單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎板間開窗技術(shù)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的短期療效比較

李齊付 汪波 崔世忠 白明亮 高祥文 高山洪 胡彥

腰椎管狹窄癥是一種臨床常見的退行性病變，好發(fā)于中老年人群。對于經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳的病人，可考慮選擇椎管減壓手術(shù)。腰椎后路椎板間開窗減壓技術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的單純減壓手術(shù)中的最經(jīng)典手術(shù)方式之一，療效顯著［1］，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后殘留腰背部疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)上升及影響脊柱穩(wěn)定性等問題［2-4］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上運(yùn)用較多的兩種脊柱微創(chuàng)技術(shù)分別是顯微內(nèi)鏡技術(shù)（MED）［5］和經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（TESSYS）［6］，能有效減少軟組織的暴露和損傷，對脊柱穩(wěn)定性影響小、恢復(fù)快［7］，但需專門的內(nèi)鏡系統(tǒng)和減壓器械，視野狹窄、操作難度高、學(xué)習(xí)曲線較長［8-10］。

2017年，Heo等［11］率先正式提出單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）的概念，并成功將該技術(shù)運(yùn)用于腰椎椎間融合手術(shù)中，取得滿意效果，為該技術(shù)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。UBE 相較于其他脊柱微創(chuàng)技術(shù)具有鏡下視野開闊、立體、操作靈活方便、器械要求簡單易得、成本低廉等優(yōu)勢［12］，逐漸被廣大骨科學(xué)者關(guān)注。

本研究回顧性分析洪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科采用UBE單純減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，并以行傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)治療的病例作為對照，以觀察UBE技術(shù)在椎管狹窄非融合手術(shù)中的臨床療效及優(yōu)勢。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，其他節(jié)段未引起明顯癥狀；②椎間盤突出合并椎管狹窄、椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄；③經(jīng)3個月正規(guī)保守治療無效；④影像資料、癥狀及體征一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎管狹窄癥且均引起癥狀者；②既往目標(biāo)節(jié)段有手術(shù)史；③腰椎腫瘤、椎體及椎間隙感染、腰椎結(jié)核等；④凝血功能異常者；⑤腰椎失穩(wěn)或滑脫；⑥隨訪資料不全。

二、一般資料

本研究共納入2018 年1 月至2021 年10 月在我院接受UBE 技術(shù)或傳統(tǒng)椎板間開窗減壓技術(shù)治療的腰椎管狹窄癥的病人56 例。其中UBE 組28 例，男17 例，女11 例，年齡為（58.2±9.8）歲（34～74 歲）；手術(shù)節(jié)段：L3/41 例（4.0%），L4/512例（43.0%），L5/S115 例（53.0%）。椎板間開窗組28 例，男15例，女13 例，年齡為（59.4±8.7）歲（37～79 歲）；手術(shù)節(jié)段：L4/512 例（43.0%），L5/S116 例（57.0%）。兩組病人的性別、年齡、手術(shù)節(jié)段分布等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

所有病例均伴有不同程度的腰部疼痛及下肢疼痛癥狀，手術(shù)前均需完成腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI等檢查，綜合病人臨床癥狀、?？撇轶w體征及影像學(xué)資料確定病人責(zé)任節(jié)段。所有病人手術(shù)均由我科同一名具有該手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生完成。

三、手術(shù)方法

（一）UBE組

病人全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前初步確定入路位置和標(biāo)記。在“C”型臂X 線機(jī)的協(xié)助下放置定位針，定位針位于病變部位上下椎板邊緣的中心。在上椎板下緣建立觀察通道和手術(shù)通道。通道建立后，將光源和探頭放置在觀察通道中，進(jìn)入操作儀器。清除椎旁軟組織，充分暴露上下椎板。用顯微鏡和咬骨鉗電鉆切除部分椎板，暴露黃韌帶下的椎板，去除黃韌帶增生，去除硬膜囊后部狹窄，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子探查硬膜囊和神經(jīng)根是否受壓，解除壓迫，牽拉硬膜外硬膜囊和神經(jīng)根，暴露椎間盤，觀察椎間盤有無突出，去除突出部分。直到神經(jīng)根放松，活動良好。如果有對側(cè)椎管狹窄，用研磨鉆沿著棘突根部去除部分骨性結(jié)構(gòu)，用椎板咬骨鉗去除黃韌帶，露出對側(cè)硬膜囊。對側(cè)減壓也以同樣的方式進(jìn)行。手術(shù)區(qū)嚴(yán)格止血，疏散工作通道。兩個切口用針頭閉合，并用無菌敷料包裹。

（二）椎板間開窗組

病人采用相同麻醉方式，俯臥位，腹部懸空，脊柱彎曲以完全打開椎板間隙。借助“C”型臂X 線機(jī)確定責(zé)任椎間隙，取責(zé)任椎間隙以上腰椎棘突尖端為中心的正中切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，切開靠近棘突的豎脊肌患側(cè)，剝?nèi)ド献蛋逑戮夵S韌帶附著點(diǎn)，用椎板咬骨鉗咬下上椎板，露出黃韌帶上緣，用骨刀斜鑿掉上椎體下關(guān)節(jié)突的一部分，露出下椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，用1～2 mm 椎板咬骨鉗咬掉黃韌帶外的內(nèi)緣，然后在切斷黃韌帶后咬斷下椎板上緣。在合并椎間盤突出的情況下，將突出的椎間盤及增生的骨贅去除，充分減壓，恢復(fù)硬膜囊搏動，使神經(jīng)根的活動范圍為0.5～1.0 cm。完全減壓后未見明顯出血，保留負(fù)壓引流管，逐層閉合切口。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后1、3個月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估疼痛和功能恢復(fù)情況。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良為偶有疼痛，能從事較輕工作；可為癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差為有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）對術(shù)前及術(shù)后隨訪的VAS 評分、ODI 指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié) 果

一、術(shù)后情況

UBE組隨訪（12.4±3.7）個月（6～20個月），椎板間開窗組隨訪（12.9±5.2）個月（6～28 個月）。UBE 組和椎板間開窗組的手術(shù)時(shí)間分別為（68.1±10.4）min、（57.9±9.4）min，術(shù)后住院時(shí)間分別為（5.2±3.2）d、（8.4±3.6）d，手術(shù)切口長度分別為（19.0±1.6）mm、（74.3±10.4）mm，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.850，P＜0.001；t=3.516，P＜0.001；t=27.809，P＜0.001）。

二、臨床療效比較

如表1所示，兩組術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前改善（P＜0.05）。UBE組腰痛VAS評分、ODI指數(shù)在術(shù)后1、3個月時(shí)均低于椎板間開窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組末次隨訪時(shí)的評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組下肢痛VAS 評分在術(shù)后1、3 個月和末次隨訪時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組病人臨床療效比較（±s）

表1 兩組病人臨床療效比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo)腰痛VAS（分）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月末次隨訪下肢痛VAS（分）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月末次隨訪ODI指數(shù)（%）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月末次隨訪UBE組（28例）椎板間開窗組（28例）t值P值6.2±1.4 2.7±1.4*2.4±1.3*2.3±1.5*6.3±1.3 3.5±1.5*3.2±1.4*2.4±1.4*0.267 2.063 2.210 0.258 0.783 0.044 0.040 0.798 6.6±1.4 3.2±1.4*2.5±1.5*2.3±1.3*6.5±1.3 3.0±1.5*2.4±1.6*2.2±1.5*0.277 0.516 0.241 0.267 0.783 0.608 0.810 0.791 0.734 0.021 0.011 0.077 64.2±8.2 37.5±4.5*27.5±3.8*6.8±2.7*63.4±9.3 40.6±5.2*30.3±4.1*8.2±3.1*0.341 2.385 2.650 1.802

UBE 組末次隨訪時(shí)的改良Macnab 評分：優(yōu)25 例，良2例，可1例，優(yōu)良率為89.3%；椎板間開窗組：優(yōu)24例，良2例，可2 例，優(yōu)良率為85.7%；兩組間優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

三、并發(fā)癥及處理

UBE組及開窗組術(shù)中均出現(xiàn)1例硬膜囊破裂，均因損傷較小，未予特殊處理。典型病例見圖1。

圖1 病人，女，62歲，因“腰部及左下肢疼痛2年，加重2個月”入院，行UBE技術(shù)輔助下L4/5椎管減壓術(shù) a：術(shù)中透視下放置穿刺通道；b：術(shù)前腰椎MRI矢狀位片示L4/5椎管狹窄明顯；c、d：術(shù)前腰椎MRI橫截面片可見左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔受壓；e：椎管充分減壓后的鏡下圖像；f：術(shù)后腰椎MRI矢狀位片示椎管狹窄明顯減輕；g、h：術(shù)后腰椎MRI橫截面片示左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔狹窄解除

討 論

UBE 技術(shù)通過經(jīng)皮2 個小切口分別建立觀察和操作通道，其中觀察通道利用與TESSYS 技術(shù)相同的灌注式內(nèi)鏡以直視和持續(xù)沖洗手術(shù)視野，而操作通道內(nèi)放置操作工具便于鏡下操作，雙通道互不干擾，視野寬廣［13］。同時(shí)，UBE技術(shù)所使用的器械與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡相似，且器械可相互使用，大大降低了器械成本［14］。另外，內(nèi)鏡的視野方向和范圍可根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行調(diào)整，整個減壓操作全程可視化，術(shù)中無視野盲區(qū)，有效地降低了硬膜囊、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。雙通道分離的特點(diǎn)使該技術(shù)解決了目前微創(chuàng)手術(shù)所面臨的視野狹窄、器械要求高以及減壓范圍小等問題。

本研究中56 例術(shù)中椎管內(nèi)減壓充分，神經(jīng)根及硬膜囊壓迫均充分解除，腰部及下肢疼痛癥狀較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)。Park 等［17］研究認(rèn)為UBE 組在手術(shù)切口及住院時(shí)長上均優(yōu)于傳統(tǒng)椎板間開窗組，與本研究結(jié)果相同，說明UBE技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。腰痛VAS評分和ODI指數(shù)在術(shù)后1、3 個月優(yōu)于開窗組，而在末次隨訪時(shí)兩組之間無差異，這與Kim 等［18］的研究結(jié)果相似。表明UBE 技術(shù)較開放手術(shù)能有效降低術(shù)后殘留腰痛的程度。因傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)需剝離椎旁肌，對局部軟組織損傷較大，Parker 等［19］研究表明傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腰背痛的發(fā)生率為32%～70%。而UBE 技術(shù)因切口小，行潛行通道到達(dá)椎板，對軟組織損傷小，可以支持本研究結(jié)果。而在末次隨訪時(shí)，兩組腰部疼痛評分及功能評分相近，是因?yàn)殡S著腰部功能的恢復(fù)，兩組病人腰背部肌肉組織已修復(fù)，故結(jié)果趨近。兩組病人術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)下肢疼痛評分及末次隨訪Macnab評分結(jié)果無明顯差異，表明兩種手術(shù)方式療效接近，與既往研究結(jié)果一致［20］。UBE組手術(shù)時(shí)長相對較長，與傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)組存在明顯差異，這是因?yàn)閁BE技術(shù)在我院開展時(shí)間較短，操作者還需長時(shí)間練習(xí)提升操作熟練度，而傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)開展時(shí)間長，術(shù)者的手術(shù)熟練度更高。

本研究存在很多不足，首先，病例數(shù)較少，因UBE技術(shù)在我院開展時(shí)間較短，目前符合標(biāo)準(zhǔn)病例較少，無法達(dá)到大樣本、多中心研究；其次，隨訪時(shí)間不足，對遠(yuǎn)期療效、是否復(fù)發(fā)等情況無法評估。

如上所述，采用UBE 技術(shù)單純減壓治療腰椎椎管狹窄，相較于傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能有效改善術(shù)后早期腰部疼痛問題，在短期內(nèi)可以取得滿意的效果。