急性跟腱斷裂微創(chuàng)手術治療的研究進展

伍河霖 鄭博宇 魏世雋

跟腱是人體最強大的肌腱之一，但卻有著特殊的解剖特點，跟腱并沒有真正意義上的腱鞘，而是由其周圍高度血管化的松散的腱周膜樣組織包繞，為其提供營養(yǎng)和潤滑［1］。Carr等［2］通過放射性核素掃描證實了跟腱止點上方約4～6 cm的節(jié)段范圍內血管顯影較少，因此這個乏血管區(qū)域最容易發(fā)生變性和撕裂。急性跟腱斷裂（ART）是足踝部常見而又相對棘手的運動損傷，許多職業(yè)運動員都曾因跟腱斷裂而與冠軍失之交臂，即便手術治療也難以恢復到傷前的運動水平。伴隨著健身的興起和球類運動的普及，ART總體發(fā)生率呈逐年上升趨勢。目前，對ART的治療方法涵蓋保守療法（外固定輔助功能鍛煉）、開放修復手術和微創(chuàng)修復手術（包括經皮、小切口、關節(jié)鏡輔助）。盡管每年有大量關于ART的相關研究文獻發(fā)表，但對于ART的理想治療方案目前仍然存在較大爭議。跟腱微創(chuàng)手術越來越受到重視，本文就近年來ART微創(chuàng)手術的相關研究進展作一綜述。

一、文獻檢索策略

本文以“急性跟腱斷裂”“微創(chuàng)”“小切口”“關節(jié)鏡”“內鏡”為中文關鍵詞在中國知網、萬方數據庫中檢索；以“acute Achilles tendon rupture”“minimally invasive”“mini-open”“arthroscopic”“endoscopic”為英文關鍵詞，在PubMed 中進行檢索。文獻納入標準：ART 診斷、治療相關的文獻。文獻排除標準：①文獻質量偏低或重復性研究；②無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻；③非中英文文獻；④學位論文、會議論文、講座等非論著文獻。本研究共檢索文獻4 646 篇，最終納入44篇（圖1）。

圖1 文獻檢索流程圖

二、治療策略存在的爭議

保守治療措施中，長時間的外固定不僅會導致一定程度肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、本體感覺及步態(tài)異常［3-4］，而且跟腱再斷裂的風險較高［5］。手術治療與保守治療相比，可以確保跟腱斷端良好的對合，更好地恢復跟腱解剖長度，確保小腿三頭肌力量、踝關節(jié)功能的早期恢復，但局部軟組織并發(fā)癥的風險較高，尤其是切口感染［6］。為了解決長時間石膏固定帶來的弊端，學者們提出了加速康復的概念，通常指2 周后允許保護狀態(tài)下踝關節(jié)活動的康復方案。早期活動踝關節(jié)或負重對手術治療和非手術治療都顯示出極富前景的效果［7-9］，因此被越來越多的醫(yī)師所接受。近年來，相當多的研究證據顯示采用早期功能康復策略后，保守治療和手術治療的再斷裂率并沒有顯著性差異，功能性非手術康復后的跟腱再斷裂率甚至與手術治療相似［6，10］。作為對這些證據的響應，在包括丹麥、芬蘭和瑞典在內的北歐國家，ATR 的手術率明顯下降［11-12］。

但Maffulli等［13］近期在《柳葉刀》發(fā)表評論認為越來越多的保守治療病人盡管沒有出現跟腱再斷裂，但跟腱的非等長愈合結果改變了腓腸肌-比目魚肌復合體的正常解剖關系，表現出類似陳舊性跟腱斷裂病人的踝關節(jié)跖屈功能異常；而矯正這種情況的重建手術比一期修復的技術要求和費用都更高。Myhrvold 等［14］最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學》上的一項總共納入1 638 名病例的臨床隨機對照研究顯示治療方式（保守、微創(chuàng)或開放手術）的選擇對治療后1年的功能影響幾乎沒有差異，但手術治療顯著降低了跟腱再斷裂風險（6.2%vs.0.6%），微創(chuàng)手術的神經損傷風險更高。來自日本、韓國、意大利以及美國的最新全國性數據顯示ART手術率正在逐年增加［15-18］。伴隨著手術技術和手術工具的進步，這類新的微創(chuàng)手術方式既可以獲得跟腱的牢靠修復以便于早期康復鍛煉，同時明顯減少了令人煩惱的軟組織并發(fā)癥［19-20］。

三、微創(chuàng)手術方式的優(yōu)缺點

（一）經皮修復手術

傳統(tǒng)開放手術需要較廣泛顯露跟腱斷端，勢必對腱周膜造成一定程度的二次傷害，不可避免地影響到斷端原本脆弱的血供，從而導致腱周膜的實質性改變，增加局部感染及粘連的風險［21］。Ma等［22］通過6個小切口對跟腱嘗試進行經皮的Bunnel方式縫合，明顯降低了手術感染率。但經皮穿針存在一定的盲目性，縫合的強度也存有疑慮，術后再斷裂風險高于傳統(tǒng)開放手術，尤其是經皮穿針損傷腓腸神經的風險令人擔憂（發(fā)生率為11%～13%）。Hokenbury 等［23］在一項生物力學研究中發(fā)現，80%（4/5 例）的經皮縫合中縫線存在位置錯誤（并沒有經過跟腱實質部分），Griffith經皮修復方式只能提供相當于開放修復強度約50%左右的初始穩(wěn)定力量。術中高分辨率超聲可以幫助定位腓腸神經與跟腱外側緣的解剖關系，將腓腸神經損傷的風險降至最低，同時也可以幫助提高經皮修復的縫合質量［24-25］。盡管如此，經皮穿針修復的可靠性和神經損傷風險仍然是目前重點關注和研究的方面。

（二）小切口修復手術

為了提高經皮穿針的準確性，Kakiuchi［26］使用2 枚折彎2 mm克氏針通過正中小切口來輔助經皮縫合。在其啟示之下，Assal 等［27］設計出了“Achillon”導向經皮縫合工具，其通過小切口置入腱周組織下方，快速定位跟腱并引導經皮穿針形成3個Box 縫合。然而，即便是使用Achillon 系統(tǒng)，縫線只是簡單的橫穿方式，無法確保其牢固把持住肌腱實質部分，存在早期康復鍛煉中縫線切割跟腱的風險。此外，昂貴價格、難以避免的腓腸神經損傷風險等問題使得其應用受限。PARP修復系統(tǒng)在Achillon基礎上改進為斜行穿針，將Box縫合方式和改良Bunnel 縫合方式結合起來，改善了縫合強度，體外實驗證明該方式擁有更大的抗負荷量［28］。國內學者改良設計了通道輔助微創(chuàng)縫合系統(tǒng)（channel-assisted minimally invasive repair system，CAMIR），該導向通道可沿跟腱長軸遠近推進，快速完成改良Bunnel縫合，同樣提高了縫合強度［29］。近年來，基于無結錨釘縫線橋技術的“快速橋接修復”系統(tǒng)開始引起重視，該技術優(yōu)勢在于允許術中調整跟腱初始張力，且最大限度地減少線結刺激，并在專業(yè)運動員身上取得了滿意的療效［30］。小切口修復可以直視控制斷端，在術后美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分、跟腱斷裂總體功能評分（Achilles tendon Total Rupture Score，ATRS）和腓腸神經損傷風險方面具有優(yōu)勢［31］。

然而，商業(yè)定制的輔助縫合器械因其高昂的價格限制了應用空間。Park 等［32］利用塑形環(huán)形鉗進行改良的小切口修復技術，在臨床療效和術后并發(fā)癥方面可與Achillon 技術相媲美。改良的環(huán)形鉗經皮修復技術在經濟上更具吸引力，這對醫(yī)療環(huán)境相對較差的發(fā)展中國家更有幫助［33］。

Sarman等［34］提出了小切口“內夾板”修復技術，在距離跟腱斷裂區(qū)域的兩端約2～3 cm處各作2個小切口，在近端對跟腱進行Krackow 方式鎖邊縫合，遠端經跟骨骨隧道固定縫線。術中縫線直接經皮下隧道跨越斷端，不做直接縫合，其原理類似于粉碎型骨折的橋接鋼板固定技術，斷端原發(fā)性血腫和腱周膜組織獲得了很好的保護。Jiang等［35］報道了使用改良的小切口“內夾板”修復技術，利用錨釘固定來避免縫線在跟骨骨道中的切割風險，5年隨訪結果顯示與經皮修復技術相似，同時顯著降低腓腸神經損傷和再斷裂的風險。最近的一項臨床研究顯示ART微創(chuàng)修復術后局部粘連發(fā)生率約為5.6%?？赡鼙憩F為局部緊繃和僵硬感，通過關節(jié)鏡手術可以解除局部粘連并顯著改善預后［36］。

（三）關節(jié)鏡輔助修復手術

2001年，Turgut等［37］首次將關節(jié)鏡監(jiān)視技術引入ART的經皮修復，并通過尸體試驗證實跟腱斷端的解剖對合可以通過內窺鏡監(jiān)視實現，但鏡下仍然不能實現神經的可視化，因此也無法避免其損傷。Halasi 等［38］對比了156 例ART 病人，采用改良經皮雙線Bunnel 縫合，無論是否借助關節(jié)鏡，術后物理、功能和動力學評估結果并沒有統(tǒng)計學差異，但使用關節(jié)鏡輔助的再斷裂率更低。Tang 等［39］應用關節(jié)鏡輔助下改良Kessler 縫合修復技術獲得了優(yōu)良的臨床療效且未觀察到相關并發(fā)癥，他們認為關節(jié)鏡在確保跟腱斷端接觸對合的同時很好地保護了軟組織血供。Fortis等［40］認為關節(jié)鏡輔助跟腱修復是一項安全可靠的技術，最大限度地減少瘢痕粘連，且極好地保護了軟組織血供，但潛在的風險仍然是腓腸神經損傷和腓腸肌力量下降。Doral等［41］對包括職業(yè)運動員在內的62 例ART 病人在內鏡監(jiān)視下采用改良Bunnell 技術經皮縫合，95%的病人恢復到傷前的運動水平，且沒有嚴重的并發(fā)癥，認為內鏡輔助下經皮縫合是一種合理的治療運動員和非運動員ART的方法，但腓腸肌萎縮仍然是主要的問題。關節(jié)鏡技術的主要優(yōu)勢在于腱周膜干擾的最小化，最大限度地促進跟腱愈合［42］。Lui等［43］認為關節(jié)鏡輔助下的經皮縫合不能降低腓腸神經損傷風險，“全內”鏡下縫合修復跟腱應該是未來的目標。盡管Krackow 的鎖邊縫合方式修復強度明顯優(yōu)于改良Kessler（1.58倍）和Bunnel（1.73倍）縫合方式，但在鏡下要完成標準的Krackow 縫合則較為困難，目前大部分文獻報道的鏡下修復仍然是采用后兩種縫合方式。我們團隊首次將抗負荷強度更高的改良Krackow 縫合方式引入鏡下縫合跟腱，并利用關節(jié)鏡工作套管確保直視下縫合，從而規(guī)避了腓腸神經損傷的風險［44］。這種改良的鏡下Krackow 縫合方法，或許是一種更接近“全內”縫合的鏡下修復方式。

四、總結

新鮮跟腱斷裂治療目前仍面臨以下方面爭議：①更優(yōu)的治療策略是功能性保守治療措施還是現代手術技術？②更加個性化的康復訓練方案；③微創(chuàng)手術如何獲得更優(yōu)的臨床效果以及更少的并發(fā)癥？④跟腱預后的主客觀評價標準。伴隨著跟腱解剖相關研究的深入，手術技術和手術工具的不斷改進，不論是傳統(tǒng)開放手術、微創(chuàng)手術還是功能療法都取得了極大的進步，尤其是微創(chuàng)手術技術正日趨成熟。盡管目前還沒有公認的最優(yōu)微創(chuàng)手術方式，但鏡下“全內”直視縫合方式或許是未來的發(fā)展方向之一。