國醫(yī)大師禤國維治療妊娠期過敏性皮膚病經(jīng)驗(yàn)擷英＊

羅 亞，劉 熾，姚丹霓，熊述清，禤國維，盧傳堅，3，4，5＊＊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 510120；3.省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州 510120；4.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室 廣州 510120；5.廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州 510120）

女性在妊娠期由于內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)及代謝等功能發(fā)生一系列變化，其皮膚也隨之產(chǎn)生相應(yīng)的生理或病理性改變，易于發(fā)生相關(guān)的皮膚病變[1]。妊娠期間可能促使某些原有皮膚病病情復(fù)發(fā)或加重，如特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹、皮肌炎等；某些皮膚病病情也可能在妊娠期間得到減輕或趨向穩(wěn)定，如部分銀屑病、化膿性汗腺炎等[2]。過敏性皮膚病屬于妊娠期非特異性皮膚病，如蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、濕疹、接觸性皮炎等，臨床多見于有遺傳背景及過敏體質(zhì)的孕婦，并與環(huán)境因素、飲食生活習(xí)慣、心理因素等密切相關(guān)，通常伴有劇烈瘙癢且病情反復(fù)發(fā)作，對患者的日常生活和工作、學(xué)習(xí)造成了極大影響。及時、有效地控制過敏性皮膚病臨床癥狀和減少復(fù)發(fā)對于孕婦和胎兒的健康均十分重要[3]。國內(nèi)外指南推薦特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹等過敏性皮膚病首選外用糖皮質(zhì)激素或口服抗組胺藥物等控制癥狀為主[4-6]。然而由于妊娠期機(jī)體的各器官、系統(tǒng)功能發(fā)生急劇變化，藥物進(jìn)入機(jī)體后的藥代動力學(xué)與非妊娠期差異較大，且涉及胎兒的生長、發(fā)育，故臨床用藥受到諸多限制，加之患者的恐藥心理，使得妊娠期過敏性皮膚病的治療頗為棘手[7]。

國醫(yī)大師禤國維教授在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的妊娠期過敏性皮膚病診治經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合，標(biāo)本兼顧、內(nèi)外合治，中西醫(yī)并舉、優(yōu)勢互補(bǔ)，并重視心理疏導(dǎo)和預(yù)防調(diào)護(hù)，臨證遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、配伍精當(dāng)，在臨床屢獲佳效。筆者有幸跟師侍診，收獲頗豐，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下，供同道參考、借鑒。

1 嚴(yán)格遵循妊娠期用藥原則

禤老強(qiáng)調(diào)妊娠期患者用藥不僅要確保孕婦的安全，且需綜合考慮對胎兒生長、發(fā)育的影響，應(yīng)符合臨床合理用藥“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”四大原則。在妊娠期各階段用藥會對胎兒產(chǎn)生不同的影響，通常分為不敏感期（月經(jīng)周期的14-28天）、敏感期（停經(jīng)后28-70天）和低敏感期（妊娠56-58天開始直至分娩）三個階段[8]。在藥物的遴選、劑型、給藥途徑、中藥炮制方式、藥物配伍以及用藥劑量等方面都必須嚴(yán)格遵循妊娠期用藥原則，并牢固掌握妊娠期用藥禁忌，尤其在對藥物敏感的妊娠早期應(yīng)格外謹(jǐn)慎。

1.1 西藥

目前國內(nèi)多沿用美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的妊娠期用藥危險性五級分類，通常根據(jù)藥物對胎兒的危害大小分為A（安全）、B（相對安全，有明確指征可慎用）、C（相對危險，有確切用藥指征時需充分權(quán)衡利弊）、D（危險，避免使用）、X（高度危險，禁用）五類。在妊娠的前三個月，應(yīng)避免使用C、D類和禁用X類藥物，如病情嚴(yán)重必須用藥時，也應(yīng)在權(quán)衡利弊的情況下盡量選擇具有多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)且無致畸作用的A、B類藥物[8-9]。治療過敏性皮膚病的常用西藥在妊娠期的選擇和使用時通常需注意以下幾點(diǎn)：妊娠早期應(yīng)避免長期、大劑量系統(tǒng)使用或外用糖皮質(zhì)激素，因其具有導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒生長停滯、低體重出生兒、胎兒先天異常等風(fēng)險；外用糖皮質(zhì)激素應(yīng)避免使用強(qiáng)效的鹵米松、丙酸氯倍他索等及透皮吸收較強(qiáng)的酊劑、貼膏劑型和封包等方式。妊娠期原則上應(yīng)盡量避免口服抗組胺藥，尤其是妊娠的前三個月，如患者病情嚴(yán)重確需用藥，當(dāng)評估用藥獲益大于潛在風(fēng)險時，可選擇相對安全的第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物，如用于口服的氯雷他定（B類）、西替利嗪（B類）等[10]。

1.2 中藥

“蚖斑水蛭與虻蟲，烏頭附子配天雄……”，禤老在臨證時常不假思索地背出《妊娠用藥禁忌歌》，中藥十八反、十九畏等歌訣也倒背如流，這也是禤老中醫(yī)臨證思維的組成部分——模式思維，通過化繁為簡便于記憶和鞏固，臨證運(yùn)用時便可信手拈來。妊娠禁忌中藥主要分為毒性、偏性、功效和用量禁忌，使用不當(dāng)可誘發(fā)流產(chǎn)、胎兒畸形、產(chǎn)生遺傳和生殖毒性等不良結(jié)局。毒性禁忌如斑蝥、馬錢子、川烏等毒性強(qiáng)烈的中藥；偏性禁忌如巴豆、干姜、附子等大辛大熱或性能峻猛的中藥；功效禁忌如活血破氣、辛香走竄、滑利及瀉下攻積類中藥，如莪術(shù)、牛膝、麝香、大黃等；用量禁忌如黃芪、杜仲等中藥過量應(yīng)用可影響胎兒生長、發(fā)育[11]。

2 首選局部外用藥物

禤老主張妊娠期患者給藥途徑應(yīng)首選局部外用，藥物經(jīng)皮吸收較少，相對安全；外用藥中又首選相對安全的中藥及其制劑，患者更易于接受。臨床需根據(jù)患者的病情及皮損特點(diǎn)選用不同劑型的外用藥物。

濕疹、接觸性皮炎等急性期滲出較多時以中藥濕敷、外洗以燥濕收斂、清熱止癢為主，如禤老經(jīng)驗(yàn)方消炎止癢外洗方（組成：徐長卿、苦參、地膚子、白鮮皮、荊芥等）以及消炎止癢洗劑（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）；蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、亞急性、慢性濕疹等皮損表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、紅斑、丘疹、干燥、苔蘚樣變等時則以外用中成藥藥膏、軟膏、油劑、霜劑及潤膚劑以清涼止癢、保護(hù)創(chuàng)面、軟化痂皮及修復(fù)皮膚屏障為主，如消炎止癢霜、復(fù)方蛇脂軟膏、復(fù)方尿素軟膏（均為廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）等。大量臨床研究[12-15]結(jié)果顯示由禤老的經(jīng)驗(yàn)方研制而成的消炎止癢霜（組成：徐長卿、苦參、薄荷、甘草等）在治療濕疹和皮膚瘙癢癥方面療效顯著，其藥物所含主要活性成分丹皮酚、甘草次酸等具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等藥理作用，可有效改善濕疹皮損和緩解瘙癢癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。

如患者皮損及瘙癢程度較重或病情反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響生活及工作、學(xué)習(xí)，則需配合外用相對安全及治療指數(shù)較高的軟性激素，如0.1%糠酸莫米松乳膏，以盡快控制癥狀和改善患者生活質(zhì)量。軟性激素系指局部治療作用高效且副作用較小的外用激素，其在局部外用后可被皮膚中的酯酶降解或經(jīng)肝臟迅速轉(zhuǎn)化代謝，因此經(jīng)局部吸收引起的激素相關(guān)不良反應(yīng)相對較小[16]。國外多項(xiàng)大型研究顯示，在妊娠期間合理、短期使用中弱效糖皮質(zhì)激素軟膏無并未明顯的致畸風(fēng)險[17]。然而國內(nèi)一項(xiàng)針對妊娠女性對皮膚科外用藥認(rèn)知、行為的調(diào)查顯示，超過80%的受訪者認(rèn)為妊娠期間外用激素類藥膏肯定不安全，即使在病情需要時仍有超過14%的妊娠女性拒絕外用藥物[18]。因妊娠患者對使用激素普遍存在恐藥心理，故使用前需與患者進(jìn)行充分的溝通，告知患者目前妊娠期尚無經(jīng)證實(shí)的絕對安全可靠的藥物，小劑量、短期局部外用軟性激素相對來說較為安全且有利于盡快控制病情、緩解瘙癢，以盡可能提高患者的依從性，達(dá)到最佳治療效果。

3 辨證施治內(nèi)服中藥

3.1 標(biāo)本兼顧、扶正祛邪

禤老認(rèn)為過敏性皮膚病多緣于患者素體稟賦不足，或后天飲食失宜、七情內(nèi)傷，加之六淫外邪侵襲，以致風(fēng)濕毒邪內(nèi)蘊(yùn)、郁于肌膚或血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)而形成皮膚風(fēng)團(tuán)、丘疹、結(jié)節(jié)或干燥、脫屑，并伴隨劇烈瘙癢，且病情反復(fù)、遷延不愈。而現(xiàn)代研究亦表明遺傳易感性是蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、濕疹等過敏性皮膚病發(fā)病的重要因素[19-20]。因此，禤老強(qiáng)調(diào)妊娠期的患者應(yīng)標(biāo)本兼顧，通過辨證口服中藥扶正祛邪，既可縮短病程、減少復(fù)發(fā)，又可調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，從而為胎兒創(chuàng)造良好的生長環(huán)境。

禤老臨證常以玉屏風(fēng)散、過敏煎、參苓白術(shù)散等化裁治療妊娠期過敏性皮膚病以益氣固表、扶正祛邪、抗敏止癢從而標(biāo)本兼顧、鞏固防復(fù)。臨證習(xí)用北沙參、五指毛桃、白術(shù)、防風(fēng)、烏梅、蘇葉、生地、銀柴胡、黃芩、魚腥草、土茯苓、地膚子、白鮮皮、甘草等中藥，其中五指毛桃、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表、祛風(fēng)散邪，五指毛桃又稱為“南芪”，其功效與黃芪相近，但性味較為平和，適宜長期服用，故禤老喜用其代之；北沙參、生地益氣養(yǎng)陰、生津潤燥；烏梅滋陰斂肺生津，蘇葉解魚蝦毒，土茯苓利濕解毒，甘草善解藥毒，銀柴胡、黃芩、魚腥草清熱解毒；地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢；其中白術(shù)、蘇葉、黃芩兼具安胎功效，另《本草新編》載生地善“安胎氣”。

體內(nèi)外研究顯示玉屏風(fēng)散及其活性成分黃芪甲苷、毛蕊異黃酮、升麻素、芒柄花素等具有良好的抗過敏、維持免疫穩(wěn)態(tài)及修復(fù)上皮屏障功能等作用[21]；過敏煎及其有效成分防風(fēng)多糖、升麻素、五味子醇甲等具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用[22]。此外，研究顯示過敏煎聯(lián)合玉屏風(fēng)散加味可通過降低慢性蕁麻疹患者血清中IL-4、IL-8水平同時升高IFN-γ水平來發(fā)揮降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用從而顯著改善慢性蕁麻疹臨證癥狀，且安全性良好[23]。動物實(shí)驗(yàn)[24]顯示參苓白術(shù)散煎劑灌胃可顯著增加脾虛型皮膚屏障功能受損瘙癢模型小鼠表皮中神經(jīng)酰胺含量和表皮厚度從而修復(fù)小鼠皮膚屏障功能并能明顯減輕瘙癢程度。神經(jīng)酰胺是細(xì)胞間脂質(zhì)的重要組成部分，對保護(hù)皮膚屏障功能起著重要作用，而皮膚屏障結(jié)構(gòu)和功能受損是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的重要機(jī)制之一，通過提高患者皮膚中神經(jīng)酰胺含量，修復(fù)皮膚屏障功能，有助于控制病情及減少復(fù)發(fā)[25]。

3.2 辨證配伍安胎中藥

禤老治療妊娠期過敏性皮膚病時善用兼具安胎功效的中藥，從而一舉兩得、雙管齊下。如濕熱內(nèi)蘊(yùn)者配以黃芩、姜竹茹清熱燥濕、除煩止嘔、安胎；脾虛濕阻者配以白術(shù)健脾利濕、和中安胎；風(fēng)寒感冒及脾胃氣滯者配以蘇葉、砂仁行氣、寬中、安胎，其中蘇葉又可解魚蝦毒，砂仁又可化中焦?jié)褡瑁桓文I不足者配以桑寄生、菟絲子補(bǔ)益肝腎、安胎。

3.3 辨證止癢

妊娠期由于體內(nèi)內(nèi)分泌、免疫、新陳代謝等改變可引起皮膚瘙癢，尤其在合并過敏性皮膚病的妊娠患者中更為常見，且程度較重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并可由于患者搔抓、燙洗等破壞皮膚屏障、加重皮損而形成“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)[26-27]，因此及時、持續(xù)止癢對于妊娠期過敏性皮膚病的治療非常重要。禤老在臨證時常根據(jù)患者病情和皮損特點(diǎn)辨證配伍止癢藥物，如血虛風(fēng)燥者，常表現(xiàn)為皮膚干燥、皮疹淡紅、唇甲色淡等，常選用熟地、阿膠、白芍等養(yǎng)血滋陰、潤燥止癢，所謂“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”；脾虛濕困者，常表現(xiàn)為納呆嘔惡、疲倦乏力、皮膚潮濕、滲液等，常選用白術(shù)、芡實(shí)、扁豆等健脾利濕止癢；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，表現(xiàn)為心煩口渴、頭身困重、皮損潮紅、滲出、水皰、糜爛等，常選用土茯苓、黃芩、魚腥草、白鮮皮等清熱燥濕止癢。臨床研究[12,15]顯示由禤老經(jīng)驗(yàn)方研制而成的廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑養(yǎng)血止癢片（組成：當(dāng)歸、熟地、白芍、牡蠣、甘草等）和利濕止癢片（組成：茵陳、苦參、地膚子、白鮮皮、甘草等）分別對血虛風(fēng)燥型和濕熱型過敏性皮膚病和皮膚瘙癢癥具有顯著療效；動物實(shí)驗(yàn)[28]顯示養(yǎng)血止癢片可顯著抑制由2,4-二硝基氟苯導(dǎo)致的小鼠Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

3.4 重視疏肝理氣、解郁安神

禤老在多年的臨證中觀察到妊娠期過敏性皮膚病患者均存在不同程度的焦慮、緊張情緒和睡眠障礙，其來源是多方面的，如妊娠期體內(nèi)激素變化，皮損疼痛、瘙癢，孕期恐藥心理，及社交、生活、工作方面的壓力等。而研究表明心理應(yīng)激是過敏性皮膚病發(fā)病及加重的重要誘發(fā)因素，而皮損對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響又可加重焦慮、緊張情緒和睡眠障礙，形成惡性循環(huán)[29-31]。及時、有效的心理疏導(dǎo)在妊娠期過敏性皮膚病的治療中尤為重要。因此，禤老在臨證常配伍疏肝理氣、解郁安神類中藥，如柴胡、香附、合歡皮、茯神、酸棗仁、百合等；并耐心與患者溝通病情，注意觀察患者心理狀態(tài)，安撫其緊張、焦慮情緒，仔細(xì)交代注意事項(xiàng)，盡量減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

禤老強(qiáng)調(diào)預(yù)防調(diào)護(hù)是影響妊娠期過敏性皮膚病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要因素，同時也對胎兒的生長、發(fā)育至關(guān)重要，日常生活中應(yīng)做到預(yù)防為主、防治結(jié)合。患者應(yīng)主動避免或消除誘因；堅持合理飲食，不宜盲目進(jìn)補(bǔ)或忌口導(dǎo)致營養(yǎng)失衡；注意皮膚的防護(hù)，避免搔抓、燙洗；適度鍛煉身體增強(qiáng)抵抗力。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，31歲，孕11周，2021年3月15日初診。主訴：軀干、四肢大片紅斑、丘疹伴瘙癢3周?，F(xiàn)病史：患者3周前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)大片紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢，自述外院予以外用藥膏（具體不詳）后無明顯緩解，因擔(dān)心西藥副作用，遂尋求中醫(yī)療法。刻診：軀干、四肢大片紅斑、密集粟粒大小丘疹，無明顯滲液，皮膚干燥、粗糙，散在抓痕、血痂，瘙癢劇烈，夜間尤甚。納可，時有心煩口渴、惡心欲嘔，夜寐不安，大便干燥費(fèi)解，小便調(diào)，舌暗紅少苔，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：濕疹樣皮炎。中醫(yī)診斷：栗瘡。辨證：陰虛血燥。治法：養(yǎng)陰清熱、潤燥止癢。處方：北沙參30 g、生地15 g、防風(fēng)15 g、烏梅15 g、蘇葉15 g、銀柴胡15 g、魚腥草15 g、茯神20 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、黃芩15 g、砂仁10 g（后下）、甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。另予以復(fù)方蛇脂軟膏、消炎止癢霜（院內(nèi)制劑）及0.1%糠酸莫米松乳膏（三種藥膏1:1調(diào)勻后外涂皮損處）潤膚止癢，1次/日。囑患者后期逐步減少0.1%糠酸莫米松乳膏用量，待皮損穩(wěn)定后停用。交代患者避風(fēng)寒、暢情志，規(guī)律作息，合理飲食，注意皮膚防護(hù)，主動避免、消除誘因。

2021年3月29日二診：舊皮損較前明顯消退，少許零星新發(fā)淡紅色小丘疹，瘙癢較前明顯減輕，皮膚干燥、粗糙，惡心欲嘔減輕，睡眠較前改善，余基本同前。上方中北沙參增至50g，生地增至20g加強(qiáng)滋陰潤燥之力。囑患者停用0.1%糠酸莫米松乳膏。

2021年4月12日三診：軀干、四肢皮損基本消退，無新發(fā)皮疹，皮膚干燥、粗糙明顯改善，夜間偶有輕度瘙癢，不影響睡眠，無心煩口渴，大便較前改善、質(zhì)軟，余基本同前。上方不變，繼續(xù)口服中藥鞏固療效，外用復(fù)方蛇脂軟膏、消炎止癢霜潤膚止癢。

按：患者處于妊娠早期，由于臟腑、經(jīng)絡(luò)陰血下注沖任滋養(yǎng)胎元，此期常表現(xiàn)為“血感不足，氣易偏盛”的狀態(tài)；“津血同源”，同屬人體陰液，血虛可引起津液不足，故表現(xiàn)為陰虛血燥的證候特點(diǎn)?！胺沃髌っ?，肺陰虧虛、肌膚失養(yǎng)，故“皮膚干燥、粗糙”；血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動則“劇烈瘙癢”；胃陰虧虛，胃氣上逆、虛火上炎則“心煩口渴、惡心欲嘔”；津液匱乏、腸道失濡則“大便干燥”；“舌暗紅苔少，脈細(xì)滑”均為陰虛血燥之象。故重用北沙參、生地滋陰清肺、益胃生津、養(yǎng)陰潤膚，且生地可“安胎氣”；烏梅斂肺生津；防風(fēng)祛風(fēng)止癢；魚腥草、黃芩清熱解毒，且黃芩兼具安胎功效；蘇葉解魚蝦毒、行氣寬胸且可安胎；地膚子、白鮮皮清熱止癢；銀柴胡清虛熱；茯神寧心、安神；砂仁和胃安中、理氣安胎，助脾胃運(yùn)化，與甘草相伍并可防諸寒涼藥物傷中；甘草善解藥毒，并調(diào)和諸藥；上方共奏養(yǎng)陰清熱、潤燥止癢之功。因患者初診時瘙癢劇烈、影響睡眠，故使用0.1%糠酸莫米松乳膏與復(fù)方蛇脂軟膏、消炎止癢霜等比例調(diào)勻后外涂皮損以控制癥狀；并告知患者0.1%糠酸莫米松乳膏為軟性激素，外用安全性較高，且與其余兩種中成藥藥膏調(diào)勻后其濃度進(jìn)一步被稀釋，短期、小量使用可及時、有效控制癥狀，聯(lián)合口服中藥并可減少復(fù)發(fā)，不必過度擔(dān)憂其副作用；后期患者病情好轉(zhuǎn)，囑咐患者逐步減少0.1%糠酸莫米松乳膏用量，待病情穩(wěn)定后停藥，避免驟然停用激素藥膏病情反復(fù)?？v觀全程，禤老遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、配伍精當(dāng)，標(biāo)本兼顧、內(nèi)外合治，中西醫(yī)并舉、防治結(jié)合，故收效甚捷。