王靈臺(tái)教授治療肝硬化腹水臨證經(jīng)驗(yàn)*

各種原因引起的肝硬化腹水，證屬中醫(yī)“臌脹”范疇，是中醫(yī)四大疑難重證之一，治療難度大。王靈臺(tái)教授行醫(yī)50余年，在總結(jié)血吸蟲肝硬化腹水治療經(jīng)驗(yàn)及近現(xiàn)代治療肝炎后肝硬化腹水的基礎(chǔ)上，逐漸形成了中西結(jié)合、內(nèi)服外治法治療肝硬化腹水的中西醫(yī)診療思路和遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟隨王靈臺(tái)教授學(xué)習(xí)中頗多獲益啟發(fā)，現(xiàn)將王靈臺(tái)教授治療臌脹之思路及遣方特點(diǎn)分析如下。

1 水臌診治思路

1.1 不拘經(jīng)典，取靈動(dòng)舍刻板 劉完素在《素問·至真要大論》中說：“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”，認(rèn)為“熱氣內(nèi)郁”是臌脹之病機(jī)，并給出“氣腫者橘皮煎丸；濕腫者，煎防己黃芪湯，調(diào)五苓散”等方藥，為水臌病的辨證論治奠定了肝脾腎氣化得順，通水道、消水腫的治療大法；至李東垣“諸濕腫滿，皆屬于脾”培土勝濕及“諸腹脹大，皆屬于熱”之承氣湯治療實(shí)脹；再到朱丹溪“清濁相混……濕熱相生，遂成脹滿”理論指導(dǎo)下健脾補(bǔ)氣以消脹利水等法，均多以中焦脾之運(yùn)化、三焦運(yùn)行水道等理論指導(dǎo)下通過祛濕利水、攻伐逐水為大法進(jìn)行治療。王靈臺(tái)教授認(rèn)為，臨證用藥如遣兵，應(yīng)致力追求全方對證的總體原則，不一定要刻板地套用經(jīng)典方劑如防己黃芪湯、五苓散等，而應(yīng)靈活變通，隨證立徑，積極主動(dòng)地把握水臌病證的狀態(tài)和轉(zhuǎn)歸，將臨證對陰陽氣血的失衡，對濕、熱、氣、痰、血、水的病理變化了然于心，走在癥前，方可調(diào)轉(zhuǎn)陰陽，引導(dǎo)病證轉(zhuǎn)歸向和順的方向發(fā)展，而非拘泥經(jīng)方，見熱治熱，見臌治水。

1.2 陰陽虛實(shí)，取樞機(jī)舍末節(jié) 王靈臺(tái)教授根據(jù)多年治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)確立了“以肝為機(jī)、以脾為治、以腎為本”的治療要點(diǎn)。肝硬化腹水發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在“肝”，王靈臺(tái)教授認(rèn)為臌脹“久病必郁”“久病必瘀”“久病必虛”“久病必有痰”。一者肝病患者多郁，肝氣失于疏泄，郁結(jié)于內(nèi)，血不養(yǎng)肝；再者肝病患者多瘀，肝氣虛耗，失于條達(dá)，肝絡(luò)阻滯，結(jié)于血脈，傳變?yōu)橛行沃　Ｓ襞c瘀相互膠裹，每多虛實(shí)夾雜，常以虛為明顯表現(xiàn)。治療肝硬化腹水，當(dāng)結(jié)合氣血陰陽狀態(tài)首辨虛實(shí)，緊抓水濕停留、氣虛血滯，瘀阻于絡(luò)、氣化失司的病機(jī)關(guān)鍵和病理產(chǎn)物為關(guān)鍵遣方用藥，散郁滯要不峻不燥，散瘀結(jié)要顧及氣血，肝氣不復(fù)、肝血不充，肝之瘀結(jié)則不消。用藥應(yīng)注重補(bǔ)中有瀉、養(yǎng)中有通，對于各種各樣的臨床癥狀，應(yīng)當(dāng)善于總結(jié)歸納，分清主次，把握診治機(jī)要而舍棄過多龐雜遣藥，避免一些細(xì)枝末節(jié)的對癥用藥影響全方對氣血陰陽調(diào)控的方向和力度，否則就如隔靴搔癢，常難奏效。

1.3 重補(bǔ)巧攻，取所長舍不足 肝硬化腹水既有血瘀痰阻之腹水邪實(shí)，又有肝脾腎三臟失司的臟器虛損，屬虛實(shí)夾雜之證。治療本病之關(guān)鍵在于審證攻補(bǔ)兼施。治療大法當(dāng)以扶正為本，逐水為標(biāo)；以扶正為常法，逐水為權(quán)變；重在補(bǔ)虛扶正，權(quán)取攻邪利水。

水液代謝功能失常，其源在“脾”，《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，斡旋中焦升降出入、通調(diào)上中下水道，實(shí)為病機(jī)治療之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥則無可行暢，健脾化痰，補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正是為治療肝硬化腹水之本。如若一味寄望于活血利水，則會(huì)往返徒勞，耗氣傷血又難收其效。治療肝硬化腹水尤要重視其用藥時(shí)機(jī)、相伍配合及施治程度。時(shí)時(shí)顧及氣虛、氣滯之情，配調(diào)氣之藥亦需考慮到血虛、血行之力，氣血不能分割，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾化痰為重，王靈臺(tái)教授臨證常以平和之補(bǔ)再加軟堅(jiān)柔肝之味收效。另一方面，王靈臺(tái)教授一貫提倡“血證之治，以和為貴”，活血者慎用破血攻伐之品，當(dāng)以養(yǎng)血活血或理氣活血為先，或以補(bǔ)為先，以補(bǔ)為通，或攻補(bǔ)兼施。謂之補(bǔ)者，非僅附子鹿茸等品類，而多取“虛者補(bǔ)其母”之義以補(bǔ)腎為要。《醫(yī)宗必讀》之謂：“東方之木，無虛不可以補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”。又有王旭高在《西溪書屋夜話錄》中提出的治肝三十法之柔肝、養(yǎng)肝、補(bǔ)母、補(bǔ)肝等法中均用補(bǔ)腎之藥諸如菟絲子、山茱萸、何首烏、生地、枸杞、牛膝、肉蓯蓉等。

3.1 水臌貼 中藥外治的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說。神闕穴位于臍中，任督二脈經(jīng)氣交會(huì)于此，外聯(lián)經(jīng)絡(luò)毛竅，內(nèi)應(yīng)五臟六腑，為諸脈匯聚之處，總理人體諸經(jīng)百脈，故能轉(zhuǎn)樞上下，補(bǔ)虛瀉實(shí)，可升可降，統(tǒng)領(lǐng)三焦，主治百病。藥敷神闕可直達(dá)病所，達(dá)到驅(qū)除病邪、扶助正氣的目的。神闕穴與肝、脾、腎、三焦關(guān)系密切，通過敷臍給藥可以使藥物作用于肝、脾、腎、三焦，從而促進(jìn)氣機(jī)運(yùn)暢，經(jīng)遂通達(dá)，使小便通利，達(dá)到消腫的目的。敷貼神闕穴在利水方面雖收到良好效果，但在改善納差、氣脹等消化道癥狀方面效果不甚理想，王靈臺(tái)教授結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，提出配穴法足陽明胃經(jīng)主穴足三里進(jìn)行治療。足三里主“能通心腹脹，善治胃中寒”(《馬丹陽十二穴歌》)?！捌⑻摳姑浬砀∧[，大都三里艾宜燃”(《玉龍經(jīng)·針灸歌》)。脾胃功能的恢復(fù)有利于臌脹的好轉(zhuǎn)，正所謂“留得一份胃氣，便留得一份生機(jī)”，符合“以脾為治”的觀點(diǎn)。經(jīng)過臨床驗(yàn)證后，選定神闕作為主穴，足三里作為配穴，發(fā)揮益氣溫陽，健脾養(yǎng)胃，行氣逐水的功效。自此，水臌貼外用敷臍配穴雙側(cè)足三里外敷治療肝炎后肝硬化腹水的外用治療方案基本成形。

初步研究顯示，臨床治療肝硬化腹水，基礎(chǔ)治療聯(lián)合水臌貼外敷的治療組患者總有效率為81.10%，基礎(chǔ)治療聯(lián)合水臌貼安慰劑組患者總有效率為64.80%

。臨床應(yīng)用水臌貼敷臍后患者體重減輕，腹圍縮小，尿量增多，提示水臌貼有較好地促進(jìn)腹水消退的作用

。這可能與水臌貼調(diào)節(jié)肝脾腎三臟之功能，激發(fā)人體正氣，增加腎臟血流，改善微循環(huán)等作用有關(guān)，對治療脾腎陽虛型肝硬化腹水有確切療效。在作用機(jī)制研究方面發(fā)現(xiàn)，水臌貼可改善肝硬化腹水大鼠的一般體征，明顯減少大鼠腹水量，減少血清白蛋白丟失，而下調(diào)腎臟AQP2表達(dá)可能是其消退腹水的機(jī)制之一。此外，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)水臌貼對肝硬化腹水大鼠的肝功能有一定的保護(hù)作用，同時(shí)可降低肝硬化腹水大鼠血清NO水平，減輕門靜脈血流的紊亂程度、減緩肝硬化腹水的疾病進(jìn)程。

2 遣方用藥特點(diǎn)

2.1 臟和腑暢，陰陽歸位 臟腑和順通暢、陰陽協(xié)調(diào)、互用轉(zhuǎn)化，是疾病正盛邪祛之候。王靈臺(tái)教授認(rèn)為，水臌之治，應(yīng)當(dāng)通過安五臟、暢腑道，使陰得以守于內(nèi)而陽可固護(hù)于外，彼此和諧依存，轉(zhuǎn)化交互。王教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在肝硬化腹水的治療中強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)水臌“證”的盛衰偏重進(jìn)行臟腑陰陽的整體辨證與分期施治。

2.1.1 水臌早期氣郁濕阻，治當(dāng)疏肝健脾利水 王靈臺(tái)教授較早提出了肝硬化分期、腹水分級(jí)的中醫(yī)辨證治療，與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝硬化腹水的分期分級(jí)治療不謀而合。肝硬化腹水早期，癥候常見乏力神疲，胸腹脹悶不適，納谷不馨，面黃無澤，舌紅苔薄白，脈弦滑。多因情志怫郁，肝氣橫犯脾胃，致肝脾同病，當(dāng)以疏肝健脾消導(dǎo)為主，方以柴胡疏肝散合四君子湯加減，可酌加焦山楂、谷麥芽、丹參、郁金以理氣活血，使肝氣得疏，脾運(yùn)得復(fù)，氣化則水去而血行。若濕滯較重者加蒼術(shù)、厚樸；肝胃不和者加半夏、竹茹；寒濕困脾者加藿香、佩蘭；兼內(nèi)熱者加梔子、黃芩。

稿子當(dāng)然寫不成了，晚上早早上床，就像一只生氣的蛤蟆。云夢看完電視劇回臥室打開燈，見他大睜雙眼，嚇了一跳，問他怎么了，他說還不是因?yàn)槟銒?？云夢說哦。小氣鬼，還想著那本書？

2.1.4 水臌恢復(fù)期需平衡氣血陰陽，三治兩防 肝硬化腹水消退后當(dāng)以扶正固本、健脾補(bǔ)腎，勿忘調(diào)理肝氣。健脾以培土筑堤，補(bǔ)腎以疏通下源，調(diào)肝以疏利氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)肝脾腎三臟同治，方可使“水津四布，五經(jīng)并行”。臨證遇肝硬化腹水輕度復(fù)發(fā)者，加白茅根、大腹皮、豬苓、茯苓；濕熱較盛者，黨參、仙靈脾、鱉甲可減量或不用，加白花蛇舌草、川連、蚤休；肝郁較重者，加郁金、柴胡、八月札；脾虛較重者，加茯苓、淮山藥、麥芽；血瘀較重者，加丹參、地鱉蟲、茜草；肝硬化脾腫大，加夏枯草、仙鶴草、生牡蠣等?！案伟宋丁奔訙p得當(dāng)可涵蓋肝炎后肝硬化腹水恢復(fù)期多種主要證型，基本做到了肝病病理狀態(tài)陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的兼顧，承襲了肝病肝脾腎三臟共理，標(biāo)本同治的學(xué)術(shù)特色，以基本方靈活化裁加減，隨證而動(dòng)，隨氣血陰陽、病邪輕重變化而調(diào)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗病毒等病因?qū)W治療，也體現(xiàn)了王靈臺(tái)教授治療肝炎后肝硬化腹水“三治兩防”(即治病毒、治病理、治并發(fā)癥；防復(fù)發(fā)、防癌變)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

。

2.1.3 水臌后期血水膠裹，腎虛漸衰，治當(dāng)補(bǔ)腎扶正利水 若病勢至此尚無轉(zhuǎn)還進(jìn)一步發(fā)展，則除可有上述諸證外，更見腹脹如鼓、青筋暴露、尿少、便溏，甚至嘔血、便血，其舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈沉細(xì)。此乃肝脾累及于腎，腎失主水與封藏之能，有氣、水、血、津液不能上輸于肺，濁降之勢更趨嚴(yán)重，致水停腹中。肝失藏血，脾失統(tǒng)血，血溢脈外則吐血、便血。此期腎氣漸衰、肝脾功能失調(diào)，治以行血兼化痰利水、疏利氣機(jī)與理脾補(bǔ)腎相兼。王靈臺(tái)教授主張以理氣分消之法，常以淡滲之品合理氣健脾治之，方選黃芪防己湯加減，藥用蒼術(shù)、澤蘭、半夏、白茅根、大腹皮、黃芪、防己、仙鶴草、鱉甲、黨參、白術(shù)、車前子等。若胸悶腹脹不舒，加杏仁使肺氣宣降，通調(diào)水道；如腹水大量兼有胸水者，可適當(dāng)伍入葶藶子，腹脹甚加大腹皮、萊菔子等；脾腎陽虛證見畏寒肢冷等狀可用附子理中湯合真武湯化裁，酌加淫羊藿、山茱萸、枸杞子等補(bǔ)腎之品；久病及腎，耗氣傷陰，兼之利尿之品應(yīng)用導(dǎo)致腎陰虛明顯者則以滋補(bǔ)腎陰為主，化氣通陽為助，以陰陽互根為用，從而行補(bǔ)腎之實(shí)；強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎重在溫腎陽、滋腎陰、填腎經(jīng)、益腎氣?？傊?，利水藥之應(yīng)用嚴(yán)格遵守“中病即止”的原則，不應(yīng)長期或大量服用，且應(yīng)佐以養(yǎng)陰之品如石斛、沙參之類以防傷陰。另外應(yīng)注重按時(shí)必要地做實(shí)驗(yàn)室檢查。

蓋血家每以胃藥收功，胃氣一振，其血自生，治以健脾益氣為主，佐以補(bǔ)腎填精。寓有血隨氣升，氣生血旺之義，使脾腎功能恢復(fù)，吸收正常，腎精漸復(fù)，從而收效。

農(nóng)村垃圾治理方面，政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，提供資金保障并且要加強(qiáng)引導(dǎo)；設(shè)定具體目標(biāo)，分配到村、責(zé)任到人，充分發(fā)揮村干部的號(hào)召力和帶頭作用，鼓勵(lì)村民共同參與；引入市場機(jī)制，形成競爭合力，提高垃圾治理效率。

2.1.2 水臌中期氣滯血瘀，治當(dāng)理氣活血利水 若病勢發(fā)展，由氣及血，有氣血同病之象，多為病之中期，常見胸腹脹滿加重、納差、惡心嘔吐、乏力，或手足心熱、面色蒼黃、舌紅少津，或苔白而膩、脈沉弦。此屬情郁未解、肝氣不疏，必有氣滯血瘀痰凝。王靈臺(tái)教授認(rèn)為此期最為關(guān)鍵，為病期發(fā)展或轉(zhuǎn)機(jī)之樞紐。關(guān)幼波曾有言“當(dāng)以無形之氣勝有形之血”。此期當(dāng)以理氣活血疏肝為主，兼以健脾化痰利水。主張肝脾同治，氣血并調(diào)，方用防己黃芪湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、胃苓湯合膈下逐瘀湯加減或茅根雞金湯，還可用郁金、青皮、鱉甲、川楝子等。有出血傾向者加三七、丹皮、仙鶴草；腹脹甚者加沉香、枳殼，同時(shí)須十分注意患者精神情志及飲食調(diào)養(yǎng)。

在《理想國》第七卷中有這樣一個(gè)故事：有一個(gè)大洞，僅以一條長長的通道與外界相連，洞內(nèi)漆黑一片。洞穴里生活著一群人，他們一生都背對出口面向墻壁而坐。他們四肢和頭頸都被枷鎖固定住如同囚徒，所以他們除了面前的墻壁和通道內(nèi)的回聲之外什么都不知道。囚徒身后有一個(gè)火把，只能通過它的光看到物體投射在墻上的影子，自然而然地會(huì)以為這些影子和回聲成了全部的現(xiàn)實(shí)，他們能夠談?wù)摰模褪沁@種“現(xiàn)實(shí)”以及對這種“現(xiàn)實(shí)”的經(jīng)驗(yàn)。柏拉圖由此提出了他的設(shè)想：如果有一個(gè)囚徒掙脫了枷鎖，當(dāng)他得知一切不過是事物的影像，很可能無法接受現(xiàn)實(shí)。若他走出洞穴，必定難以接受世上還有太陽的存在。

3 治臌驗(yàn)方及藥對

鹽城金鷹綜合體項(xiàng)目位于鹽城市城南新區(qū)，總建筑面積3.7×105m2。工程包括商業(yè)、酒店、辦公、住宅等，分南區(qū)、北區(qū)2個(gè)地塊。南區(qū)主要為小型商業(yè)用房、高度小于100m的挑高辦公和住宅；北區(qū)包括6層大型商業(yè)用房和31層的酒店及辦公，地下室2層，其中地下1層為商業(yè)用房，地下2層為車庫和設(shè)備用房。北區(qū)塔樓建筑高度為136.50m，屬超高層建筑。

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王靈臺(tái)教授認(rèn)為本病既有血瘀阻絡(luò)，又有肝脾腎的虛損。早中期多以脾腎陽虛為主，晚期多由于“久病傷陰”或長期使用利尿劑，以肝腎陰虧為主。本病虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。因此王靈臺(tái)教授提倡治療上應(yīng)攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎(益腎氣、溫腎陽、滋腎陰)健脾為中心，活血、利水為兩翼，扶正和逐水力度需根據(jù)臨床靈活變通，扶助正氣時(shí)不能峻補(bǔ)，祛逐水飲時(shí)應(yīng)當(dāng)平和。本病遷延日久者，病變臟腑主要在脾腎，病情屬虛實(shí)夾雜，虛在陽氣衰憊，實(shí)在氣滯水停，其中尤以腎之陽氣虛衰為要。孫一奎《赤水玄珠·臌脹》記載：“腫滿之極，起于下元虛寒也”。亦強(qiáng)調(diào)腎陽虛。治療當(dāng)以益氣溫陽，行氣逐水為大法。據(jù)此治療原則創(chuàng)用了水臌貼(專利號(hào)CN201510844542.1)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，屢獲佳效。

小麥孕穗期是水分的臨界期，最適的土壤濕度是0～20cm土層內(nèi)，維持田間持水量的80%左右，此時(shí)此土層內(nèi)的田間持水量<60%將嚴(yán)重影響產(chǎn)量。這時(shí)的日平均氣溫要求在16～18℃，并要求有較好的光照條件。

病情發(fā)展至難治性肝硬化腹水階段

，患者往往已應(yīng)用大量利尿劑或長期抗感染、腹腔積液引流等治療方法，本虛已顯，其脾虛在先，肝腎不足、氣陰兩虛及血瘀阻絡(luò)續(xù)踵。對于肝硬化腹水的治療和管理

，無論是病因治療還是利尿藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)亦或腹水濃縮回輸、腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流等，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肝硬化腹水的管理體系

，絕大部分以“攻邪治標(biāo)”為主要手段和表現(xiàn)特點(diǎn)。而短期迅速利水在手術(shù)或阻滯劑等治療比較下，并非中醫(yī)藥的所長。中醫(yī)藥治療水臌的特色在于除利水平穩(wěn)外，對肝腎功能長期的調(diào)整，愈后防復(fù)發(fā)，其優(yōu)在能“補(bǔ)”——且需補(bǔ)能補(bǔ)，對于有虛有瘀者尚可柔補(bǔ)、活補(bǔ)等，這也正是中醫(yī)中藥的所長之處，應(yīng)該充分發(fā)揮，與利尿等藥物配合，取長補(bǔ)短，用長棄短，做到虛實(shí)兼顧、補(bǔ)瀉同施、主次有別，方能起補(bǔ)腎扶正、健脾利濕、活血逐水之功，更好地治療肝硬化腹水。

在機(jī)制研究方面，針對肝硬化腹水大鼠應(yīng)用水臌貼療效評估得出結(jié)論，其通過下調(diào)TNF-α蛋白表達(dá)水平，抑制炎癥因子GM-CSF、MCP-1、MIP-1a、MIP-3a表達(dá)，很可能是水臌貼保肝作用的機(jī)制之一。水臌貼在改善肝硬化腹水大鼠腸黏膜屏障方面也表現(xiàn)突出，其可改善腸黏膜通透性，有保護(hù)腸黏膜屏障的作用，并獲國自然面上基金資助進(jìn)行進(jìn)一步科學(xué)研究。中藥外敷治療可通過上述不同的途徑和作用機(jī)理，多方位發(fā)揮保肝利水功效。

政府采購管理專業(yè)的人員，首先應(yīng)該具備較高的思想、品行要求，要做好服務(wù)工作。這對專業(yè)學(xué)生的思想素質(zhì)提出了一定的要求，尤其是新的發(fā)展時(shí)期，學(xué)生受到多種思想文化的影響，自身的服務(wù)意識(shí)比較淡薄，該專業(yè)要求人員能貫徹執(zhí)行黨的方針要求，并具有強(qiáng)烈的社會(huì)服務(wù)意識(shí)，遵紀(jì)守法，為民服務(wù)，在工作中能以身作則，按照具體的工作規(guī)范，抵制不良風(fēng)氣的影響，做好本職工作。

3.2 消水方 王靈臺(tái)教授依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合的原則和理論不斷嘗試治療肝炎后肝硬化腹水反復(fù)發(fā)作，或形成頑固性腹水者，從未放棄對重癥患者治療方法的探索。結(jié)合本人補(bǔ)腎柔肝、健脾利水、活血祛瘀等臨床經(jīng)驗(yàn)法度，在整體分期辨證治療的基礎(chǔ)上，“以肝為機(jī)，以脾為治，以腎為本”為原則治療肝炎后肝硬化腹水，收效較佳。患者反映可明顯減輕癥狀、減緩病情，據(jù)此擬定基本驗(yàn)方“消水方”，藥物組成如下：黃芪、薏苡仁、車前子各30 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)、茯苓、豬苓、仙靈脾、女貞子、枸杞子、石斛、全當(dāng)歸、漢防己、大腹皮各15 g。隨證化裁，療效確切。方中黃芪為補(bǔ)氣之長，具利水消腫之效，《本經(jīng)疏證》：“黃芪……其味甘，其氣微溫，直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，……能中行營氣，……能下行衛(wèi)氣，……黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔者也”。蒼術(shù)、白術(shù)運(yùn)脾健脾，以復(fù)脾之運(yùn)化。全當(dāng)歸養(yǎng)血活血。枸杞補(bǔ)養(yǎng)肝腎、益精明目以治肝。枸杞、女貞子、仙靈脾調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，《日華子本草》言大腹皮“下一切氣，止霍亂，通大小腸，健脾開胃，調(diào)中”。具下氣寬中，行水消腫之效。茯苓、豬苓、薏苡仁、車前子、漢防己健脾祛濕利水。諸藥淡利易傷陰津，稍佐一味川石斛以固護(hù)陰液。全方針對臌脹病機(jī)，可治肝治脾治腎，可治氣治水治血，補(bǔ)虛不助邪，治邪不傷正。如脾虛甚，見納差、腹瀉，可黨參易黃芪，一可防虛不受補(bǔ)反助邪，二取黨參健脾之長，待脾胃漸復(fù)，再用黃芪。隨證加減：腹脹明顯者，加厚樸、萊菔子、枳殼等以下氣消滿除脹；如氣滯重脾虛輕者可援《傷寒論》之厚樸半夏生姜甘草人參湯例，大劑行氣藥合小劑補(bǔ)氣藥(厚樸與人參的比例為8∶1)，可行氣消脹而不傷正；兩脅脹滿疼痛者，常采用辛香通絡(luò)、甘緩理虛、辛泄化瘀等法，輕者加八月札，重者加破氣之青皮；脈絡(luò)瘀阻者加郁金、延胡索；對于夜間痛甚者，以養(yǎng)血活血為治,可重用白芍30 g,療效甚佳；脅下痞塊刺痛明顯者，加赤芍、丹參、鱉甲等活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；小便赤澀不利者，加用滑石、通草以行竅利水；下肢浮腫明顯者，加用澤瀉，助利尿除濕，或葫蘆殼60～120 g煎湯代水飲；濕濁中阻，惡心嘔吐者，加用半夏、生姜、竹茹等和胃降逆；伴鼻衄，齒衄，陰虛內(nèi)熱者，加仙鶴草、旱蓮草等清熱養(yǎng)陰，涼血止血。

從水臌貼研制之初始，積極開展相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究，目前已獲得多項(xiàng)科研課題資助，前期研究發(fā)現(xiàn)水臌貼可改善臌脹患者的體重、腹圍、尿量，且能有效改善門靜脈、脾靜脈血流速度。研究表明水臌貼通過調(diào)節(jié)肝脾腎3臟之功能，激發(fā)人體正氣，增加腎臟血流，改善微循環(huán)，降低門靜脈壓力等而發(fā)揮持續(xù)效應(yīng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)水臌貼尚具有調(diào)整腸道菌群，改善胃腸功能的效果。在多輪的上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃科研資助下，設(shè)立專題研究組，正在進(jìn)行有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，以探究其作用機(jī)制，基本形成了到目前為止已申請專利并得到多項(xiàng)國家及省部級(jí)臨床科研項(xiàng)目支持的惠及更多肝炎后肝硬化腹水患者的“水臌貼”。

2.2 調(diào)和氣血，水濕自行 有云“氣為百病之長，血為百病之胎”，通過“疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”來治療水臌，王靈臺(tái)教授主張氣血調(diào)暢至關(guān)重要，氣血調(diào)和順暢，方得水濕得運(yùn)，氣化蒸騰，樞機(jī)順轉(zhuǎn)，內(nèi)停交裹之氣滯、血瘀、痰凝、水濕甚至熱毒則可成無根之物，自然得以溫化消散，則水濕自退，水臌得解。貫穿治療始終的扶助正氣，有脾失健運(yùn)之理氣健脾者，有脾虛濕盛之健脾化濕者。水臌輕癥者往往難逃治脾之責(zé)。脾為“生痰之源”，亦為“后天之本”，氣失調(diào)順后，少則生濕多則郁熱。而運(yùn)轉(zhuǎn)一身之氣的樞紐又處中焦，既需下承腎陽蒸蒸之氣，又需上沐心肺霧露之溉，此為扶正之核心。其二，扶正之根本在于補(bǔ)腎，元陰元陽皆生于此間，陰陽互根互用之轉(zhuǎn)換亦在此處。王靈臺(tái)教授擅用石斛，其與杞子相佐，上可協(xié)同化濕，下可滋補(bǔ)腎陰；用其與白芍相伍，左養(yǎng)脾之陰血，右斂肝陽之躍；與仙鶴草相配，藏溫潤于收斂，寓止血活血于滋陰益腎。根據(jù)病情酌取9～45 g，往往收效甚佳。其三，水臌病位在肝，扶正之于肝，則重在柔肝、養(yǎng)肝，使肝之疏泄回復(fù)正常，三焦方能通順和暢。養(yǎng)肝柔肝者，王靈臺(tái)教授認(rèn)為可根在分期治療的基礎(chǔ)上，擇機(jī)應(yīng)用鱉甲、牡蠣、瓦楞子等滋陰軟堅(jiān)之品入藥，用量宜從小量開始，應(yīng)人應(yīng)時(shí)隨證加減。

為進(jìn)一步探索肝炎后肝硬化腹水治療可能的相關(guān)機(jī)制，開展了以消水方為優(yōu)效治療方案的臨床試驗(yàn)，聯(lián)合選擇性V2受體拮抗劑托伐普坦，腹水消退總有效率為85%，顯著高于對照組(單用組)的55%；門、脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，腹脹、納差、尿少等癥狀均明顯改善，腹圍及體重明顯減少，血鈉、尿鈉水平明顯提高，血清Alb與A/G比值較對照組明顯升高

。對門靜脈高壓等其他肝炎后肝硬化并發(fā)癥也有很好的療效。臨床研究選擇口服托伐普坦提升血鈉水平，增加尿量，快速促進(jìn)腹水吸收以治標(biāo)；同時(shí)應(yīng)用消水方調(diào)節(jié)肝脾腎三臟之功能以標(biāo)本同治。二者聯(lián)用，標(biāo)本兼治，優(yōu)勢互補(bǔ)，可有效增加腎臟血流，改善微循環(huán)，降低門靜脈壓力等而發(fā)揮持續(xù)效應(yīng)，是為治療肝炎后肝硬化腹水行之有效的方法，為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療肝炎后肝硬化腹水、反復(fù)發(fā)作的頑固性腹水提供了臨床思路和佐證。

3.3 巧用芪參 王靈臺(tái)教授認(rèn)為，脾虛是肝硬化腹水的核心病機(jī)之一，對于無較重濕熱者，臨證可選生黃芪為主藥。生黃芪性溫味甘，入脾、肺經(jīng)，益氣固表，利水消腫，與防己辛散祛風(fēng)相伍，生黃芪配伍防己利水消腫，一補(bǔ)氣、一利水、一扶正、一祛邪，使利水而不傷正，扶正而不留邪，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣利水之功。

對于氣虛、脾虛、血瘀、陰虛或氣陰虛等辨證，應(yīng)結(jié)合病情階段和癥候特征，靈活選用黨參、丹參、太子參、西洋參、人參等參類為君藥，全方應(yīng)靈動(dòng)活絡(luò)，不必拘泥定式。所謂巧者，體現(xiàn)在用量和制衡兩方面。調(diào)暢氣血不能稍過，氣機(jī)轉(zhuǎn)化應(yīng)適可而止。

針對臨床肝硬化腹水診治相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘和處理，包含黃芪、丹參、黨參等藥物扶正固本是治療肝硬化腹水選藥組方的核心原則之一

。而且臨床不乏有專家重用黃芪等治療難治性腹水取得較好的臨床效果

。研究表明丹參能夠活血止痛，丹參可通過抑制炎癥損傷而改善肝纖維化和肝功能

，含有丹參的復(fù)方亦在肝功能保護(hù)方面有一定臨床療效

。

3.4 活用二仙 王靈臺(tái)教授認(rèn)為，中醫(yī)臨證除要把中藥用的精準(zhǔn)、適量，更須把藥用活。癥候和機(jī)體、辨證和思路，甚至每一味中藥在同一診療過程不同時(shí)期的用法，皆是靈活多變的，要會(huì)用，更要用好。氣、血、精的動(dòng)態(tài)平衡，直接影響肝脾腎的制衡和疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。如何“消水”、“防復(fù)”、“防變”，都最終落實(shí)在用藥上。

就扶正而言，王教授活用仙鶴草補(bǔ)虛，仙鶴草也有脫力草之稱，臨床治療肝硬化腹水患者的四肢無力、腰膝痿軟等癥效果明顯。其與陳皮相佐，可振奮氣血，協(xié)同活血止血；與玄胡、郁金共用，能活血止痛，亦可行氣消積，對肝硬化腹水伴有慢性胃炎的患者效果尤佳；與茜草相伍，可治水臌虛火上行，迫血上行之牙痛、齒衄等，對改善肝性凝血障礙有明顯療效，已得到現(xiàn)代藥理研究作證。

水臌患者久病及腎，往往下元虛損，水失溫煦，不得升發(fā)，困于下焦；兼之飲食入于脾胃后清陽不升，脾陽與腎陽無以交相呼應(yīng)，導(dǎo)致陽虛水泛；更兼腸之腑氣不得通順，進(jìn)一步影響腎之氣化，導(dǎo)致真陰真陽不得交互和互化，形成氣、血、痰、濕膠裹之證，遷延難愈。王靈臺(tái)教授善于總結(jié)水臌病機(jī)和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，認(rèn)為水臌之治，重在溫腎陽而又需顧及肝氣，既需推陽升，又不可迫血?jiǎng)樱鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，王教授善用味甘性溫的仙靈脾，溫腎陽，補(bǔ)肝氣。臨證諸藥合用，靈活加減，取效甚佳。仙鶴草走血分行氣之用；仙靈脾溫腎陽推氣之行，自內(nèi)而外之力與自下而上之力相互融合，對氣血水交裹之水臌如匙對鎖眼，往往巧取其功。

4 小結(jié)

中醫(yī)諸證中，水臌之難治、易變、易復(fù)發(fā)、臨證病情之錯(cuò)雜深刻讓諸多醫(yī)者心生畏懼，肝硬化腹水實(shí)驗(yàn)研究之不易，從動(dòng)物合理建模到影響因素控制，從中藥復(fù)方研究到外貼實(shí)踐中的種種細(xì)節(jié)，也無一不在考驗(yàn)著研究者勇于實(shí)踐、敢于創(chuàng)新、堅(jiān)韌不餒的科學(xué)精神。不論是衷中參西、三治兩防治療肝炎后肝硬化腹水治療原則的提出，還是內(nèi)外同治，消水方和水臌貼個(gè)體化治法的不斷改進(jìn)和挖掘，王靈臺(tái)教授偶爾也會(huì)感慨這些求索中的前進(jìn)之難似“摸著石頭過河”一般，雖艱難，但總有求索中的進(jìn)展；雖坎坷，但總能收獲一些欣喜。中醫(yī)藥治療肝硬化腹水從理論到實(shí)踐，從創(chuàng)新到發(fā)展，成果在不斷回歸實(shí)踐中得到砥礪和進(jìn)步，進(jìn)而再次指導(dǎo)新的實(shí)踐方向和創(chuàng)新源泉。我們受王靈臺(tái)老師堅(jiān)定而踏實(shí)前行腳步的不斷鼓舞，執(zhí)著地努力為中醫(yī)藥肝病事業(yè)貢獻(xiàn)綿薄力量。

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