認知障礙患者口腔護理抵抗行為的評估與應對策略研究綜述

曹均艷 周丹 楊青敏

(1.上海市第五人民醫(yī)院護理部 復旦大學社區(qū)健康研究中心,上海 200240；2.上海城建職業(yè)學院，上海 201415)

護理抵抗行為(care resistance behaviour)是指認知功能患者在依賴照護者照護的同時呈現(xiàn)出抵抗照護的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象是由照護者的照護行為引發(fā)，常發(fā)生于日常生活護理中[1]。常見的護理抵抗行為包括抓住照護者、拒絕照護、轉(zhuǎn)身、抓住物品、推開照護者等。在一項系統(tǒng)評價[2]中匯總了養(yǎng)老院患者口腔護理的障礙因素，其中護理抵抗行為占比為45%，其次為照護者口腔護理知識缺乏，占比為24%。隨著疾病的發(fā)展，認知障礙患者會出現(xiàn)忘記或者失去口腔清潔的興趣，依賴照護者提供口腔護理。但有研究[3]顯示，80%的照護者在提供口腔護理時遭遇到患者的抵抗。一旦患者發(fā)生抵抗行為，兩者關系處于緊張狀態(tài)，其相應的護理操作便難以進行，因此需加強對認知障礙患者護理抵抗行為的管理。然而，目前患者抵抗行為具有管理難度大，照護者技能要求高等特點，居家及養(yǎng)老院的照護水平難以勝任。本研究從認知障礙患者抵抗行為的發(fā)生機制，影響因素和干預方式等方面進行綜述，旨在為改善認知障礙患者口腔護理抵觸行為提供思路。

1 認知障礙患者護理抵抗行為的發(fā)生機制

認知功能障礙多是由退行性病變和(或)血管性疾病引起的[4]，其共同機制是β淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的沉積聚集形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)，導致大量丟失神經(jīng)元，腦皮質(zhì)細胞等。而由于神經(jīng)元與樹突間鏈接丟失，產(chǎn)生腦結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導致海馬神經(jīng)元萎縮[5]。在健康的大腦中，海馬體和大腦皮層的特定區(qū)域接收和處理來自杏仁核的信號，以提供對威脅感知和隨后的恐懼反應的意識、背景和判斷[6]，但當大腦，尤其是大腦皮層和海馬體受到損害時，感知威脅的能力就會惡化，隨著推理和感知的改變，認知障礙患者可能會將非威脅性情況解釋為攻擊性行為，從而出現(xiàn)護理抵抗現(xiàn)象[7]。

2 抵抗行為的影響因素

2.1疾病因素 認知障礙患者存在不同程度的攝食-吞咽困難，由此導致漱口時常發(fā)生嗆咳的不良體驗，而認知障礙程度越重，吞咽困難的發(fā)生率越高[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，口腔健康的改善與吞咽困難的恢復程度成正相關，盡早發(fā)現(xiàn)患者的口腔問題并進行口腔治療，可以最大限度地恢復功能。此外，與正常人相比，認知障礙患者的味覺功能明顯受損[10]，口腔感覺異常也促使患者排斥漱口水味道。隨著認知功能的下降，患者無法清楚表達自身感受和需求，也無法理解照護者的行為，而口腔護理不僅要接觸患者的面部，還要深入患者的口腔進行操作[11]，近距離的接觸使患者產(chǎn)生錯覺，認為這種行為是一種威脅，抵抗行為是患者保護自己免受威脅或侵害的一種方式[12]。

2.2環(huán)境因素 家庭環(huán)境是為認知障礙護理的首選場所，患者在熟悉的環(huán)境中更易配合照護者操作，而在陌生的環(huán)境中表現(xiàn)出較高的護理抵抗[13-14]，可能原因是認知障礙患者存在記憶喪失，容易對周圍環(huán)境產(chǎn)生不現(xiàn)實的感覺，從而出現(xiàn)偏執(zhí)或者多疑的強迫行為。此種現(xiàn)象可以通過舒緩的方式改善，例如在患者進入陌生環(huán)境時，播放患者熟悉的音樂，可有效改善認知障礙患者的情緒，增加患者的依從性[15]。

2.3照護者因素 照護者專業(yè)知識的缺乏是造成口腔護理困難的原因之一。目前，接受過口腔護理教育的照護人員僅占27.9%[16]，不專業(yè)的口腔護理往往引發(fā)患者的抵抗行為，此種行為不僅降低患者生活質(zhì)量，也為認知功能障礙照護者帶來痛苦[17-18]。此外，照護者認識不足，往往認為患者的抵抗是一種攻擊性的行為，而不是患者的自我保護和防御措施，對現(xiàn)象的誤解可能導致不適當?shù)淖o理，例如物理或化學約束，不但不能滿足患者的需求，反而加重抵抗的現(xiàn)象[3]。認知障礙患者的護理強調(diào)“以人為本”的概念，照顧者和患者良好的互動是減少抵抗的重要因素，照護者需要先真正了解和理解患者，使患者感到快樂和滿足，有安全感，從而指導患者進行日?；顒覽19]。

3 評估量表

3.1護理抵抗量表(resistiveness to care scale，RTC) RTC是由Mahoney等[1]制定，主要用于測量晚期阿爾茨海默癥患者生活護理抵抗行為，共設有13種行為，根據(jù)每種行為的持續(xù)時間和強度分數(shù)相乘判斷，持續(xù)時間記分方式：0為不存在；1為<16 s；2為16～59 s；3為1～2 min；4為>2 min，強度分數(shù)為輕度(1)、中度(2)和極端(3)，該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.87，內(nèi)容效度指數(shù)為1.0,具有較好的信效度。但該量表并未針對口腔特有的抵抗行為，如“咬牙刷”“向人吐口水”進行說明，此外RTC以錄像形式評估患者的抵抗行為，在實際應用中不能對患者的抵抗行為進行實時測量。

3.2護理抵抗量表修訂版(revising the resistiveness to care scale，RTC-r) Jablonski等[20]在RTC量表基礎上發(fā)展，適用于認知障礙患者，該量表移除原有的持續(xù)時間，加入強度頻率，以期對患者的護理抵抗行為進行實時測量。拓展了“抓取物體”的操作定義，并對咬緊嘴巴、抓住物體和吮吸牙刷等動作進行區(qū)別，以利于評估口腔護理時的患者抵抗行為。該量表信度采用評定者間信度來評估，在為期3周的干預階段，Pearson'sr用來衡量專家評估者與普通評估者之間的一致性，在2 328次口腔護理觀察中，其范圍從 0.87～1.0(P<0.001)，具有良好的信度，將該量表與視覺模擬量表[21](visual analogue scale，VSA)進行關聯(lián)效度，顯示r=0.80(P<0.001)，具有良好的效度。

3.3其他護理抵抗量表 認知障礙患者護理抵抗行為可用行為癥狀量表作為輔助評估工具，量表還包括看護人妨礙行為量表(caretaker obstreperous behavior rating scale，COBRA)[22],老年人攻擊行為量表(rating scale for aggressive behaviour in the elderly，RAGE)[23]，護理院行為問題量表(nursing home behavior problem scale，NHBRS)[24]等。這些量表證明了評估護理抵抗力的重要性和必要性，但對于評估護理抵抗行為的針對性不足。

4 口腔護理抵抗的干預措施

4.1吞咽功能障礙的干預 在一項基于循證的方案構(gòu)建[25]中發(fā)現(xiàn)，對腦卒中后吞咽困難的患者進行口腔護理，可從護理體位、護理部位、溶液及溫度、時間和頻率、工具選擇5個方面進行干預，該方案通過對8例患者預實驗干預后顯示，患者的口腔衛(wèi)生評估在14 d后得到改善，而干預前，患者的心理準備尤為重要，應注意減少患者的焦慮，便于操作順利、安全完成。在一項研究[26]中顯示，對輕中度吞咽功能障礙的患者采用漱口法可有效改善患者的口腔衛(wèi)生狀況，對于中重度吞咽功能障礙的患者，常采用抽吸式牙刷刷牙法[27]，此項刷牙方法需2人合作完成，抽吸式刷牙法能減少口腔細菌、污垢殘留、口腔異味、牙菌斑，可提高口腔清潔度，減少誤吸，提高患者舒適度。

4.2音樂干預 音樂干預長期應用于認知障礙患者的護理中，其對患者與照顧者之間的情緒、溝通和合作產(chǎn)生積極影響[28]。音樂干預的形式具有多樣性，可作為接受式背景音樂，也可成為互動工具，一項系統(tǒng)評價[29]通過播放預先錄制或患者喜歡的音樂，其護理抵抗的行為顯著減少；亦有研究[30]表明，護理人員在護理期間為認知障礙患者唱歌或與他們一起唱歌互動能降低患者的抵抗行為。然而有研究[31]發(fā)現(xiàn)，接受式音樂比互動式音樂在減少老年認知障礙患者躁動、焦慮等方面更有效，并且實施接受式音樂更為簡單便捷。因此，建議在療養(yǎng)院、日間護理中心等機構(gòu)使用接受性音樂療法幫助減少患者的抵抗行為。

4.3環(huán)境刺激 環(huán)境刺激包括圖像、視頻刺激，通過模擬積極、熟悉的場景來改善認知障礙患者的抵抗行為。在Chou等[32]的研究中招募了4例認知障礙患者，當患者出現(xiàn)抵抗行為時，采用正面圖像刺激(嬰兒、大海、小狗等)可減少患者的抵抗行為。而在O’Connor等[33]的研究中發(fā)現(xiàn)，對1例認知障礙患者采用視頻模擬家人在場的方式，可明顯改善患者的抵抗行為。但是，一旦停止該項措施，其抵抗行為增加，可能原因在于積極、熟悉的場景能調(diào)動患者的積極情緒，拉近照顧者與患者的關系，從而減少患者的防御行為。但這兩項研究的樣本量均過少，有待進一步的驗證。

4.4使用減少威脅管理患者口腔(managing oral hygiene using threat reduction，MOUTh) MOUTh由Jablonski等[34]于2011年最先提出，該方案分為2個部分，分別是最佳口腔衛(wèi)生實踐和減少威脅策略。此項干預措施強調(diào)“以人為本，以關系為中心的”的概念，注重照護者與患者的互動，同時強調(diào)照護者的護理偏好，將照護者與患者偏好相結(jié)合，改變兩者間的互動狀態(tài)，從而降低患者口腔護理的抵抗行為[35]。在一項類實驗[36]中，共納入7例中重度患者，且該7例患者均有口腔護理抵抗行為，采用MOUTh干預14 d后患者口腔健康評估量表得分(oral health assessment scale,OHAT)由原來的7.29分降至1分，差異有統(tǒng)計學意義，而患者的抵抗行為由原先的2.43次/min降至1.09次/min，但此差異無統(tǒng)計學意義。同樣，在一項RCT中[37]，對9家養(yǎng)老機構(gòu)100例癡呆患者隨機分組顯示，采用MOUTh干預，對拒絕頻率和抵抗行為強度沒有顯著影響，但是患者更有可能在操作前口頭或非口頭同意配合進行口腔護理。

4.5照護者培訓 對認知障礙患者口腔抵抗行為的各項護理干預中，照護者的行為起著重要的作用[38]，因此，對照護者的技能培訓尤為重要。Zimmerman[11]團隊開發(fā)了一套針對照護者技術培訓的口腔護理方案(mouth care with a battle，MCWB)，該護理方案由跨學科團隊基于文獻綜述、專家咨詢，現(xiàn)有環(huán)境評估測試而形成，以個體化照護和有效口腔護理技術為培養(yǎng)目標，關注照護者的專業(yè)性，提倡以專業(yè)護理人員為患者提供護理服務。在一項為期2年的隨機試驗[39]中發(fā)現(xiàn)，采用MCWB對照護者進行干預后，干預組的患者口腔和義齒衛(wèi)生有顯著的改善，牙斑菌指數(shù)(plaque index，PI)，牙齦指數(shù)(gingival index，GI)和假牙牙斑菌指數(shù)(plaque index of dentures，DPI)均有所下降，表明MCWB 口腔護理方式可指導護理人員的實踐，以改善療養(yǎng)院老人的口腔衛(wèi)生。

綜上所述，認知障礙患者口腔護理抵抗行為是造成患者口腔衛(wèi)生不佳的原因之一，患者的抵抗行為受多種因素影響，可采用RTC-r量表對患者的抵抗程度進行評估，目前針對認知障礙患者口腔抵抗行為，以非藥物干預方式為主，然而多數(shù)干預研究局限于類實驗研究，證據(jù)水平較低，需要更多隨機對照試驗，以確認非藥物干預的效果。