社區(qū)慢性頸肩痛人群中醫(yī)健康管理服務實施效果及其影響因素研究：基于目標成就評量法

邱先桃，任建萍，賀夢妍，任理仙，曹慶春，王錦晶，王文婷

頸肩痛是常見的肌肉骨骼疼痛，作為常見的臨床癥狀之一，可分為特異性疼痛和非特異性疼痛［1］。非特異性疼痛是指由于頸部或頸椎在活動過程中出現(xiàn)頸部軟組織損傷或拉傷引起的，以局部腫脹、疼痛、功能受限為主要表現(xiàn)的一類疾病，因病因隱匿、病情反復，常錯過最佳治療時機而演變成慢性頸肩痛［2］，一生平均發(fā)病率為48.5%［3］，在全球致殘原因中排名第四位［4］。國外主要采用消炎鎮(zhèn)痛等治療方法，國內(nèi)主要以針灸推拿等傳統(tǒng)醫(yī)學治療方法為主。慢性頸肩痛作為居民常見病、多發(fā)病，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展預防、保健、健康教育、中醫(yī)診療等服務不僅方便患者就醫(yī)，還可提高基層醫(yī)療資源利用率?；鶎又嗅t(yī)藥服務是中醫(yī)藥發(fā)展的基礎，是維護人民健康的基礎保障，提高中醫(yī)藥健康管理服務能力成為基層中醫(yī)藥服務能力建設的重點。然而目前對中醫(yī)健康管理效果評價研究較少，且沒有標準測量工具，大多利用中醫(yī)證候量表或者疾病特異性量表等進行評價［5-6］。目標成就評量法（goal attainment scaling，GAS）最初是評估社區(qū)心理健康計劃的方法，其優(yōu)勢在于評價指標由醫(yī)生與服務對象共同商討制定，且不局限于任何一種特定疾病，根據(jù)服務對象的具體情況設定對應目標，賦予目標權(quán)重，制定針對性的干預措施，最后評價每個人目標的實現(xiàn)程度［7-8］。GAS被視為一種衛(wèi)生服務綜合指標評價方法，其真正價值在于評價那些難以確定服務標準的衛(wèi)生服務措施，因此與社區(qū)衛(wèi)生服務的吻合程度較高［9］。隨著慢性頸肩痛發(fā)病率的升高且發(fā)病年輕化的趨勢日益明顯，對該人群進行疼痛評估和健康管理成為醫(yī)療健康領域的關注熱點。鑒于此，本研究基于GAS，從社區(qū)中醫(yī)健康管理的角度，調(diào)查杭州地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性頸肩痛人群接受中醫(yī)健康管理綜合干預的效果，同時分析可能影響干預效果的因素，為完善社區(qū)慢性頸肩痛人群的健康管理提供參考，同時為社區(qū)干預效果評價提供測量工具使用方面的經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年8—9月，采用典型抽樣方法抽取杭州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，然后采用方便抽樣方法在3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取共262例符合條件的頸肩痛患者為研究對象?；颊呒{入標準：（1）年齡40～85歲；（2）符合加拿大2014年成人頸痛治療循證指南［1］頸肩痛的診斷標準；（3）過去4周未接受過社區(qū)中醫(yī)健康管理服務；（4）能自主表達且自愿參加本研究。排除有嚴重并發(fā)癥者，如惡性腫瘤、肝臟疾病等。然后利用隨機數(shù)字表法按照1∶1的分配比例將262例頸肩痛患者分為兩組，對照組和干預組各131例。其中，干預組和對照組均有122例患者完成本次干預調(diào)查，兩組失訪率均為6.9%（9/131）。所有對象均在知情同意的情況下接受調(diào)查和干預。本研究經(jīng)杭州師范大學倫理委員會批準（編號：20190070）。

1.2 干預方法 對照組采用中醫(yī)針灸干預方法，一周干預1次，為期1個月。干預組在對照組基礎上給予相應的中醫(yī)健康管理綜合干預措施。（1）中醫(yī)體質(zhì)辨識：給予干預對象中醫(yī)體質(zhì)辨識服務，根據(jù)患者體質(zhì)類型發(fā)放相應的中醫(yī)健康手冊，內(nèi)容包括飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)攝、穴位保健、運動保健等。（2）中醫(yī)健康教育：創(chuàng)建“社區(qū)健康小屋”交流站，宣傳關于慢性頸肩痛的中醫(yī)健康知識及傳統(tǒng)養(yǎng)生方法。（3）健康管理隨訪服務：對干預對象進行電話回訪，了解患者的飲食、運動、睡眠等情況及慢性頸肩痛易發(fā)生的健康問題并提供解決方法。針灸治療一周開展1次，共4次；中醫(yī)健康教育和隨訪服務一周開展2次，共8次，為期1個月。

1.3 評估工具 本研究采用課題組研制的調(diào)查問卷進行現(xiàn)場調(diào)查。于2020年8—9月進行基線調(diào)查，2020年11月進行終末調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：（1）一般情況，包括人口學特征、生活行為習慣等。其中飲酒定義為每周至少飲用一次酒精飲料且持續(xù)飲酒時間至少半年以上。吸煙定義為每天至少吸一支煙并且持續(xù)吸煙時間至少半年。不運動定義為最近一年基本不鍛煉或僅偶爾輕微運動，平均每月少于2次。（2）長海痛尺表，用0～10的刻度對疼痛進行評分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛［10］。（3）基于GAS的社區(qū)中醫(yī)健康管理效果評價問卷。此問卷借鑒慢性疼痛的國際功能分類（ICF）［11］、肩關節(jié)功能評分（CMS）［12］、張新宇關于慢性腰腿痛人群社區(qū)中醫(yī)藥健康管理效果評價調(diào)查問卷［13］，構(gòu)建慢性頸肩痛人群的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預評價指標條目池，主要分為身體功能（8個條目）、活動和參與（19個條目）、環(huán)境和支持（4個條目）3個維度，共31個條目。GAS由KIRESUK和SHERMAN于1968年創(chuàng)立，是一種評估患者在干預過程中實現(xiàn)個人目標程度的方法，該方法運用Likert 5級評分法進行評分，取-2、-1、0、1、2作為評分標準［8］。在干預調(diào)查前，患者需要從指標池中選擇3～5個目標，對每個目標進行基線評分和預期水平評分；在干預結(jié)束后，對患者每個目標的實現(xiàn)程度進行終末實際評分。通過GAS計算公式將患者基線分數(shù)與預期分數(shù)差值、終末分數(shù)與預期分數(shù)差值、權(quán)重代入公式計算，轉(zhuǎn)換成以50為平均數(shù)，10為標準差的標準分數(shù)［8，14］，如果最終≥50分，表示目標達到或超過預期；如果分數(shù)＜50分，表示目標低于預期。GAS得分計算公式為：

其中，Wi代表第i個目標的權(quán)重，Xi代表第i個目標的目標獲得分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性逐步回歸分析干預組頸肩痛患者綜合干預效果的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸肩痛患者一般情況比較 兩組頸肩痛患者性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、中醫(yī)體質(zhì)類型、自評健康狀況、病程、吸煙情況、飲酒情況、基線長海痛尺得分分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；戶籍類型、就業(yè)情況、運動情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組頸肩痛患者一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general conditions of two groups of patients with neck and shoulder pain

2.2 研究對象目標選擇情況和針灸完成情況 所有研究對象選擇目標排名前5位者依次為疼痛〔25.6%（244/954）〕、睡眠〔11.0%（105/954）〕、本體感受〔8.2%（78/954）〕、頭暈〔7.7%（73/954）〕、獲得關于頸肩痛保健知識的機會〔7.4%（71/954）〕。對照組共計41例（33.6%）完成全部針灸，干預組共計76例（62.3%）完成全部針灸，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.116，P＜0.001）。

2.3 兩組頸肩痛患者干預前后GAS得分比較 兩組頸肩痛患者干預前GAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后干預組GAS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。干預后對照組共計44例（36.1%）患者達到或超過預期，干預組共計92例（75.4%）達到或超過預期，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.275，P＜0.001）。

表2 兩組頸肩痛患者干預前后GAS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

表2 兩組頸肩痛患者干預前后GAS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

組別 例數(shù) 干預前 干預后對照組 122 12.98±13.17 42.94±7.57干預組 122 11.82±10.71 51.20±7.81 t值 0.754 -8.392 P值 0.451 ＜0.001

2.4 干預組不同基本情況人群GAS得分比較 干預組不同性別、年齡、戶籍、個人月收入、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、病程、吸煙情況、飲酒情況、運動情況、基線長海痛尺得分患者干預后GAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況的患者GAS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預組不同基本情況人群GAS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

表3 干預組不同基本情況人群GAS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

注：a表示t值

基本特征 例數(shù) G A S得分 F（t）值 P值 基本特征 例數(shù) G A S得分 F（t）值 P值性別 0.4 3 7 a 0.5 1 0 醫(yī)保類型 0.1 6 4 0.8 4 9男2 6 5 2.1 0±6.5 6 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 7 5 5 1.2 8±8.0 8女9 6 5 0.9 6±8.1 3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 3 3 5 0.6 5±7.7 8年齡（歲） 0.1 3 6 a 0.7 1 3 其他 1 4 5 2.0 4±6.7 0＜7 5 1 0 3 5 1.3 1±8.3 4 中醫(yī)體質(zhì)4.0 9 1 0.0 0 2≥7 5 1 9 5 0.5 9±3.9 4 平和 3 3 5 5.7 3±7.6 8戶籍 0.0 0 3 a 0.9 5 8 氣虛 1 8 4 7.3 1±5.6 9本地戶籍 8 3 5 1.2 2±7.3 3 陽虛 2 0 4 8.5 5±8.6 3非本地戶籍 3 9 5 1.1 4±8.8 3 陰虛 1 3 5 0.4 6±9.8 9文化程度 3.9 8 8 0.0 1 0 痰濕 2 8 5 0.8 0±6.0 4小學及以下 3 5 5 1.5 5±7.3 2 其他 1 0 5 0.6 2±5.3 7初中 2 7 5 0.4 4±6.3 6 自評健康狀況 4.3 5 2 0.0 1 5高中 2 5 5 5.2 6±8.6 0 比較差 1 0 5 0.4 6±5.4 2大專及以上 3 5 4 8.5 4±7.7 7 一般 9 2 5 2.2 5±7.6 8個人月收入（元） 0.3 8 6 0.6 8 0 比較好 2 0 4 6.7 5±8.0 8＜3 0 0 0 2 8 5 0.0 9±8.3 8 病程（年）0.7 6 4 0.4 6 8 3 0 0 0～5 9 9 9 5 8 5 1.6 6±5.9 9 ＜5 9 1 5 1.2 6±8.5 4≥ 6 0 0 0 3 6 5 1.3 1±9.8 4 5～1 0 1 5 4 9.2 5±4.6 8婚姻狀況 4.2 5 7 a 0.0 4 1 ＞1 0 1 6 5 2.7 0±5.1 9已婚 1 0 9 5 1.7 0±7.5 7 吸煙情況0.4 9 8 a 0.4 8 2其他（未婚/離異/喪偶） 1 3 4 7.0 3±8.8 5 是 8 5 3.0 9±6.5 1就業(yè)情況 3.4 4 6 0.0 3 5 否 1 1 4 5 1.0 7±7.9 0在業(yè) 4 6 5 1.1 3±9.0 7 飲酒情況2.0 4 3 a 0.1 5 5離退休 6 9 5 1.9 7±7.5 1 是 1 4 5 3.9 9±7.0 5失業(yè)/無業(yè) 7 4 4.0 1±5.9 4 否 1 0 8 5 0.8 4±7.8 6職業(yè)類型 0.6 4 4 0.6 3 2 運動情況0.1 7 9 a 0.6 7 3機關/企事業(yè)單位工作者 1 6 5 3.5 5±9.1 6 是 8 8 5 1.3 9±7.3 8企業(yè)/公司人員 5 6 5 1.3 3±7.4 0 否 3 4 5 0.7 2±8.9 2商業(yè)/服務人員 1 4 5 1.0 0±8.2 3 基線長海痛尺得分（分） 3.0 4 1 0.0 5 1個體工商戶 1 7 4 9.1 2±7.7 4 0～3 3 8 4 9.3 5±8.1 7其他 1 9 5 2.7 2±7.1 8 4～6 7 9 5 1.6 8±7.4 3 7～1 0 5 5 7.7 0±7.8 6

2.5 干預組頸肩痛患者綜合干預效果影響因素的多元線性逐步回歸分析 以干預組干預后的GAS得分為因變量（賦值：原值進入），將單因素分析中的所有因素納入作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。干預組模型擬合度R2=0.182，調(diào)整R2=0.156，模型檢驗F=6.911，P＜0.001，模型符合回歸分析的要求。結(jié)果顯示，干預組患者的中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況、飲酒情況對GAS得分有影響（P＜0.05），其中氣虛質(zhì)、自評健康狀況較好、不飲酒對GAS得分具有負向影響，見表4。

表4 干預組頸肩痛患者綜合干預GAS得分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 4 Stepwise multiple linear regression analysis of the influencing factors of the post-comprehensive intervention GAS score in patients with chronic neck and shoulder pain in the intervention group

3 討論

慢性頸肩痛是一類常見且高發(fā)的骨科疾病，會影響患者的日常生活和生命質(zhì)量。及時采取規(guī)范性的干預措施是緩解疼痛和治療疾病的關鍵，目前常見的治療方法為鎮(zhèn)痛消炎的西藥干預。但有研究表明長期服用止痛藥治標不治本，甚至可能引起不良反應，而中醫(yī)診療方法副作用較小，能有效改善患者中醫(yī)證候積分、關節(jié)活動能力及疼痛［15-17］。

本研究的中醫(yī)健康管理服務干預效果由GAS得分衡量。結(jié)果顯示，干預后干預組GAS得分高于對照組；干預組達到預期或超過預期者的比例高于對照組；干預組達到或超過預期者的比例高達75.4%。這說明在傳統(tǒng)針灸治療基礎上，采用中醫(yī)健康管理綜合干預措施可有效降低慢性頸肩痛患者疼痛感，改善患者睡眠質(zhì)量、本體感受功能、舉起搬運物品等身體活動功能，這與ZHANG等［13］的研究結(jié)果相符。所有調(diào)查對象累計選擇GAS目標最多的前5位是疼痛感、睡眠、本體感受功能、頭暈、獲得關于頸肩痛相關保健知識的機會，提示頸肩痛患者對改善身體功能方面的需求較大，并希望獲得頸肩痛相關保健知識。對照組干預后僅36.1%達到或超過預期。一方面可能因為慢性頸肩痛具有病情反復、病程長等特點，而單純針灸治療只能暫時緩解疼痛；另一方面可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)類醫(yī)療服務占比相對較低，服務能力與患者的就醫(yī)需求不平衡，影響基層中醫(yī)服務的實際開展效果［18-19］。綜合干預時，醫(yī)生和患者共同參與制定評價指標，強調(diào)個性化和針對性，可更有效地幫助慢性頸肩痛患者實現(xiàn)預期目標。

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，干預組患者的中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況、飲酒情況對其干預后GAS得分有影響。自評健康狀況較差的患者日常生活受限，生活質(zhì)量較低，對中醫(yī)健康管理服務的需求較高，因此此類患者的中醫(yī)健康管理綜合干預效果較好。同樣，自評健康狀況較好的患者可能對中醫(yī)預防保健服務需求較低，需要改善的健康狀況較少，因此干預效果不明顯。中醫(yī)體質(zhì)辨識是實踐中醫(yī)健康管理的基本方法，其根據(jù)患者的實際情況辨證施治，可避免患者病情加重，目前在中醫(yī)健康管理服務中需求較高［20］。本研究結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)患者體質(zhì)偏弱，氣血運行不暢、經(jīng)絡不通，干預效果較差?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可根據(jù)患者病情、病程，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)經(jīng)絡檢測、中醫(yī)健康教育等個體化的中醫(yī)服務項目，真正滿足不同患者的就醫(yī)需求。不飲酒對干預組干預后GAS得分有負向影響。可能原因為適量飲酒可以通經(jīng)活絡、祛風散寒，趙珊珊等［21］在其研究中也發(fā)現(xiàn)適量飲酒能夠調(diào)節(jié)心理緊張和抑郁情緒，減少患者的慢性疼痛，從而保持更好的機體狀態(tài)。

本研究的GAS目標設定參考了慢性疼痛國際功能、殘疾、健康分類的簡要核心指標及肩關節(jié)功能評分內(nèi)容，從身體功能、活動與參與、環(huán)境和支持3個方面構(gòu)建指標條目池，重在評價社區(qū)慢性頸肩痛人群中醫(yī)健康管理干預效果，具有較強的針對性和實用性。但本研究缺少對慢性頸肩痛人群的生活質(zhì)量、心理因素等方面的調(diào)查，不利于給予患者情感支持。而既往研究顯示心理護理、情志護理對改善頸肩腰腿痛和頸椎病患者有積極作用［22-23］。

國家已出臺相關文件，明確提出要持續(xù)推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥健康管理服務高質(zhì)量發(fā)展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為居民健康的“守門人”，具有可及性和便捷性等特點，是發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的重要“陣地”。新醫(yī)改背景下，社區(qū)慢性病管理逐漸成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，而中醫(yī)健康管理服務越來越受到社區(qū)居民的關注。本研究將中醫(yī)健康管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相結(jié)合，證實了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施以健康管理為基礎的中醫(yī)綜合干預措施具有一定的促進作用，且運用GAS評估慢性頸肩痛人群的中醫(yī)健康管理效果是可行的。提示在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展綜合的中醫(yī)健康管理服務，對滿足居民預防保健等個性化健康需求具有重要意義。

作者貢獻：邱先桃、任建萍負責文章的構(gòu)思與設計、論文的修訂，并對文章整體負責；邱先桃、任建萍、賀夢妍、任理仙、曹慶春、王錦晶、王文婷負責研究的實施與可行性分析；邱先桃、賀夢妍、任理仙、曹慶春、王錦晶負責數(shù)據(jù)收集；邱先桃、賀夢妍、王文婷負責數(shù)據(jù)整理；邱先桃負責統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫。

本文無利益沖突。