糞菌移植在慢性肝病中應(yīng)用的研究進展*

糞菌移植(FMT)是一種將健康供體的腸道微生物菌群移植到患者腸道內(nèi)，全面地調(diào)節(jié)患者腸道菌群的治療方式，用于重建或恢復(fù)部分腸道菌群穩(wěn)態(tài)

。FMT作為重建腸道菌群的核心技術(shù)，除了針對腸道內(nèi)疾病外，更多的研究投向了FMT對腸道外疾病的潛在治療價值。腸道菌群已成為慢性肝病發(fā)生發(fā)展的重要因素，腸道細(xì)菌和它們的代謝物可以通過門靜脈進入肝臟并影響其生理。腸道菌群失調(diào)已經(jīng)與多種慢性肝病有關(guān)，在慢性肝病病人中發(fā)現(xiàn)“肝-腸軸”被破壞的現(xiàn)象為證明肝臟影響腸道微生物的平衡提供了證據(jù)

。本文綜述了糞菌移植治療慢性肝病的臨床和基礎(chǔ)研究進展。

1 FMT在乙型肝炎中的應(yīng)用

乙型肝炎病毒(HBV)感染仍然是一個嚴(yán)重的全球健康問題，全球大約有2.4億慢性HBV感染者，肝臟炎癥的遷延不愈可發(fā)展為肝硬化、肝癌等疾病

。研究表明，與健康人比較，慢性乙型肝炎患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌等益生菌數(shù)量下降，而腸桿菌、腸球菌等致病菌數(shù)量顯著增加

。因此，利用從健康供體獲取的大量活性菌，來改善患者的腸道菌群失調(diào)從理論上推測是可行的，但需進一步臨床研究來證實其療效。小鼠研究表明，腸道微生物可能在宿主的免疫反應(yīng)和清除HBV感染的能力中發(fā)揮重要作用

。FMT已被認(rèn)為是治療慢性HBV感染的一種潛在選擇

。

綜上，模糊粒子濾波算法基本流程如圖1 所示。首先對原始視頻幀圖像進行HSrg 轉(zhuǎn)換，對HSrg 模式下的圖形進行模糊處理，對每個通道模糊化后的圖像中值濾波使被識別目標(biāo)特征更為明顯。隨后，處理后的結(jié)果去模糊化處理，傳遞到粒子濾波器，實現(xiàn)對被追蹤目標(biāo)的識別。

一項小型前瞻性研究觀察了FMT對HBV抗原滴度的影響，針對18例接受了3年多抗病毒治療但乙型肝炎e抗原(HbeAg)持續(xù)陽性的患者，每月的FMT治療可顯著降低HBeAg滴度，且治療組的5例患者中有2例實現(xiàn)了HBeAg清除，而對照組的13例患者中沒有患者實現(xiàn)HBeAg清除

。這一發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不清楚，因為FMT不能降低乙肝表面抗原，但研究結(jié)果提示FMT可能使HBeAg持續(xù)陽性的患者從終生抗病毒療法中解脫出來。另一項臨床試驗研究了FMT對e抗原陽性的慢性乙型肝炎(CHD)患者的HBeAg、HBsAg和HBV DNA的影響

，HBeAg陽性的CHD患者在接受抗病毒治療的同時每4周行一次FMT，共計6個周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT組HBeAg清除率為16.7%，抗病毒治療組清除率為0%，此外該研究顯示FMT耐受性和安全性良好。上述兩個臨床研究報道都證實了FMT對實現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰的療效，但樣本量都較少，需要進一步的隨機對照試驗才能得出可靠的結(jié)論。

隨著對腸道菌群與慢性乙型肝炎的深入研究，F(xiàn)MT在慢性乙型肝炎輔助治療方面可能會提供一些新的思路，例如我們可以研究缺乏哪些種類的菌群將使乙肝疫苗接種效率低下甚至失效，以及研究慢性乙型肝炎患者腸道微生態(tài)失調(diào)的狀態(tài)和機制，而通過FMT提高疫苗接種成功率和改善疾病預(yù)后，加速患者康復(fù)。未來在更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持下，F(xiàn)MT會給慢性乙型肝炎的研究和實踐領(lǐng)域帶來更多的可能性。

2 FMT在肝性腦病中的應(yīng)用

酒精性肝病(ALD)是一種由過量飲酒引起的疾病，是全球性的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。ALD為廣泛的肝損傷，包括無癥狀脂肪變性、酒精性脂肪性肝炎(ASH)、纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)

。90%經(jīng)常飲酒超過40～60 g/天的人會發(fā)生脂肪變性。重型酒精性肝炎(SAH)患者的存活率非常低，28天的死亡率為13%～30%，1年死亡率或需要肝移植的患者接近60%。對于嚴(yán)重的慢性肝炎，許多研究已經(jīng)探索了新的治療方案，治療模式正在從抗炎治療(如皮質(zhì)類固醇)發(fā)展到肝再生治療(如粒細(xì)胞集落刺激因子、分子靶向治療)，但是這些都沒有明確的益處，對藥物治療無反應(yīng)的重型酒精性肝炎患者應(yīng)考慮肝移植

。因此迫切地需要為重度酒精性肝炎患者開發(fā)新的治療措施。研究發(fā)現(xiàn)，在酒精性肝炎的發(fā)病機制中，小腸的腸道細(xì)菌殺菌作用的改變，如細(xì)菌前體數(shù)增加、類桿菌數(shù)減少等，是酒精性肝炎的重要致病因素之一，而經(jīng)鼻胃管的FMT在酒精性肝炎的治療中可能有潛在的作用。

通過對8例不符合皮質(zhì)類固醇治療條件的SAH男性患者進行的一系列病例研究發(fā)

，F(xiàn)MT治療改善了肝病的嚴(yán)重程度和1年存活率的指標(biāo)，與對照組相比，F(xiàn)MT組1年生存率(87.5%)明顯高于對照組(33.3%)，該研究還觀察到致病性(肺炎克雷伯氏菌)和非致病性物種(絨毛腸球菌、長雙歧桿菌和埃氏巨型桿菌)的相對豐度變化，這表明供體的微生物區(qū)系不是取代而是修改。2017年的一份病例報道了類似結(jié)果，一例38歲的患有皮質(zhì)類固醇難治性SAH的男性在接受每日FMT治療1周后，HE、總膽紅素和MELD評分有所改善

。一項對51例患者進行的回顧性研究，比較了類固醇、營養(yǎng)療法、己酮可可堿和FMT的治療效果。他們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT與較高的3個月存活率相關(guān)，75%的FMT患者存活，而皮質(zhì)類固醇組、營養(yǎng)組和己酮可可堿組的存活率分別為38%、29%和30%

。

1.2.2 細(xì)胞轉(zhuǎn)染 LncRNA ASB16-AS1 siRNA轉(zhuǎn)染使用銳博公司提供的siRNA和NC(negative siRNA)。轉(zhuǎn)染試劑使用銳博公司提供的riboFectTM CP。siRNA-ASB16-AS1序列5’-GGTTCTGAATCATTCAGTT-3’。按終濃度100 nM轉(zhuǎn)染。轉(zhuǎn)染具體步驟遵循riboFectTM CP試劑盒說明書。

3 FMT在酒精性肝病中的應(yīng)用

肝性腦病(HE)是由肝功能不全和(或)門靜脈系統(tǒng)分流引起的腦功能障礙，存在從亞臨床改變到昏迷等不同程度的神經(jīng)精神改變。乳果糖和利福昔明這兩種一線藥物針對的是“腸道-肝臟-腦軸”，它們有明確的治療效果支持腸道微生物在HE發(fā)病機制中的作用

。由此可見，腸道菌群在HE的發(fā)病機制中起著重要作用。

動物實驗研究證明，F(xiàn)MT治療可以改善HE大鼠認(rèn)知功能障礙并降低血氨水平

。Wang等

研究發(fā)現(xiàn)，大鼠在接受糞菌移植后，認(rèn)知能力及肝功能相關(guān)指標(biāo)均得到明顯改善。2016年，一例病案研究報告了1～2級HE，57歲患者使用FMT治療,該患者除了繼續(xù)服用乳果糖外，每周行一次FMT試驗。首次治療后，患者的反應(yīng)時間、血氨、生活質(zhì)量評分均有明顯改善，治療期間這些指標(biāo)的評分持續(xù)改善，但在FMT停止后7周內(nèi)恢復(fù)到患者基線水平

。這些發(fā)現(xiàn)在一項隨機開放性臨床試驗中得到了進一步的驗證，該試驗涉及20例肝硬化合并肝性腦病的患者

，患者被隨機分為對照組(乳果糖和利福昔明)或干預(yù)組(常規(guī)治療加FMT)，干預(yù)組患者接受FMT治療，并隨訪5個月，隨訪第20天時，干預(yù)組患者認(rèn)知功能較常規(guī)治療組有明顯改善，治療后第5月，60%的對照組患者和0%的FMT患者需要因HE再次住院，經(jīng)過一年多的隨訪，F(xiàn)MT組的住院率明顯減少，認(rèn)知功能明顯改善。該研究排除了MELD評分超過17分的患者，因此尚不清楚MELD評分較高的患者是否會從FMT中受益。

關(guān)于FMT在HE中的有效性和安全性，目前已發(fā)表的研究樣本量有限，仍有許多問題沒有回答，如療程的長短和所需的移植次數(shù)、每次移植的菌液量都需要進一步探索，另外在終末期肝病模型(MELD)評分較高的患者中，也缺乏關(guān)于FMT有效性和安全性的數(shù)據(jù)。但目前尚有多個臨床試驗正在進行中

，探索FMT作為一種潛在治療HE的方法，這可能有助于進一步闡明FMT在肝硬化患者中的作用。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及非酒精性脂肪性肝硬化，近年來患病率不斷增加，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素、生活方式、高能飲食、肥胖、血脂代謝紊亂、糖尿病及代謝綜合征等多種因素有關(guān)

。研究證明在各方面病因的綜合作用下，NAFLD將從單純性脂肪肝進展為肝硬化，甚至可進展為肝癌。早期診斷及藥物干預(yù)治療對NAFLD至關(guān)重要。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)治療NAFLD的特效藥。改變生活方式，目前被推薦作為改善及預(yù)防 NAFLD 演變的主要臨床治療手段。

上述研究結(jié)果給SAH的治療提供了新方法，但在FMT被推薦用于SAH治療之前，還需要更多的確鑿證據(jù)。從方法上看，尚不清楚患者是如何被分配到每個治療組的，因此很難將存活率的差異單獨歸因于治療。幸運的是，在這群危重患者中FMT似乎相對安全，但FMT改變SAH病程的能力尚待進一步確定。

4 FMT在非酒精性脂肪性肝病中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是婦女常見的子宮內(nèi)膜病變，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過多、貧血、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)淋漓不凈或不規(guī)則陰道出血，部分患者沒有任何臨床癥狀，只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)[1]。中國婦女EP發(fā)病率約為24%～25%[2]。由于宮腔鏡可在直視下檢查宮腔內(nèi)病變，對可疑病灶定位活檢，具有直觀、準(zhǔn)確的特點，目前被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時EP也可在宮腔鏡下進行治療。宮腔鏡手術(shù)治療EP的有效性已經(jīng)十分肯定，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[4]。本研究旨在探討EP的不同的手術(shù)治療方式對月經(jīng)癥狀、貧血的改善及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群是通過肝-腸軸影響肝功能的，腸道菌群失調(diào)是NAFLD發(fā)病的重要原因之一

，而FMT治療NAFLD的療效已在多項動物實驗和臨床研究中得到驗證

。因此，理論上可以運用FMT來糾正患者腸道菌群失調(diào)，以預(yù)防或延緩NAFLD的發(fā)展。Zhou等

通過將正常小鼠的糞便移植到HFD誘導(dǎo)的NAFLD小鼠模型體內(nèi)的實驗提示FMT可通過增加腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白表達，降低腸黏膜通透性，起到修復(fù)機械屏障的作用，另外FMT亦可使得益生菌及其有利代謝物增加，改善腸道屏障功能，從而阻止細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物等進入血液引起炎癥反應(yīng)。腸道菌群通過參與物質(zhì)代謝和免疫防御在NAFLD發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色

。然而，該治療手段目前仍處于基礎(chǔ)和動物實驗階段，有待更多的臨床應(yīng)用研究結(jié)果進一步證實。

1996年，金庸來杭州，參加浙江大學(xué)百年校慶。三天停留時間里，三次登門杭州著名的面館：奎元館，并且每次都點名要吃蝦仁爆鱔面。后來被人認(rèn)出，欣然為奎元館題詞：“奎元館老店，馳名百卅載；我曾嘗美味，不變五十年?！?/p>

5 FMT在肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用

HCC是一種高死亡率的惡性腫瘤，是一種全球范圍最常見的惡性腫瘤之一，它與許多慢性肝病有關(guān)，包括病毒性肝炎、ALD、NASH及肝硬化等。到目前為止，還沒有研究探討FMT對HCC的影響。但有研究比較了HCC患者和非HCC患者的腸道菌群特點，研究發(fā)現(xiàn)HCC患者的大腸桿菌數(shù)量顯著增加

。此外，一項對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)腸道菌群失調(diào)會導(dǎo)致肝癌發(fā)病率的增加，而益生菌的使用會阻礙腫瘤的生長

。這些研究表明，腸道微生物種屬的改變可能會潛在地影響HCC的發(fā)生發(fā)展。以肝-腸軸為治療靶點來維持腸道菌群的平衡和腸黏膜屏障的完整性，可以有效地延緩大鼠肝癌的發(fā)生和減少相關(guān)并發(fā)癥，提高臨床生存率，為進一步研究利用FMT治療肝癌帶來了曙光。

6 小結(jié)

腸道微生態(tài)是近幾年的研究熱點，“肝腸軸”具有理論和實踐基礎(chǔ)，F(xiàn)MT在肝病的臨床應(yīng)用受到重視，相關(guān)的臨床和動物實驗研究取得了一定的進展，已有的研究顯示FMT對慢性乙型肝炎、脂肪肝、肝性腦病等多種慢性肝病顯示了良好的臨床應(yīng)用價值。但是，目前的臨床研究大部分還是觀察性研究，樣本量小，非隨機對照試驗，對評價FMT治療慢性肝病的有效性和安全性證據(jù)等級較低，未來尚需更多的研究證實FMT的安全性和療效。盡管如此，F(xiàn)MT作為一種新興的治療腸道菌群失調(diào)疾病的方法，未來將看到FMT為慢性肝病治療領(lǐng)域帶來更多的機會，此外FMT亦是疑難重大肝病防治的未來發(fā)展方向之一。

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