非藥物干預(yù)對(duì)緩解術(shù)后患者口渴強(qiáng)度效果的網(wǎng)狀Meta分析

劉鑫 謝金芹 張婷 趙仰旭 林樺

(1.南寧市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,廣西 南寧 530022;2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療五病區(qū),廣西 南寧 530022;3.南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,廣西 南寧 530022)

為確保患者手術(shù)安全性，患者術(shù)前常需要禁飲、禁食和應(yīng)用抑制唾液腺體分泌藥物，加之術(shù)中插管、長(zhǎng)時(shí)間氧療和切口出血，術(shù)后患者常出現(xiàn)口渴癥狀，尤以術(shù)后6 h內(nèi)口渴癥狀較為顯著[1]。術(shù)后口渴是由多種原因所引起的一種主觀上的不適感[2]，約62.0%的術(shù)后患者出現(xiàn)中重度口渴[3]。術(shù)后若不能及時(shí)緩解患者口渴或口干的不適感，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、增加患者的耗氧量和加重代謝負(fù)擔(dān)，還可誘發(fā)患者術(shù)后煩躁和焦慮等負(fù)性情緒[4];甚至誘發(fā)譫妄,增加術(shù)后傷口裂開和導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前,國(guó)內(nèi)常采用棉簽或紗布蘸水濕潤(rùn)患者口唇的常規(guī)護(hù)理方法管理手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀,但臨床應(yīng)用效果不佳[6]。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種改進(jìn)或替代的非藥物干預(yù)方法，如薄荷醇冰棒、檸檬水噴霧、冰水噴霧等;在外科術(shù)后人群中應(yīng)用效果顯著[7]。然而，非藥物干預(yù)方法種類繁多，對(duì)緩解術(shù)后患者口渴癥狀的干預(yù)效果的優(yōu)劣尚無定論。鑒此，本研究擬采用網(wǎng)狀Meta分析比較并評(píng)價(jià)多種非藥物干預(yù)方法改善術(shù)后患者口渴癥狀效果,進(jìn)而選擇適合臨床實(shí)踐的最佳方案[8], 最終為術(shù)后患者口渴癥狀管理的非藥物干預(yù)方法選擇提供循證科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究人群:手術(shù)后患者。(3)干預(yù)方法:干預(yù)組為非藥物干預(yù)措施;對(duì)照組為常規(guī)方法、常規(guī)護(hù)理或安慰劑。(4)結(jié)局指標(biāo)：包括數(shù)字模擬評(píng)分法(numeric rating scale,NRS)和視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。排除標(biāo)準(zhǔn) :(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)無法獲取全文。(3)數(shù)據(jù)不全或聯(lián)系作者仍無法獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。(4)干預(yù)組包含2種及以上干預(yù)方法的文獻(xiàn)。(5)對(duì)照組方法涉及藥物治療的文獻(xiàn)。(6)文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)或以下等級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 檢索PubMed、Embase、Web of Science、lservier、The Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(china biology medicine disc,CBM)中文期刊數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建立至2021年6月,檢索符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有文獻(xiàn)。英文檢索詞為: thirst/dry mouth/postoperative period/surgery/non-pharmacological/non-drug/randomized controlled trial。中文檢索詞為:口渴、口干、術(shù)后期、手術(shù)、非藥物干預(yù)。檢索策略構(gòu)建均采用主題詞結(jié)合自由詞的方法，同時(shí)借助“滾雪球”法納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，掃描二維碼見檢索策略。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)由2名參加循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的護(hù)理人員獨(dú)立背對(duì)背篩查，初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，去除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);深度閱讀初步篩選的文獻(xiàn)全文后，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量并提取研究所需資料,提取資料2人交叉核對(duì)。若在文獻(xiàn)篩選和資料提取環(huán)節(jié)出現(xiàn)分歧,與課題組組長(zhǎng)討論后決定。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員使用Cochrane手冊(cè)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)工具包含7個(gè)方面:隨機(jī)分配方式的產(chǎn)生;分配隱藏;盲法實(shí)施，研究者盲法和測(cè)量結(jié)局盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;是否選擇性報(bào)告;其他偏倚等。文獻(xiàn)全部滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能較小，即為A級(jí);文獻(xiàn)僅部分滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性居中，即為B級(jí);完全不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，即為C級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 16.0軟件處理和分析數(shù)據(jù),繪制不同干預(yù)方法間網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖、兩兩比較的森林圖、漏斗圖和制作聯(lián)賽表。在線從Stata官網(wǎng)下載一系列Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析應(yīng)用程序并用于統(tǒng)計(jì)推斷，根據(jù)累計(jì)排序概率圖下面積(sur face under the cumulative ranking，SUCRA)大小對(duì)各類干預(yù)方法有效性進(jìn)行排序。本研究結(jié)局指標(biāo)僅為計(jì)量資料，采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略,計(jì)算機(jī)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)298篇，其他途徑獲取相關(guān)文獻(xiàn)5篇,使用EndNoteX9軟件剔除數(shù)據(jù)庫間重復(fù)文獻(xiàn)146篇;閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)64篇，初步篩選后可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)93篇;通過閱讀全文，剔除不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)77篇,其中涉及藥物干預(yù)文獻(xiàn)13篇, 數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)29篇,結(jié)局指標(biāo)不符合文獻(xiàn)22篇,干預(yù)組方法為2種或2種以上干預(yù)方法的文獻(xiàn)3篇,非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)7篇,重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)3篇，剩余存在分歧文獻(xiàn)1篇,最終納入文獻(xiàn)16篇, 文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納人文獻(xiàn)包含中文文獻(xiàn)7篇[10-16],外文文獻(xiàn)9篇[17-25]。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入16篇文獻(xiàn)中均提及分組方式，國(guó)內(nèi)研究以隨機(jī)數(shù)字表法為主,國(guó)外研究以計(jì)算機(jī)隨機(jī)法或區(qū)組隨機(jī)法為主; 4篇文獻(xiàn)提及分配隱藏和盲法具體描述;所有文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先設(shè)計(jì)的所有結(jié)局指標(biāo),數(shù)據(jù)完整性較好，選擇性報(bào)告和其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:4篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí),12篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí),見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1證據(jù)網(wǎng)絡(luò) 基于直接比較數(shù)據(jù),形成12種干預(yù)方法間的關(guān)系。網(wǎng)狀關(guān)系圖各頂點(diǎn)即為不同干預(yù)方法，頂點(diǎn)大小即為各干預(yù)方法納入樣本量，各頂點(diǎn)間連線即為2種干預(yù)方法間存在直接比較。12種干預(yù)方法間均存在直接或間接比較，具備網(wǎng)狀Meta分析的基本條件。掃描二維碼見非藥物干預(yù)方法的網(wǎng)狀關(guān)系圖。

2.3.2口渴緩解效果分析 納入的16篇研究均報(bào)告了非藥物干預(yù)方法對(duì)緩解術(shù)后患者口渴癥狀的效果，非藥物干預(yù)方法包括常規(guī)護(hù)理、檸檬水噴霧、溫水噴霧、薄荷水噴霧、口飼少量冰水、薄荷醇穴位貼敷、冰片或冰棒、薄荷口香糖、薄荷醇冰棒、口含凍紗布、冰水噴霧和酸棗仁噴霧。12種非藥物干預(yù)方法相互比較，始酸棗仁噴霧與溫水噴霧的比較中，MD值為4.84，95%CI為0.90～8.78，酸棗仁噴霧優(yōu)于溫水噴霧，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;薄荷醇冰棒與常規(guī)護(hù)理的比較中，MD值為5.96，95%CI為4.14～7.78，薄荷醇冰棒優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 薄荷口香糖與溫水噴霧的比較中，MD值為6.19，95%CI為2.35～9.85，薄荷口香糖優(yōu)于溫水噴霧，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同非藥物干預(yù)措施緩解術(shù)后口渴癥狀效果的聯(lián)賽表[MD(95%CI)]

2.3.3不同非藥物干預(yù)方法結(jié)果排序 不同非藥物干預(yù)方法的SUCRA越大,表明該非藥物干預(yù)方法對(duì)緩解術(shù)后患者口渴癥狀效果越好。本研究顯示：薄荷醇冰棒的SUCRA值最大，為95.4；其次為冰片或冰棒，SUCRA值為78.3；溫水噴霧的SUCRA值最小，僅32.4。其不同非藥物干預(yù)方法效果排序:薄荷醇冰棒>冰片或冰棒>冰水噴霧>口飼少量冰水>薄荷水噴霧>薄荷口香糖>檸檬水噴霧>口含凍紗布>酸棗仁噴霧>薄荷醇穴位貼>溫水噴霧>常規(guī)護(hù)理，見表4。

表4 不同非藥物干預(yù)方法SUCRA值及排序

2.4發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 納入16篇的研究基本分布在漏斗圖內(nèi)部且均勻分布于中線或中線兩側(cè),呈現(xiàn)近似對(duì)稱分布，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖2。

圖2 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

術(shù)前禁飲禁食、應(yīng)用抑制腺體分泌藥物和術(shù)中出血等因素是手術(shù)后患者口渴癥狀的誘發(fā)因素?？诳适鞘中g(shù)患者術(shù)后6 h內(nèi)感受最強(qiáng)烈和最普遍存在的不適癥狀之一[4]?？诳拾Y狀具有可逆性且不會(huì)立即危及患者生命,常被臨床醫(yī)護(hù)工作者忽視。目前，醫(yī)護(hù)人員多采用棉簽或紗布蘸取溫水涂抹口唇等常規(guī)護(hù)理的方法緩解術(shù)后患者口渴癥狀;而患者口唇水分易蒸發(fā)，水分蒸發(fā)會(huì)加速口唇干燥速度,有效作用時(shí)間較短,需要護(hù)理人員反復(fù)濕潤(rùn),增加了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度,臨床應(yīng)用效果不佳[6]。低溫和薄荷醇可激活口咽部三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)受體，可快速降低抗利尿激素水平,使患者口咽部有涼爽的愉悅感[26]。與此同時(shí),口含冰棒或冰片并不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[22];薄荷醇冰棒或冰水噴霧等非藥物干預(yù)方法對(duì)降低口渴感的臨床效果良好。酸性溶液、咀嚼口香糖、穴位貼敷均通過刺激唾液腺分泌，達(dá)到緩解口渴癥狀的目的;然而,酸性溶液會(huì)侵蝕和軟化牙釉質(zhì)，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用酸性溶液用于口渴癥狀管理。國(guó)內(nèi)外非藥物干預(yù)方法多樣且各具優(yōu)勢(shì)，其方法簡(jiǎn)單、安全、價(jià)格低廉、副作用小，易于被患者及醫(yī)護(hù)人員接受。

3.1不同非藥物干預(yù)方法對(duì)緩解手術(shù)后患者口渴癥狀效果比較 目前，以棉簽或紗布蘸水濕潤(rùn)患者口唇的常規(guī)護(hù)理方法其安全性較高，但攝入水量較少，緩解口渴癥狀效果不佳；與此同時(shí)，棉簽或紗布蘸水需反復(fù)多次施加，護(hù)理人力消耗量較大；臨床護(hù)士急需一種方便且高效的緩解患者術(shù)后口渴癥狀的干預(yù)方法。根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析SUCRA值排序，薄荷醇冰棒是緩解術(shù)后患者口渴癥狀最佳非藥物干預(yù)方法。薄荷醇冰棒利用冷和薄荷醇雙重刺激,激活口咽部的滲透壓受體和冷TRPM8受體[27],抗利尿激素水平快速下降使口咽部產(chǎn)生涼爽的快感。薄荷醇冰棒不僅能緩解術(shù)后患者口渴癥狀且更加高效。檸檬水噴霧用于術(shù)后患者口渴癥狀管理的研究較多,是國(guó)內(nèi)研究者最常用的非藥物干預(yù)方法[12,15]。檸檬水性溫且味酸，生津止渴;大量的有機(jī)酸(檸檬酸、蘋果酸、奎寧酸)和維生素(B1、B2、C),具有廣譜抗菌、抑制口腔內(nèi)有害細(xì)菌生長(zhǎng)、保護(hù)口腔及消化道黏膜的作用，可激活唾液腺的分泌功能,減輕或消除阿托品引起患者術(shù)后口渴癥狀。檸檬水噴霧相比傳統(tǒng)方法溶液制備更加簡(jiǎn)單，操作更加便捷，更易被我國(guó)患者和醫(yī)護(hù)人員所接受。

3.2本研究的局限性 (1)本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限且結(jié)局指標(biāo)相對(duì)單一，未涉及非藥物干預(yù)方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和護(hù)理人員操作時(shí)長(zhǎng)，因此不能全面評(píng)估不同非藥物干預(yù)方法的醫(yī)療成本和護(hù)理人員的工作強(qiáng)度。(2)對(duì)薄荷醇冰棒干預(yù)效果判斷仍需謹(jǐn)慎。盡管SUCRA值排序顯示薄荷醇冰棒對(duì)緩解術(shù)后口渴癥狀效果最佳，但僅納入2篇相關(guān)研究,涉及薄荷醇冰棒干預(yù)的樣本量有限，合并效應(yīng)精度可能有所不足。(3)本研究未進(jìn)一步限制手術(shù)種類，納入研究中研究對(duì)象同質(zhì)性稍差,后期可對(duì)不同手術(shù)類型患者做亞組分析，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，根據(jù)SUCRA值排序，薄荷醇冰棒的應(yīng)用效果優(yōu)于其他非藥物干預(yù)方法。在為術(shù)后口渴患者選擇非藥物干預(yù)方案的臨床實(shí)踐時(shí),臨床護(hù)理人員在參考循證證據(jù)的前提下,還需要考慮到口渴患者的實(shí)際需求、自身意愿和應(yīng)用情景;必要時(shí),根據(jù)患者術(shù)后情況動(dòng)態(tài)調(diào)整和選擇干預(yù)方法。未來需進(jìn)一步納入更多的高質(zhì)量的非藥物干預(yù)隨機(jī)對(duì)照研究,明確不同干預(yù)方法的有效與安全性，不斷優(yōu)化術(shù)后患者口渴癥狀管理質(zhì)量。