口腔濕潤度管理方案在神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者中的應用效果

王芳 王宇 呂燕 沈雁蓉

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

神經(jīng)外科危重癥患者由于原發(fā)疾病、意識障礙、顱神經(jīng)功能障礙、舌后墜等因素，導致呼吸功能、吞咽反射減弱或受到抑制，從而出現(xiàn)張口呼吸的現(xiàn)象[1-2]。生理狀態(tài)下，鼻腔黏膜對吸入的氣體有加溫加濕的作用，口腔分泌的唾液對維持口腔的生態(tài)平衡至關(guān)重要[3-4]。張口呼吸可導致患者口腔、咽喉及下呼吸道干燥，降低口腔自凈能力，出現(xiàn)口腔黏膜干裂、出血、損傷、肺部感染、痰痂黏附等并發(fā)癥，嚴重者可因氣道分泌物未及時排出，呼吸道堵塞而窒息，威脅患者的生命[5-6]。目前，臨床常用的方法主要為采用濕紗布覆蓋、口唇貼敷水果片、涂抹潤唇膏、霧化吸入等[7-8]，但濕化效果維持短暫，或因患者誤吞紗布、食物等而存在一定的護理安全隱患。因此，加強神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者的管理至關(guān)重要。本研究針對神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者,采用口腔濕潤度管理方案，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法，選取江蘇南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室2021年4-9月30例患者作為觀察組;2020年10月-2021年3月30例患者作為對照組。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)張口呼吸的患者。(3)家屬同意參加本研究。排除標準：(1)煩躁且因病情尚未采取鎮(zhèn)靜措施的患者。(2)血氧飽和度不穩(wěn)定的患者。(3)合并嚴重并發(fā)癥及多臟器功能衰竭的患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1組建神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者管理小組 由副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護師3名(含神經(jīng)外科護士長1名、總責任護士2名)、護師2名組成。醫(yī)生負責患者疾病的診斷、治療方案的制定，以及出現(xiàn)緊急情況的應急處置和醫(yī)囑的下達；護士負責護理人員的培訓、方案的實施，以及遵醫(yī)囑采取具體的給藥和護理措施，以保證患者的安全。

1.2.1.2口腔濕潤度管理方案 研究團隊分別咨詢3名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師和2名神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室護士長，在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的需求和病區(qū)的實際情況，確定口腔濕潤度管理方案。(1)改良傳統(tǒng)的口腔護理方法：用血管鉗夾取小方塊紗布(代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)用棉球)，增加擦洗的摩擦力，紗布規(guī)格為7.5 cm×7.5 cm，對折2次，依次擦洗口唇、牙齒、頰部、硬腭及舌面，要特別注意齒縫和舌的清潔，去除口腔內(nèi)面及舌苔痰痂；擦洗結(jié)束后，口腔內(nèi)噴灑生物多糖液體敷料2～3噴，口腔護理,2次/d。(2)機械震動排痰—氧氣霧化吸入—機械震動排痰序貫法：采用震動背心(愛西歐氣壓振動排痰機)，先進行第1輪的機械輔助排痰；根據(jù)患者的耐受性選擇合適的振蕩頻率和強度，頻率為8～10 Hz，壓力為3 Pa，震動時間10 min/次；遵醫(yī)囑予患者進行氧氣霧化吸入，調(diào)節(jié)氧流量6～8 L/min，以藥液使用完畢、霧化器不再有霧狀氣體噴出為止；進行第2輪的機械輔助排痰，參數(shù)設(shè)置、時間等同前；機械震動排痰2次/d、10 min/次。(3)基于痰液黏稠度的口腔噴霧法：準備清潔的小噴瓶和冷開水(或滅菌注射用水)，護士對患者口腔上腭、舌面、咽喉部噴霧，每次3～5噴，每噴間停頓5 s左右。當患者痰液黏稠或口腔上腭、舌面、舌根發(fā)現(xiàn)痰痂時，可采用冷開水(或滅菌注射用水)250 mL加α-糜蛋白酶4 000 U進行噴霧；噴霧頻率根據(jù)痰液的黏稠性質(zhì)而定如Ⅰ度，1次/3 h；Ⅱ度，1次/2 h；Ⅲ度，1次/h；Ⅳ度，1次/0.5～1 h；噴霧時注意觀察患者的反應，發(fā)生劇烈嗆咳、血氧飽和度下降或病情變化時停止噴霧。

1.2.2對照組 采取常規(guī)的護理方法，保持病室整潔安靜，室溫保持在22～24 ℃，相對濕度在55%～60%，每天早、中、晚開窗通風各30 min；給予患者傳統(tǒng)的口腔護理，2次/d，用醫(yī)用棉球進行擦拭；遵醫(yī)囑給予霧化吸入2～3次/d；予患者口唇覆蓋濕紗布，每班更換1～2次；予患者機械震動排痰，2次/d，10 min/次。

1.3評價指標

1.3.1口腔黏膜濕化效果 干預前、干預后第3天，護理人員評價患者口腔黏膜的濕化效果[9]。(1)顯效：黏膜未見痰痂存留，未發(fā)生破潰、紅腫、出血、糜爛等異常情況；或之前已存在上述情況，現(xiàn)完全緩解。(2)有效：黏膜未見痰痂存留；黏膜紅腫、干燥，但未出現(xiàn)破潰、糜爛、出血等情況；或之前已存在上述情況，可見部分好轉(zhuǎn)。(3)無效：口腔內(nèi)有痰痂存留，且黏膜紅腫、干燥、破潰、出血，或之前已存在上述情況，未見任何好轉(zhuǎn)。

1.3.2痰液黏稠度 干預前、干預后第3天，護理人員評價患者痰液黏稠度[10]。Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈。Ⅲ度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。Ⅳ度：吸不出痰，有痰痂。

1.3.3護士操作時間成本 護士每日為實施上述2種方案所用的護理時間。

1.3.4耗材成本 2組患者實施上述2種方案所用的耗材成本。

1.4質(zhì)量控制方法 組建神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者管理小組，小組成員分工明確，遇到問題及時予以處理；基于循證理念，構(gòu)建口腔濕潤度管理方案；對2名神經(jīng)外科非重癥監(jiān)護護士進行資料收集的培訓，考核合格后，由其負責數(shù)據(jù)資料的收集；收集的數(shù)據(jù)由2人分別單獨進行錄入校對，并由專門的人員進行數(shù)據(jù)分析。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，年齡、GCS評分、護士操作時間成本等計量資料采用獨立樣本t檢驗；性別、疾病診斷、口腔黏膜濕化效果、痰液黏稠度等計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者口腔黏膜濕化效果、痰液黏稠度、護士操作時間及耗材成本情況比較 見表2。

表2 2組患者口腔黏膜濕化效果、痰液粘稠度、護士操作時間成本情況比較

3 討論

3.1口腔濕潤度管理方案有利于提高神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者口腔黏膜濕化效果 本研究結(jié)果顯示：觀察組口腔黏膜濕化效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與何巧萍等[11]研究結(jié)果相似。首先，口腔濕潤度管理方案改變了傳統(tǒng)的口腔護理方法，采用小方塊紗布代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)用棉球，擴大了單個棉球擦洗時口腔接觸表面積，增加擦洗時紗布與口腔之間的摩擦力，且紗布可隨著口腔擦洗部位的需要發(fā)生靈活的形變，較傳統(tǒng)的口腔護理容易清除掉口腔內(nèi)的污垢、痰痂等，維持了口腔正常的微環(huán)境，促進唾液的分泌。其次，改良后的口腔護理方案，在紗布擦洗結(jié)束后，向口腔內(nèi)噴灑生物多糖液體敷料，其主要成分為羧甲基殼聚糖和水，前者具有水溶性、成膜性、保濕性、抗菌性、促滲透性、可黏附性[12]，達到緩解口腔干燥、促進創(chuàng)面愈合、止血和抑菌作用?？谇粷駶櫠裙芾矸桨甘腔谔狄吼こ矶冗M行口腔噴霧，突出個性化護理。而傳統(tǒng)的紗布覆蓋法，主要濕化的是患者口周的皮膚，未直接濕化口腔內(nèi)黏膜，其濕化程度可能有限。

3.2口腔濕潤度管理方案有利于改善神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者痰液黏稠度 本研究結(jié)果顯示：觀察組痰液黏稠度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果相似。究其原因，口腔黏膜濕化效果的提升，有助于上呼吸道對吸入氣體進行加濕，降低痰液的黏稠度。其次，采用機械震動排痰—氧氣霧化吸入—機械震動排痰序貫法，通過恒定參數(shù)的排痰系統(tǒng)，叩擊震動胸背部，促進痰液的排出；繼而進行高速氧氣霧化吸入，使藥液形成霧狀，由呼吸道吸入，稀釋痰液，輔助祛痰；然后進行第2輪的機械震動排痰，促進稀釋痰液的排出體外。采用口腔濕潤度管理方案進行口腔噴霧，補充水分，對氣體進行加濕，有助于降低痰液的黏稠度。

3.3口腔濕潤度管理方案節(jié)約了護理時間成本且耗材成本并未增加 本研究結(jié)果顯示：觀察組患者護士操作時間成本少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)護理方法予患者口唇覆蓋濕紗布，每班更換1～2次，護士需要準備紗布、浸濕紗布、覆蓋紗布，而且需要加強觀察，防止紗布移動或者掉入口腔，存在一定的護理安全隱患。采用口腔濕潤度管理方案，護士準備濕化液體，定期進行噴霧即可，安全、簡單、方便、快捷，在一定程度上有助于節(jié)約護理時間[15-16]。從2組耗材成本看，差異無統(tǒng)計學意義，其并不增加患者的額外費用。

綜上所述，加強神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者口腔濕潤度的管理，對加強氣道管理、維護患者的安全、提供高質(zhì)量的護理服務(wù)具有重要意義。但本研究也存在一定的不足：樣本量較小、觀察時間較短，后期可開展大樣本量、長時間的隨訪來探討口腔濕潤度管理方案的效果；此外，本研究目前僅針對神經(jīng)外科危重癥張口呼吸患者，后期可開展基于多學科張口呼吸患者的管理，從而為患者和護士營造更安全、更高效的護理環(huán)境。