)疾病診斷具有相對(duì)高度的同質(zhì)性。ACI與中風(fēng)相比，前者的同質(zhì)性明顯優(yōu)于后者，在這同質(zhì)性的背后就可能存在相同的基本病機(jī)。倘若我們能夠發(fā)現(xiàn)其基本病機(jī)，就可以針對(duì)這一基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)調(diào)控，實(shí)施中醫(yī)辨病治療，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)由辨證論治到辨病論治的轉(zhuǎn)變，這一轉(zhuǎn)變將會(huì)成為中醫(yī)辨證論治確立以來(lái)治療范式的重大變革，并將使中醫(yī)突破傳統(tǒng)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)[32]。由此看來(lái)，倡導(dǎo)ACI的中醫(yī)辨病治療具有重要意義，事實(shí)上也是本簡(jiǎn)評(píng)針對(duì)ACI治療觀念的創(chuàng)新處，畢竟這一認(rèn)識(shí)有別于傳統(tǒng)上或者目前仍占主導(dǎo)地位的辨證論治觀念。

2.2 辨證分型

從前面的概述里，可以看出關(guān)于中風(fēng)或腦梗死（包括ACI）的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)較多，且彼此存在較大不同。這種情況不但會(huì)給中醫(yī)院校的學(xué)生帶來(lái)困惑，也會(huì)讓臨床醫(yī)師感到無(wú)所適從，既不利于中醫(yī)初學(xué)者學(xué)習(xí)，也不利于中醫(yī)師開展臨床工作，這提示我們需要對(duì)此深入研究，從而制定出更加一致的分型標(biāo)準(zhǔn)。

本文將ACI或中風(fēng)的辨證分型首次粗略劃分為教材、標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型3大類。教材分型主要代表了中醫(yī)藥院校系統(tǒng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，旨在為在校學(xué)生提供相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)；標(biāo)準(zhǔn)分型主要代表了相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)等的觀點(diǎn)，旨在為臨床醫(yī)師提供參考或幫助；臨床分型代表了一線臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，可為前2類分型的進(jìn)一步修訂提供參考。

臨床分型多參照標(biāo)準(zhǔn)分型，鮮有參考教材分型，提示標(biāo)準(zhǔn)分型較之教材分型更為臨床醫(yī)師認(rèn)可，可能與標(biāo)準(zhǔn)分型的制訂較之后者有更多的同行專家參與、其質(zhì)量更高有關(guān)。這一點(diǎn)應(yīng)該引起我們的重視，畢竟中醫(yī)院校的學(xué)生首先接觸到的是教材分型，而這些學(xué)生某種程度上代表著中醫(yī)的未來(lái)。盡管標(biāo)準(zhǔn)分型相對(duì)得到臨床醫(yī)師認(rèn)可，但臨床實(shí)際分型與參照標(biāo)準(zhǔn)的不一致又某種程度上提示標(biāo)準(zhǔn)分型與臨床實(shí)際存在差距，尚缺乏高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)分型。當(dāng)然，部分原因也可能與臨床研究的樣本量不足有關(guān)，本文里臨床分型研究的最大樣本量才406例[23]。

目前對(duì)ACI辨證分型研究也基本上維持在傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”分型認(rèn)識(shí)的水準(zhǔn)上，且其教材分型與標(biāo)準(zhǔn)分型及其各自分型間均存在不同程度甚或較大的差異，而這差異又不同程度上導(dǎo)致其臨床分型的不一致。這些較大差異一方面提示對(duì)于ACI尚缺乏符合臨床實(shí)際的辨證分型，另一方面也可以一定程度上解釋為什么現(xiàn)有的中醫(yī)藥指南或標(biāo)準(zhǔn)很少在實(shí)際臨床工作中被有效使用[33]。為此我們需要在整理、分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，立足臨床，針對(duì)ACI開展大樣本、多中心、多時(shí)點(diǎn)（如不同季節(jié)）的辨證分型研究，這一研究有可能在點(diǎn)的層面上（即針對(duì)ACI）進(jìn)一步深化當(dāng)代中醫(yī)藥界及中西醫(yī)結(jié)合界最為普遍的中醫(yī)臨床診療模式即西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合模式[34-37]，進(jìn)而推動(dòng)中醫(yī)步入現(xiàn)代歷程，為維護(hù)我國(guó)和世界人民的健康做出自己的貢獻(xiàn)[38]。

以上指出了當(dāng)前中風(fēng)或ACI辨證分型存在的問(wèn)題及其不良影響，倡導(dǎo)符合ACI臨床實(shí)際辨證分型的制定，并指出初步的制定策略及其意義，這無(wú)疑具有一定的務(wù)實(shí)性和進(jìn)步性。

2.3 辨證相關(guān)研究

當(dāng)前主要集中在辨證分型與實(shí)驗(yàn)室檢查等的相關(guān)性方面，得出的結(jié)論不盡一致，其結(jié)果也有待進(jìn)一步論證。盡管如此，這一方面的探討仍然十分必要，其一旦成功將有可能實(shí)現(xiàn)ACI的宏/主觀辨證與微/客觀辨證的有機(jī)統(tǒng)一，為中醫(yī)辨證走向微觀化、客觀化打開一扇窗，并使中、西醫(yī)在這一點(diǎn)上銜接起來(lái)，有著重要的理論和實(shí)踐意義[39]。然而，有效開展這一方面工作的前提之一是我們需要制訂出符合臨床實(shí)際的ACI傳統(tǒng)上的宏/主觀辨證分型，為此我們需要立足臨床進(jìn)行全面地觀察和研究。與此同時(shí)，中醫(yī)辨證的微觀化、客觀化也會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)對(duì)ACI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

從前面的論述中，不難發(fā)現(xiàn)開展ACI的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型及其相關(guān)研究，亦暗合了新時(shí)代中醫(yī)理論傳承創(chuàng)新的精神[40]。因?yàn)椋嗅t(yī)病因病機(jī)、辨證分型術(shù)語(yǔ)本身就意味著傳承，現(xiàn)代疾病診療術(shù)語(yǔ)ACI的借鑒或使用及其辨證分型的相關(guān)研究則隱含了創(chuàng)新。在這一傳承創(chuàng)新的探索過(guò)程中，不但可以制訂出高質(zhì)量的ACI辨證分型標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)臨床，而且更重要的是有可能實(shí)現(xiàn)ACI的辨病治療及ACI的宏/主觀辨證與微/客觀辨證的有機(jī)統(tǒng)一，進(jìn)而有助于解答當(dāng)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展——何去何從的路徑之爭(zhēng)[41]。

總之，以上概述和簡(jiǎn)評(píng)提示我們當(dāng)前對(duì)ACI相關(guān)方面的認(rèn)識(shí)存在諸多問(wèn)題，如關(guān)于其病因病機(jī)仍主要局限于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”的相關(guān)認(rèn)識(shí)，對(duì)于ACI尚缺乏符合臨床實(shí)際的辨證分型等，這些問(wèn)題是我們開展臨床科研的始點(diǎn)；也提示開展相關(guān)研究具有重要意義，如開展ACI病因病機(jī)的研究有可能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的辨病治療，辨證分型研究可以進(jìn)一步深化當(dāng)代中醫(yī)臨床診療模式等，從而解決臨床問(wèn)題并進(jìn)而推動(dòng)中醫(yī)的發(fā)展，這些意義是我們開展相關(guān)研究的內(nèi)在動(dòng)力。事實(shí)上，發(fā)現(xiàn)ACI相關(guān)方面的問(wèn)題及促進(jìn)問(wèn)題的解決等正是本文的目的或意義。然而，對(duì)于這些問(wèn)題的解決，需要大家立足臨床，借鑒傳統(tǒng)，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法，開展大型多中心臨床觀察及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等，進(jìn)行不懈地探索和研究，這無(wú)疑有很長(zhǎng)的路要走。