腹部手術(shù)患者早期離床的證據(jù)總結(jié)

李玲玲 呂品品 葉際琴 喬安花 陳靜

(1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003；2.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 202104)

腹部手術(shù)與住院時(shí)間延長(zhǎng)、體力活動(dòng)水平降低和臥床休息時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，包括胰島素抵抗、肌肉無(wú)力、血栓栓塞性疾病和呼吸功能障礙[1]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是依靠循證醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期的治療優(yōu)化和處理，以達(dá)到外科患者快速康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源的目的[2]。早期活動(dòng)作為快速康復(fù)外科治療理念的5個(gè)重要核心內(nèi)容之一，包括離床活動(dòng)和床上活動(dòng)。早期離床活動(dòng)可最大限度減少腹部手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。2018年ERAS發(fā)布的擇期結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理指南提出建議，早期活動(dòng)在擇期結(jié)腸手術(shù)圍術(shù)期患者中快速康復(fù)中起到了重要作用[4]?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018 版)》推薦：術(shù)后第 1天即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量[5]。目前，無(wú)論在傳統(tǒng)臨床實(shí)踐和ERAS理念中，尚無(wú)具體的術(shù)后早期活動(dòng)實(shí)施方案可供參考，術(shù)后早期離床動(dòng)在臨床實(shí)施中也不理想[6]。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹部術(shù)后早期離床活動(dòng)的相關(guān)研究，并對(duì)相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，旨在為基于最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐結(jié)果上建立早期活動(dòng)方案的提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 采用PIPOST模式構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問(wèn)題[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為腹部手術(shù)患者。(2)干預(yù)方法為促進(jìn)腹部手術(shù)患者早期離床的相關(guān)措施，包括術(shù)前健康教育、早期活動(dòng)的安全性及有效性、活動(dòng)過(guò)程充分的鎮(zhèn)痛措施、早期拔除留置管道等。(3)應(yīng)用證據(jù)人員為醫(yī)護(hù)人員。(4)結(jié)局指標(biāo)至少包含以下1種：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后首次排氣時(shí)間)、首次恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。(5)證據(jù)應(yīng)用環(huán)境為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(6)證據(jù)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中英文文獻(xiàn)。(2)無(wú)法獲得全文。(3)重復(fù)發(fā)表。

1.2檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型自上而下進(jìn)行檢索[8]，檢索的指南網(wǎng)包括英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)。數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ最佳臨床實(shí)踐、UpToDate、JBI圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)、美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外殼學(xué)分會(huì)。納入證據(jù)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索指南及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站時(shí)，中文檢索詞包括“腹部手術(shù)”“早期離床”“快速康復(fù)外科”，英文檢索詞包括“abdominal surgery”“early ambulation”“enhanced recovery after surgery”。檢索綜合數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)，中文檢索策略為(腹部手術(shù) OR 胃腸 OR 結(jié)腸 OR 肝膽胰 OR 婦科 OR 產(chǎn)科OR 剖宮產(chǎn) OR 膀胱)AND(術(shù)后 OR 圍手術(shù)期)AND(早期下床活動(dòng) OR 早期離床活動(dòng) OR 早期活動(dòng) OR 離床活動(dòng))AND(ERAS OR 快速康復(fù) OR 加速康復(fù))；英文檢索詞：(abdomen OR stomach OR digestive system surgical procedures OR urologic surgical procedures OR urogenital surgical procedures OR splenectomy OR laparoscopy OR intestines OR colon OR liver OR gallbladder OR pancreas OR gynecology OR obstetrics OR urinary bladder)AND(surger* OR surgical OR operati* OR resect*)AND(Early Ambulation OR Exercise OR Exercise Therapy OR mobilis* OR mobiliz* OR walking)。檢索時(shí)限為2016年1月-2021年12月。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)指南：采用英國(guó)2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guideline for research&evaluationⅡ，AGREEⅡ)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。AGREEⅡ共23個(gè)條目，分別從范圍與目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量及研究者判斷對(duì)指南做出推薦意見。(2)專家共識(shí)：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識(shí)類的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)共有6個(gè)條目，分為是、否、不清楚或未提及4個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)。(3)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[11]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共11個(gè)條目，分為是、否、不清楚或未提及4個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)。(4)證據(jù)總結(jié)：采取追溯的方式提取證據(jù)條目所對(duì)應(yīng)的原始研究，并根據(jù)原始研究類型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。(5)前瞻性研究：采用JBI關(guān)于患病率研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括9個(gè)條目，從每個(gè)條目均采用是、否、不清楚及不適用進(jìn)行判定。(6)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，該量表包括13個(gè)條目,各條目選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”,分別對(duì)各條目進(jìn)行判定。納入文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的小組成員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見沖突時(shí)，由團(tuán)隊(duì)中第3名成員進(jìn)行裁決。

1.4證據(jù)的匯總、分級(jí)及推薦級(jí)別 閱讀納入的文獻(xiàn)，根據(jù)主題進(jìn)行提取與匯總證據(jù)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[14]確定納入證據(jù)的等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本文共檢索到608篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入EndNote文獻(xiàn)管理軟件去重后，剩余425篇文獻(xiàn)。排除主題、人群、文獻(xiàn)類型等不符的588篇文獻(xiàn)，最終納入16篇文獻(xiàn)[5，15-29]，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。納入文獻(xiàn)的來(lái)源、類型及主題，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入10篇指南[5，15-23]，追溯一篇證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，又得到1篇指南[30]，共11篇。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)意見，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2前瞻性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇前瞻性研究[24]。所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)高，予以納入。

2.2.3證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1篇[25]，質(zhì)量評(píng)價(jià)高，予以納入。

2.2.4專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識(shí)[26]，專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為：條目4“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量評(píng)價(jià)高，予以納入。

2.2.5系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27-28]，其方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.6RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[29]。其評(píng)價(jià)結(jié)果為，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法?”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取了盲法?”為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”?；谠u(píng)價(jià)結(jié)果，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.3證據(jù)匯總 本研究經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)分析、證據(jù)提取及匯總后，最終納入37條證據(jù)，包括腹部手術(shù)患者早期離床活動(dòng)的術(shù)前宣教、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)5個(gè)方面。見表4。

表4 腹部手術(shù)患者早期離床活動(dòng)證據(jù)匯總

2.3.1術(shù)前宣教是實(shí)施早期活動(dòng)的重要前提 證據(jù)描述了對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行早期離床活動(dòng)術(shù)前宣教的內(nèi)容及重要性。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30]表明，對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行充分的術(shù)前宣教是術(shù)后早期離床活動(dòng)的關(guān)鍵，術(shù)前告知患者術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動(dòng)的重要性，有利于緩解術(shù)前焦慮情緒，對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)有積極影響。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦腹部手術(shù)患者應(yīng)在初次就診時(shí)進(jìn)行術(shù)前咨詢，醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬包括術(shù)后早期離床活動(dòng)在內(nèi)的術(shù)后快速康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)[20]。一項(xiàng)針對(duì)婦科腫瘤手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[31]顯示，醫(yī)護(hù)人員給婦科腫瘤手術(shù)患者分發(fā)宣教手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，研究結(jié)果優(yōu)于口頭宣教，書面手冊(cè)信息更有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。盡管不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行早期活動(dòng)的干預(yù)措施各有不同,但“及早和經(jīng)?；顒?dòng)”是一個(gè)常識(shí)，人們普遍認(rèn)為術(shù)后早期活動(dòng)十分重要，可以改善肺功能、促進(jìn)腸道恢復(fù)，減少因長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)導(dǎo)致肺不張、肌肉萎縮及胰島素抵抗等不良并發(fā)癥的發(fā)生[1,22]。因此，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行全面切詳細(xì)的早期離床活動(dòng)知識(shí)宣教十分必要。

2.3.2準(zhǔn)確全面的評(píng)估和計(jì)劃是科學(xué)開展早期下床活動(dòng)的先決條件 證據(jù)對(duì)腹部手術(shù)患者早期離床活動(dòng)評(píng)估的對(duì)象及內(nèi)容進(jìn)行描述，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員為腹部手術(shù)患者制定術(shù)后早期離床活動(dòng)計(jì)劃，列出促進(jìn)早期活動(dòng)的每日目標(biāo)及任務(wù)。李梅霞等[32]研究顯示，影響術(shù)后患者進(jìn)行早期離床活動(dòng)的因素有很多，如術(shù)后疼痛、術(shù)后虛弱、術(shù)后安置心電監(jiān)護(hù)、術(shù)后管道留置過(guò)多、擔(dān)心引流管脫落、擔(dān)心活動(dòng)過(guò)程發(fā)生意外等。而影響患者術(shù)后快速恢復(fù)的首要因素是術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛是患者術(shù)后完成早期下床活動(dòng)的最大阻礙，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，給予患者鎮(zhèn)痛措施，有利于促進(jìn)患者早期離床活動(dòng)。研究[23]顯示，醫(yī)護(hù)人員在患者活動(dòng)前評(píng)估其肌力情況，在病情允許的情況下，根據(jù)實(shí)際情況為患者合理安排活動(dòng)內(nèi)容，并告知患者及家屬術(shù)后離床活動(dòng)期間需要有專人陪護(hù)，防止跌倒等意外發(fā)生，有利于患者盡早、有效、安全地進(jìn)行離床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。因此，建議對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行全面而詳細(xì)的評(píng)估對(duì)保障患者早期活動(dòng)的安全具有重要意義。Barberan等[33]研究表明，腹部大手術(shù)的患者或重癥患者在術(shù)前接受早期活動(dòng)計(jì)劃，可降低51%術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，早期活動(dòng)計(jì)劃對(duì)于接受腹部大手術(shù)的危重癥患者來(lái)說(shuō)是可行的、安全的。一項(xiàng)研究[34]顯示，患者認(rèn)為術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃不應(yīng)僅限于手術(shù)后，而是應(yīng)從疾病診斷開始到康復(fù)的整個(gè)護(hù)理過(guò)程，早期離床活動(dòng)計(jì)劃有利于滿足患者的需求，提高患者的滿意度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國(guó)專家共識(shí)[26]建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者制訂合理的早期離床活動(dòng)活動(dòng)計(jì)劃，每日記錄活動(dòng)情況，鼓勵(lì)腹部手術(shù)患者在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。推薦醫(yī)護(hù)人員制訂一份有針對(duì)性的《早期離床活動(dòng)記錄表》，通過(guò)記錄下的更為具體的活動(dòng)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者早期離床活動(dòng)情況，同時(shí)該記錄表的存在也可作為一種監(jiān)督患者實(shí)施早期離床的手段，有利于患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，促進(jìn)早期離床目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員為腹部手術(shù)患者制訂個(gè)性化早期活動(dòng)計(jì)劃，有利于促進(jìn)早期活動(dòng)措施的有效落實(shí)。

2.3.3有效實(shí)施早期活動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的重要組成部分 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[35]表明，結(jié)腸手術(shù)患者在術(shù)后1～3 d離床活動(dòng)，能提高患者圍手術(shù)期的滿意度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。Schaller等[36]進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)際性、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施個(gè)性化的早期離床活動(dòng)干預(yù)，能有效縮短住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間及促進(jìn)快速康復(fù)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[37]表明，婦科及婦科腫瘤患者術(shù)后當(dāng)日完成至少2 h的離床活動(dòng)，且次數(shù)不少于1次，具體活動(dòng)內(nèi)容可以為床椅轉(zhuǎn)移、行走等，活動(dòng)強(qiáng)度以不感到勞累為主，逐漸增加活動(dòng)量，有利于縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者滿意度和生活質(zhì)量。一項(xiàng)前瞻性研究[38]表明，腹部手術(shù)后患者缺乏早期活動(dòng)，發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能性增加了3倍，然而，這項(xiàng)結(jié)論是否適用于所有擇期手術(shù)后活動(dòng)受限的患者尚不確定。因此，盡管腹部手術(shù)后患者早期離床活動(dòng)被廣泛認(rèn)為是術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要方面，但目前關(guān)于早期活動(dòng)干預(yù)措施的研究仍不多，早期離床活動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度的證據(jù)較少。Fukawa等[39]對(duì)胃腸癌手術(shù)患者早期離床活動(dòng)進(jìn)行了研究，試驗(yàn)組接受早期康復(fù)方案，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，并縮短了住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。早期活動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的多模式策略的重要組成部分，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄腹部手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)的情況，及時(shí)評(píng)價(jià)并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化、有效的術(shù)后早期離床活動(dòng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究匯總了37條腹部手術(shù)患者術(shù)后早期離床的最佳證據(jù)，未來(lái)可將最佳證據(jù)結(jié)合實(shí)際情況應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為醫(yī)護(hù)人員提供循證實(shí)踐依據(jù)，也為腹部術(shù)后早期離床活動(dòng)方案的制訂提供參考。但本研究也存在一定的局限性證據(jù)：參考的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究大多為國(guó)外研究，且與國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景存在一定的差異，我國(guó)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究的相對(duì)較少。建議未來(lái)開展相關(guān)的臨床實(shí)踐，為腹部手術(shù)后患者早期活動(dòng)提供更多本土化的證據(jù)內(nèi)容。在保證患者安全的基礎(chǔ)上，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。