運(yùn)動(dòng)輔助治療慢性腰痛效果的貝葉斯網(wǎng)狀meta 分析

楊俊超,陳君穎,許春艷,邱俊強(qiáng)

腰痛(low back pain,LBP)是一種常見(jiàn)癥狀,由幾種已知或未知的異?；蚣膊∫?絕大多數(shù)患者原因不明,屬于非特異性腰痛[1]。腰痛的終生患病率為70%～80%,而相當(dāng)一部分患者(10%～20%)發(fā)展為至少持續(xù)3 個(gè)月的慢性腰痛[2]。2004 -2012 年全球LBP 患病率增加了2.9%[3],而1990 -2015 年腰痛導(dǎo)致殘疾增加了54%[4]。一項(xiàng)對(duì)43 個(gè)國(guó)家近20 萬(wàn)人的調(diào)查顯示:腰痛人群患抑郁、焦慮、精神病或睡眠不足的可能性是無(wú)腰痛人群的2 倍[5]。

運(yùn)動(dòng)療法可緩解腰痛[6-7],有Meta 分析表明教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可以預(yù)防LBP 發(fā)生率和因病產(chǎn)生的曠工率[8]。但目前尚不清楚運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CLBP 患者的效果是否更好,且不同運(yùn)動(dòng)療法的效果尚不明確。網(wǎng)狀Meta 分析由傳統(tǒng)Meta 分析發(fā)展而來(lái),通過(guò)直接比較或間接比較可以對(duì)干預(yù)措施的效果進(jìn)行排序[9]。因此,本研究納入運(yùn)動(dòng)療法輔助治療慢性腰痛的RCTs,通過(guò)貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CLBP 患者的效果,從而提出最優(yōu)的運(yùn)動(dòng)療法,為探討精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象

按照中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專(zhuān)家共識(shí)[7],重復(fù)篩查與特異性腰背痛高度相關(guān)的癥狀和體征即紅色警示(red flag)診斷為慢性腰痛患者[10],腰痛反復(fù)發(fā)作且病程大于12 周。

1.1.2 干預(yù)措施

干預(yù)措施為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)療法類(lèi)型、劑量不限。對(duì)照組為常規(guī)治療(藥物、電療、針灸、熱敷、超聲治療、健康教育、醫(yī)生會(huì)診等),或?yàn)樯鲜龈深A(yù)措施的相互比較。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)

疼痛指標(biāo):視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)和數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS) 等;功能指標(biāo):Roland -Morris 功能障礙問(wèn)卷表(RDQ)和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)等。

1.1.4 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

非慢性腰痛患者;常規(guī)治療中包含任何形式的運(yùn)動(dòng)或鍛煉;數(shù)據(jù)無(wú)法獲取、轉(zhuǎn)換;非中英文文獻(xiàn)、無(wú)全文以及會(huì)議摘要等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI 和WanFang Data 數(shù)據(jù)庫(kù),輔以引文檢索等方式,檢索運(yùn)動(dòng)療法治療慢性腰痛RCTs,檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020 年5月。中文檢索詞:下背痛、腰痛、腰背痛、腰肌勞損、腰腿痛、腰椎間盤(pán)突出、運(yùn)動(dòng)、體育、鍛煉、訓(xùn)練、體力活動(dòng);英文檢索詞:Low back pain,Lumbar pain,backache,Dorsalgia,LBP,Lumbago,Lumbar disc Herniation,Intervertebral disc disease,Sport,Exercise,Train,Physical activity,Randomized controlled trial。檢索采用主題詞和自由詞的方式。以PubMed為例,其具體檢索策略見(jiàn)電子版文檔中的附件。

框1 PubMed 檢索策略Box 1 Search strategy of Pubmed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

按照既定方案由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料。交叉核對(duì)結(jié)果時(shí),若遇到分歧尋求第三方共同判斷。在初篩文獻(xiàn)時(shí),通過(guò)閱讀題目和摘要排除。確定納入文獻(xiàn)后,如果文獻(xiàn)信息缺少特別是數(shù)據(jù),通過(guò)郵件聯(lián)系文獻(xiàn)作者。資料提取內(nèi)容包括:(1)納入研究題目、第一作者、年和發(fā)表雜志;(2)研究對(duì)象基線特征,如年齡、性別等;(3)干預(yù)和對(duì)照措施,包括運(yùn)動(dòng)療法方式、周期、頻率和時(shí)間;(4)干預(yù)后的隨訪時(shí)間;(5)納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)結(jié)果;(6)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本文采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的工具[11](Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials,RoB2)對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括隨機(jī)化過(guò)程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚(干預(yù)措施依從的效果)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測(cè)量的偏倚和選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚5 個(gè)領(lǐng)域。如果每個(gè)領(lǐng)域都是低風(fēng)險(xiǎn),則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“低風(fēng)險(xiǎn)”;如果有的領(lǐng)域?yàn)椤坝幸欢L(fēng)險(xiǎn)”且不存在“高風(fēng)險(xiǎn)”,則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“有一定風(fēng)險(xiǎn)”;只要有一個(gè)領(lǐng)域?yàn)椤案唢L(fēng)險(xiǎn)”,則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本文采用R 軟件在R studio 環(huán)境下運(yùn)行g(shù)emtc 包,采用貝葉斯分析進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析,每個(gè)模型采用4 條馬爾可夫鏈進(jìn)行初始值的設(shè)定,迭代次數(shù)設(shè)置為20 000 次,前5 000次用于退火,通過(guò)潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors,PSRF)診斷模型收斂程度,PSRF值趨近于1 提示模型收斂滿意。使用Stata 16.0 繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖。本文結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量,采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference,SMD)和95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)作為效應(yīng)量指標(biāo)。亞組數(shù)據(jù)合并則根據(jù)連續(xù)性數(shù)據(jù)公式計(jì)算[12]。采用節(jié)點(diǎn)分析進(jìn)行不一致性檢驗(yàn),若P＞0.05,采用一致性模型進(jìn)行分析;同時(shí)使用節(jié)點(diǎn)劈裂法進(jìn)行局部不一致檢驗(yàn)。排序指標(biāo)通過(guò)累計(jì)排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)反映,其中0 ≤SUCRA≤100%,100%代表運(yùn)動(dòng)療法最有效,0 為最差且無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初篩文獻(xiàn)845 篇,經(jīng)過(guò)逐層篩選,最終納入26 個(gè)RCTs[13-38],共包括2 001 名患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flowchart and results of RCTs screening

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見(jiàn)表1,RCTs 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 RCTs 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 2 Results of risk of bias assessment

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of eligible studies included in the meta-analyses

續(xù)表1

2.3 網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3.1 疼痛指標(biāo)

該指標(biāo)納入23 個(gè)RCTs[13,15-18,20-35,37,38]進(jìn)行網(wǎng)狀分析,對(duì)11 種運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行排序,包括虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、八段錦、多成分運(yùn)動(dòng)、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、普拉提、水中運(yùn)動(dòng)、太極、懸吊運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)和瑜伽;對(duì)照措施為常規(guī)治療。懸吊運(yùn)動(dòng)與常規(guī)治療之間的連線最粗,代表直接對(duì)比研究最多。其中虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和普拉提和常規(guī)治療形成閉環(huán)。

2.3.2 功能指標(biāo)

該指標(biāo)納入19 個(gè)RCTs[13-17,19,21,22,24,26,28-32,34,36-38]進(jìn)行網(wǎng)狀分析,對(duì)8 種運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行排序,包括八段錦、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、普拉提、瑜伽、有氧運(yùn)動(dòng)和太極;對(duì)照措施為常規(guī)治療。懸吊運(yùn)動(dòng)與常規(guī)治療之間的連線最粗,代表直接對(duì)比研究最多。核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和普拉提和常規(guī)治療形成閉環(huán)。

2.4 網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果

2.4.1 不一致性檢驗(yàn)和模型收斂性診斷

節(jié)點(diǎn)分析模型顯示P＞0.05,說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CLBP 患者直接比較和間接比較結(jié)果一致。本研究模型的潛在標(biāo)尺縮減參數(shù)(potential scale reduced factor,PSFR) 接近于1,模型收斂性強(qiáng),說(shuō)明網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果可靠。

2.4.2 疼痛指標(biāo)

核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練[MD=-1.1,95%CI:(-2,-0.16)]、懸吊[MD=-1.1,95%CI:(-1.8,-0.40)]、瑜伽[MD=-2.7,95%CI:(-4.8,-0.61)]輔助治療CLBP患者疼痛優(yōu)于對(duì)照組。尚無(wú)證據(jù)證明VR[MD=0.01,95%CI:(-1.6,1.7)]、八段錦[MD=-0.77,95%CI:(-1.8,0.34)]、多成分[MD=-065,95%CI:(-2.3,1.0)]、肌力運(yùn)動(dòng)[MD=-0.66,95%CI:(-1.5,0.21)]、普拉提[MD=-0.93,95%CI:(-1.9,0.08)]、水中運(yùn)動(dòng)[MD=-1.5,95%CI:(-3.2,0.25)]、太極[MD=-1.3,95%CI:(-3.00,0.35)]、有氧運(yùn)動(dòng)[MD=-0.02,95%CI:(-1.4,1.4)]輔助治療CLBP 患者疼痛優(yōu)于對(duì)照組[見(jiàn)圖3(a)]。

2.4.3 功能指標(biāo)

核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練[MD=-5.30,95%CI:(-10.00,-1.10)]、懸吊[MD=-4.30,95%CI:(-8.10,-0.51)]輔助治療CLBP 患者功能優(yōu)于對(duì)照組。尚無(wú)證據(jù)證明八段錦[MD=-1.90,95%CI:(-7.8,3.9)]、肌力訓(xùn)練[MD=-1.90,95%CI:(-11.00,7.40)]、普拉提[MD=-3.90,95%CI:(-9.40,0.48)]、太極[MD=-1.10,95%CI:(-9.60,7.20)]、有氧[MD=2.30,95%CI:(-4.50,9.20)]、瑜伽[MD=-3.40,95%CI:(-9.70,2.60)]輔助治療CLBP 患者功能優(yōu)于對(duì)照組[見(jiàn)圖3(b)]。

圖3 運(yùn)動(dòng)輔助治療CLBP 患者疼痛和功能比較的網(wǎng)狀Meta 分析森林圖Figure 3 Bayesian network meta-analysis results for pain and function

2.4.4 局部不一致檢驗(yàn)

使用節(jié)點(diǎn)劈裂法進(jìn)行局部不一致檢驗(yàn)(Local inconsistency),結(jié)果顯示疼痛指標(biāo)和功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),說(shuō)明不存在局部不一致性。

2.5 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果排序

2.5.1 疼痛指標(biāo)

運(yùn)動(dòng)療法治療CLBP 患者疼痛效果優(yōu)劣順序依次為,瑜伽(SUCRA=93.60)、水中運(yùn)動(dòng)(SUCRA=72.04)、太極(SUCRA=66.70)、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練(SUCRA=62.76)、懸吊(SUCRA=61.9)、普拉提(SUCRA=55.12)、八段錦(SUCRA=47.54)、多成分(SUCRA=43.17)、肌力運(yùn)動(dòng)(SUCRA=41.93)、VR(SUCRA=20.79)、有氧運(yùn)動(dòng)(SUCRA=20.78)和常規(guī)治療(SUCRA=13.61)。

2.5.2 功能指標(biāo)

運(yùn)動(dòng)療法治療CLBP 患者功能效果優(yōu)劣順序依次為:核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練(SUCRA=80.08)、懸吊運(yùn)動(dòng)(SUCRA=71.94)、普拉提(SUCRA=66.72)、瑜伽(SUCRA=61.42)、肌力訓(xùn)練(SUCRA=46.66)、八段錦(SUCRA=45.53)、太極(SUCRA=39.71)、常規(guī)治療(SUCRA=23.88)和有氧運(yùn)動(dòng)(SUCRA=14.07)。

3 討論

運(yùn)動(dòng)治療CLBP 患者已獲專(zhuān)家共識(shí)[39]和指南[7]推薦,本研究則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分析運(yùn)動(dòng)療法的協(xié)同增強(qiáng)效果,網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示,在改善CLBP 患者疼痛方面,效果排序依次為瑜伽、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和懸吊;在改善CLBP 患者功能方面,效果排序依次為核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和懸吊運(yùn)動(dòng)。

國(guó)內(nèi)外有許多研究對(duì)單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛療效進(jìn)行了比較,但很少有研究針對(duì)運(yùn)動(dòng)療法輔助治療腰痛效果進(jìn)行比較。最近發(fā)表的一篇網(wǎng)狀meta 分析認(rèn)為單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法普拉提、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)是治療成人慢性非特異性腰痛最有效的運(yùn)動(dòng)療法[40]。該文將空白對(duì)照RCTs 納入網(wǎng)狀Meta 分析,可能會(huì)夸大單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法的治療效果[41],本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上研究運(yùn)動(dòng)療法的效果,并不存在這一問(wèn)題。有研究報(bào)道懸吊運(yùn)動(dòng)治療下背痛效果最佳[42],事實(shí)上核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練包含懸吊運(yùn)動(dòng)[39],但本研究為了突出懸吊運(yùn)動(dòng)的治療效果,將其細(xì)分出來(lái)納入網(wǎng)狀Meta 分析。

整體來(lái)看,運(yùn)動(dòng)療法的直接比較和間接比較結(jié)果一致。本研究采用RoB2 對(duì)納入RCTs 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示所納入研究整體均為“高風(fēng)險(xiǎn)”,這主要是由于結(jié)局指標(biāo)(疼痛和功能)的測(cè)量由CLBP 患者自我報(bào)告所致[11],未來(lái)可進(jìn)行更多的影像學(xué)評(píng)估,因此本研究未將偏倚風(fēng)險(xiǎn)作為變量進(jìn)行亞組分析。鑒于干預(yù)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度下各研究數(shù)量較少,較難進(jìn)行亞組分析以探索異質(zhì)性來(lái)源。另外,由于本研究納入運(yùn)動(dòng)療法種類(lèi)繁多,也未將運(yùn)動(dòng)方式作為調(diào)節(jié)變量進(jìn)行亞組分析,以防止因分組因素過(guò)多而出現(xiàn)過(guò)度“挖掘”式數(shù)據(jù)分析的情況,造成結(jié)果不可信[43]。

本文研究局限性:(1)本文納入不同運(yùn)動(dòng)療法的研究數(shù)量相差較大;(2)部分運(yùn)動(dòng)療法無(wú)直接比較結(jié)果,雖然不存在不一致性,但可能與未來(lái)的直接比較結(jié)果不一致;(3)納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為“高風(fēng)險(xiǎn)”;(4)由于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失,未考慮干預(yù)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度對(duì)Meta 分析結(jié)果的影響。

4 結(jié)論

當(dāng)前證據(jù)表明,在聯(lián)合常規(guī)治療下,瑜伽、核心穩(wěn)定性/運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和懸吊運(yùn)動(dòng)輔助治療CLBP 患者效果更好。但需要進(jìn)一步納入高質(zhì)量RCT 進(jìn)行分析,并關(guān)注運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CLBP 患者的劑量效應(yīng)。