張均倡教授辨治積聚厥陰失眠經(jīng)驗(yàn)探析*

失眠是指頻繁而持久的入睡困難和/或睡眠維持困難，對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量不滿意，同時(shí)伴有疲勞、情緒低落或激惹等功能障礙的一類病證

，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。失眠是慢性肝病患者極為常見(jiàn)的癥狀之一，其病勢(shì)纏綿，遷延難愈，對(duì)工作生活、精神心理及肝病恢復(fù)均帶來(lái)不良影響。

張均倡教授為廣東省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)肝病醫(yī)教研工作30余載，傳承與創(chuàng)新并舉，對(duì)《傷寒論》頗有研究，臨床遵循心身與病證相結(jié)合，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療肝癌、肝硬化及并發(fā)癥、頑固性失眠、體質(zhì)失衡等疑難雜癥。筆者有幸作為張均倡教授學(xué)術(shù)繼承人，從師侍診，受教良多，現(xiàn)將其辨治積聚厥陰失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

http：//tv.cctv.com/2016/11/02/VIDE2713End1vCVOIISFGmFt161102.shtml。

1 積聚失眠病機(jī)——厥陰樞機(jī)不利、陰陽(yáng)氣不相順接

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指肝硬化屬于中醫(yī)“積聚”范疇，主要是由邪毒侵襲、情志郁結(jié)、飲酒內(nèi)傷等引起，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)、氣虛血滯、絡(luò)脈不通，主要病機(jī)為虛損生積、正虛血瘀，肝失疏泄、肝脾同病、久病耗損肝腎入絡(luò)為其病理演變過(guò)程。

1996年，年僅18歲的鄭全意考進(jìn)工商昌平分局，在食品市場(chǎng)監(jiān)管行業(yè)一干就是17年。在工商戰(zhàn)線上，他是同齡人中第一批入黨的，也曾是最年輕的基層副所長(zhǎng)，是全市工商戰(zhàn)線崗位練兵專業(yè)大比武的第一名。

目前對(duì)于失眠的病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為主要是氣血臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)不入陰所致，以虛證居多，病久則虛中夾實(shí)，臨床多從臟腑著手調(diào)治，如滋腎養(yǎng)肝，清肝瀉火，調(diào)補(bǔ)心脾，化痰和胃等。而積聚失眠證候復(fù)雜多變，兼夾證型較多，按照傳統(tǒng)辨治理論，有時(shí)不容易把握干預(yù)時(shí)機(jī)及辨證要點(diǎn)，特別是證象不明顯時(shí)會(huì)“無(wú)證可辨”，此時(shí)抓病機(jī)就顯得十分重要，要從空間、時(shí)間、動(dòng)態(tài)的立體角度綜合分析，把癥狀、體征和舌脈等病象置于病機(jī)的深層次進(jìn)行考量，抓產(chǎn)生“證”的關(guān)鍵因素，無(wú)待病象出現(xiàn)就可把握病機(jī)，正所謂“握機(jī)于病象之先”。

數(shù)據(jù)挖掘（data mining）是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中提取隱含在其中的、人們事先不知道的、但又是潛在有用的信息和知識(shí)的過(guò)程［1］。

張均倡教授在長(zhǎng)期臨證中發(fā)現(xiàn)積聚失眠的特點(diǎn)表現(xiàn)為夜寐易醒，且易在下半夜出現(xiàn)或加重，醒后難以入眠，結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)、六經(jīng)辨證理論及顧植山教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提出核心病機(jī)為厥陰樞機(jī)不利、陰陽(yáng)氣不相順接，病性為寒熱錯(cuò)雜者較多。《素問(wèn)·至真要大論》：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”故病至厥陰，兩陰交盡，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，一陽(yáng)初生

。厥陰病欲解時(shí)為丑時(shí)至卯時(shí)，此時(shí)正值陰盡陽(yáng)生，由陰出陽(yáng)之時(shí)，證屬厥陰

。陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤，陰陽(yáng)不相順接，陽(yáng)不入陰，則見(jiàn)不寐。

2 握機(jī)于病象之先、謹(jǐn)守病機(jī)——烏梅丸臨證運(yùn)用思維

二診：仍易驚醒，胸口煩熱，口干，大便粘滯不爽，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。上方去蜀椒，加蒼術(shù)15 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g

，連服7劑。

龍某,女,49歲。2019年8月3日初診。情志不舒，時(shí)時(shí)思慮，易驚多夢(mèng)，凌晨醒后徹夜難眠，疲乏，頭暈，心悸，自覺(jué)發(fā)熱，口眼干燥，欲飲，納差，大便稀溏，肝掌陽(yáng)性，舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。曾于北京、長(zhǎng)沙多家三甲醫(yī)院就診，診斷睡眠障礙、肝硬化、自身免疫性肝炎；中醫(yī)診斷：不寐，積聚。予甘麥大棗湯、知柏地黃丸等方辨治，效果不佳，遂求診吾師。首診予烏梅丸加減：烏梅30 g，黨參、阿膠(烊化)各15 g，干姜、熟附子

、桂枝、當(dāng)歸、黃柏各10 g，蜀椒、黃連各5 g，細(xì)辛3 g。水煎服, 日1劑, 連服7劑。

3 驗(yàn)案舉隅

張均倡教授結(jié)合厥陰失眠的臨床特點(diǎn)，運(yùn)用六經(jīng)病“欲解時(shí)”的理論，從“寒熱錯(cuò)雜”病象辨識(shí)出發(fā)，緊緊抓住“陰陽(yáng)氣不相順接”這一病機(jī)，善用烏梅丸辨治。烏梅丸首見(jiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，由烏梅、附子、黃連、蜀椒等藥組成。張教授認(rèn)為烏梅丸為厥陰之主方，非只為蛔厥之劑也，其組方方義與厥陰病病機(jī)完全契合。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，寓陰生陽(yáng)長(zhǎng)之機(jī)也，肝陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能生發(fā)敷布，肝氣不舒，相火亦不得敷布，郁而不能調(diào)達(dá)，以致郁火內(nèi)熾

。正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽(yáng)”，一方面是陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，一方面是相火內(nèi)郁化熱，寒邪郁遏厥陰相火，郁極乃發(fā)上沖而形成上熱，陰寒未盡而成下寒則乃上熱下寒，這就是厥陰寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)

。中醫(yī)臨證強(qiáng)調(diào)的是謹(jǐn)守病機(jī)、無(wú)失病機(jī)，因此，無(wú)論外感六淫或七情內(nèi)傷陷入厥陰，只要謹(jǐn)守病機(jī)，皆可循其法投之，清下溫中，寒熱平調(diào)而達(dá)異病同治之功。

肝主疏泄(以氣為用)而藏血(以血為體)，體陰用陽(yáng)。若疏泄失調(diào)，則坎中之陽(yáng)虧損而下寒，藏血失調(diào)，則離中之陰虧損而上熱

。厥陰乃陰盡陽(yáng)生之處，為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，病至厥陰，升降失司，陰陽(yáng)失常，各走其偏，邪正之爭(zhēng)愈演愈烈，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。因此，在積聚發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，僅用一方或一法辨治失眠，難以全奏其效。

三診：諸癥大減，稍口干，偶心煩，大便調(diào)，舌暗，苔薄黃，脈弦。上方去黃柏，黨參，阿膠，加郁金15 g，再進(jìn)7劑，諸癥悉除。

何謂“人渣”？當(dāng)年迅翁未明確界定。但從他所言文壇“人渣”多分析，用他“我寧愿向潑辣的妓女立正，也不要向死樣活力的文人打繃”的話判斷，他說(shuō)的“人渣”當(dāng)是那些無(wú)良知的軟骨頭以及“才子加流氓”模樣的敗類，還有某些不愛(ài)學(xué)習(xí)又不肯用功“留長(zhǎng)頭發(fā)，放大領(lǐng)結(jié)”的青年。僅就以上意思，還難以確定“人渣”內(nèi)涵，但也可看出，現(xiàn)說(shuō)的“人渣”與當(dāng)年迅翁說(shuō)的，無(wú)論內(nèi)涵外延，都更寬泛了。

按：《傷寒論》第337條云：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥?！北景富颊邥r(shí)常因事弗郁，憂思?xì)饨Y(jié)，情志失暢，陽(yáng)不入于陰而不寐，故見(jiàn)多夢(mèng)，后半夜醒后難以入眠。病入厥陰，肝失條達(dá)，郁而化熱，木火上炎，漸成水寒木郁，則見(jiàn)口干欲飲，大便稀溏等上熱下寒之癥。肝木橫逆，犯胃乘脾，氣血生化失司，則見(jiàn)疲乏，納差，頭暈心悸。舌紅，苔黃，脈沉滑亦為寒熱錯(cuò)雜之佐。

方中以烏梅為君，酸以平肝，引諸藥入厥陰；附子補(bǔ)坎中之陽(yáng)，人參補(bǔ)離中之陰；桂枝、蜀椒溫通氣化，助陽(yáng)解郁；黃柏、細(xì)辛、黃連辛開(kāi)苦降，濕熱與沉寒同除；當(dāng)歸、干姜、阿膠溫補(bǔ)肝血，使陰血得養(yǎng)；佐以牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，郁金、蒼術(shù)清化濕濁；全方溫藥?kù)詈疄橹?，苦寒清熱為輔，使郁遏陽(yáng)氣得解，陰陽(yáng)之氣順接，氣血通暢，而不寐自愈。

4 結(jié)語(yǔ)

本案通過(guò)對(duì)積聚失眠發(fā)病時(shí)間規(guī)律進(jìn)行研究，從厥陰樞機(jī)不利論治，效如桴鼓，是中醫(yī)“因時(shí)制宜”和“異病同治”理念的生動(dòng)體現(xiàn)，為經(jīng)方辨治不寐提供了詳實(shí)的理論依據(jù)，可拓展于慢性肝病等涉及厥陰寒熱錯(cuò)雜諸疾的臨床治療。經(jīng)方組方精妙，立意深刻，但在臨床實(shí)踐中，我們不能只滿足辨證論治的固有思維模式，如果僅從方證對(duì)應(yīng)角度使用經(jīng)方，則會(huì)大大限制其臨床應(yīng)用。因此，加強(qiáng)對(duì)名老中醫(yī)應(yīng)用經(jīng)方的中醫(yī)理論和原創(chuàng)臨床思維進(jìn)行整理研究，牢牢抓住“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”及“治病必求其本”的核心思想，在繼承基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，活用經(jīng)方，對(duì)我們熟練掌握“六經(jīng)辨證”體系，提高中醫(yī)臨床療效具有重要意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51(5):324-335.

[2] 劉渡舟，郝萬(wàn)山.學(xué)習(xí)《傷寒論》厥陰病篇的一點(diǎn)體會(huì)[J].河南中醫(yī)，1981(3):11-13.

[3] 老膺榮，唐澤彥，蔣俊民.學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”運(yùn)用烏梅丸體會(huì)[J].新中醫(yī)，2013，45(7):196-198.

[4] 劉法洲.論厥陰病與烏梅丸證[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001(4):6-10.

[5] 張一心，宮洪濤.從六經(jīng)系統(tǒng)淺談失眠的病機(jī)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017,15(9):57-59.

[6] 馮鑫.李賽美教授巧用烏梅丸驗(yàn)案二則[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003(7):11-12.