退變性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫手術(shù)治療中椎弓根置釘對近端關(guān)節(jié)突侵?jǐn)_的對比研究

王鵬濤 張嘉男 劉團(tuán)江 楊俊松 郝定均

腰椎滑脫癥是鄰近的上位椎體相對于下位椎體發(fā)生滑移，從而引起腰疼、相應(yīng)神經(jīng)癥狀等一系列臨床癥狀。一般癥狀較輕的病例可選擇保守治療，保守治療無效、癥狀嚴(yán)重、明顯影響生活質(zhì)量的病例采用手術(shù)治療，以減壓+復(fù)位+植骨融合+內(nèi)固定為原則，多使用椎弓根螺釘系統(tǒng)［1］。

然而，Matsuzaki等［2］首次提出腰椎術(shù)后椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可形成侵?jǐn)_，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成創(chuàng)傷；相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腰椎滑脫的程度＞10%是近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)中植入椎弓根螺釘后發(fā)生相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的概率較大［3］。雖然腰椎滑脫是影響螺釘侵襲近端關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是針對兩種滑脫類型（退變性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫）的手術(shù)治療中椎弓根置釘對近端關(guān)節(jié)突侵?jǐn)_的影響差異，目前尚無明確結(jié)論。因此本文回顧性分析了2017年1月至2020年1月手術(shù)治療腰椎滑脫的462例，探討退變性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫手術(shù)中椎弓根置釘對相鄰關(guān)節(jié)突侵?jǐn)_的影響差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病人癥狀、體征及影像學(xué)資料診斷為腰椎滑脫癥；②手術(shù)節(jié)段均為單節(jié)段；③保守治療6 個(gè)月以上無效；④所有病人均存在下肢神經(jīng)癥狀；⑤手術(shù)方式均為減壓復(fù)位+植骨融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②存在脊柱腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等病人；③金屬過敏者；④既往有腰椎手術(shù)史；⑤存在先天性或創(chuàng)傷性脊柱畸形。

兩組病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人的基本資料比較

二、手術(shù)方法

病人全身麻醉后取俯臥位，按腰椎后路手術(shù)常規(guī)安爾碘消毒，鋪無菌巾單，粘貼刀口膜?！癈”型臂X 線機(jī)術(shù)中定位手術(shù)間隙，取正中直切口，依層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，棘突旁骨膜下鈍性剝離顯露固定椎體的棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突。適當(dāng)處理峽部瘢痕，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及橫突、椎板外界位置分別徒手于需固定椎體椎弓根處制作椎弓根螺釘釘?shù)?，置入定位針，透視定位針位置良好后置入螺釘，如位置不佳則給予修正。去除滑脫椎體游離的棘突、椎板及下關(guān)節(jié)突，去除增厚的黃韌帶。牽開硬膜囊及神經(jīng)根，小尖刀切開纖維環(huán)，處理椎間盤，刮致上下終板滲血。予充分減壓后擴(kuò)大神經(jīng)根管，減壓充分后探查神經(jīng)根是否松弛。安裝預(yù)彎合適的縱向連接棒，適度撐開滑脫椎體椎間隙，進(jìn)行復(fù)位。試模合適后，將減壓所得骨粒修剪成合適大小后植于椎間隙前方，其后方植入椎間融合器，距椎體后緣約5 mm，適當(dāng)抱緊螺釘壓縮椎間隙卡緊。生理鹽水沖洗傷口，仔細(xì)止血，觀察傷口內(nèi)無活動(dòng)性出血，傷口內(nèi)放置引流管，逐層縫合傷口，無菌敷料加壓包扎。

本研究中462例病人的手術(shù)治療來自同一科室3個(gè)醫(yī)療組不同醫(yī)生，為消除人為因素干擾，所納入病例的主刀醫(yī)生均為主刀十年以上的高年資主任醫(yī)師。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）。采取Seo 等［4］的分級(jí)法評估螺釘侵犯關(guān)節(jié)的程度，該分類方法簡單且應(yīng)用廣泛，0級(jí)：螺釘明顯避開接頭；1級(jí)：螺釘接觸或懷疑侵入關(guān)節(jié)；2級(jí)：螺釘明顯破壞關(guān)節(jié)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件（IBM 公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較，不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評分和ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪14個(gè)月，兩組病人的VAS評分和ODI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后隨訪的VAS和ODI評分的比較［M（P25，P75）］

退變組椎弓根置釘對相鄰關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_情況：0 級(jí)318釘，Ⅰ級(jí)124釘，Ⅱ級(jí)28釘；峽部裂組椎弓根置釘對近端關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_：0級(jí)116釘，Ⅰ級(jí)244釘，Ⅱ級(jí)94釘。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.050，P＜0.001）。

典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，68歲，診斷為退變性腰椎滑脫癥，行后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前X線片可見L4椎體滑脫（Ⅰ度）；c：術(shù)前CT示L4椎體滑脫（Ⅰ度），峽部完整；d、e：術(shù)前MRI示L4椎體滑脫（Ⅰ度），L4/5椎間盤水平椎管狹窄，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤不同程度膨出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓；f：術(shù)后L4右側(cè)椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突有侵?jǐn)_，根據(jù)Seo等的分級(jí)法，該病人可分為1級(jí)，螺釘接觸或懷疑侵入關(guān)節(jié)，左側(cè)椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突沒有侵?jǐn)_；g、h：術(shù)后內(nèi)固定的位置；i、j：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定位置

討 論

采用Seo等［4］的分級(jí)法對兩組病人術(shù)后椎弓根螺釘侵?jǐn)_近端關(guān)節(jié)突的程度進(jìn)行評級(jí)，本研究結(jié)果顯示退變性腰椎滑脫術(shù)后椎弓根置釘對近端關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_：0 級(jí)318 釘，Ⅰ級(jí)124 釘，Ⅱ級(jí)28 釘；峽部裂性腰椎滑脫術(shù)后椎弓根置釘對近端關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_：0 級(jí)116 釘，Ⅰ級(jí)244 釘，Ⅱ級(jí)94 釘。周魯平等［5］提出退變性腰椎滑脫是術(shù)后椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形成侵?jǐn)_的風(fēng)險(xiǎn)因素，也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎弓根螺釘固定和開放椎弓根螺釘固定均可能發(fā)生近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_［6］，造成近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。Park 等［7］報(bào)道術(shù)中椎弓根螺釘?shù)闹踩胧菍岁P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的主要因素。Matsukawa 等［3］也發(fā)現(xiàn)對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生侵?jǐn)_的椎弓根螺釘位置普遍較深。同樣Babu 等［8］提出椎弓根螺釘植入過深會(huì)與近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面直接接觸，對近端關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面造成創(chuàng)傷，進(jìn)而損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

Chung 等［9］和He 等［10］發(fā)現(xiàn)術(shù)中置釘位置不同也會(huì)對相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成不同程度的侵?jǐn)_，因此術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)的定位準(zhǔn)確性也影響了椎弓根螺釘植入后的角度及深度。所以當(dāng)腰椎發(fā)生退變性改變，椎體滑脫造成腰椎生理前屈增大，椎弓根植入螺釘時(shí)手術(shù)視野較深、滑脫椎體的局部結(jié)構(gòu)紊亂，對椎弓根螺釘?shù)闹踩霂碇T多困難（如定位不準(zhǔn)確、螺釘植入的角度偏差等），容易導(dǎo)致術(shù)后椎弓根螺釘?shù)奈恢脤岁P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生侵?jǐn)_。而峽部裂性腰椎滑脫更是因?yàn)樽倒鶖嗔?，椎體關(guān)節(jié)突肥大、增生明顯，導(dǎo)致峽部大量骨贅、瘢痕組織等形成，以及因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自身的退變使得關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)硬化、變形［11］，造成局部正常的解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志發(fā)生變化［5］，對椎弓根螺釘置釘時(shí)的定位帶來更顯著的影響，較大程度影響了術(shù)后椎弓根螺釘正確的角度及深度，更容易損傷近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對其形成侵?jǐn)_；并且術(shù)中為了保護(hù)相鄰關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，術(shù)中復(fù)位減壓時(shí)對于關(guān)節(jié)囊和置釘點(diǎn)的位置顯露不夠清晰，術(shù)后椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生侵?jǐn)_的可能性更大。

本研究中椎弓根螺釘?shù)闹踩刖鶠楦吣曩Y主刀醫(yī)生采用徒手植入，目前國內(nèi)腰椎手術(shù)過程中也較多采取徒手植入，有對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成侵?jǐn)_的可能性。Sakaura等［12］報(bào)道皮質(zhì)骨軌跡螺釘技術(shù)對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也有不同程度的侵?jǐn)_。Yson等［13］報(bào)道提出應(yīng)用三維CT導(dǎo)航輔助植入椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)仍有侵?jǐn)_的可能。因此，我們發(fā)現(xiàn)無論是徒手植入螺釘或是在新技術(shù)、新的輔助手段下進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹踩耄瑢岁P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)都會(huì)造成侵?jǐn)_。但是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［14-15］，在新的輔助設(shè)備或儀器下可降低椎弓根螺釘對相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵?jǐn)_，然而尚未大范圍應(yīng)用于臨床，沒有大數(shù)據(jù)、大樣本量支持，目前仍有爭議。

圖2 病人，男，58歲，診斷為峽部裂性腰椎滑脫癥，行后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前L5椎體滑脫（Ⅱ度），L5椎體雙側(cè)椎弓根峽部不連；c：術(shù)前L5椎體滑脫（Ⅱ度），L5椎體雙側(cè)椎弓根峽部裂，L5、S1椎體終板炎；d、e：L2/3、L5/S1椎間盤突出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓；f：術(shù)后L5兩側(cè)椎弓根螺釘對近端關(guān)節(jié)突有侵?jǐn)_，根據(jù)Seo等的分級(jí)法，右側(cè)椎弓根螺釘侵?jǐn)_分為2級(jí)，術(shù)后椎弓根螺釘明顯破環(huán)關(guān)節(jié)；左側(cè)椎弓根螺釘侵?jǐn)_分為1級(jí)，螺釘接觸或懷疑侵入關(guān)節(jié)；g、h：病人術(shù)后內(nèi)固定的位置；i、j：病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)固定的位置

本研究結(jié)果顯示僅在末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組VAS 評分及ODI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為在術(shù)后短期內(nèi)病人處于恢復(fù)階段，下地活動(dòng)次數(shù)少、時(shí)間短，故而發(fā)生椎弓根螺釘侵?jǐn)_關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的概率較低。在相關(guān)研究報(bào)道中提出椎弓根螺釘接觸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成損傷時(shí)，腰椎屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)椎間隙的壓力和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的接觸力明顯增加，從而加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變［16-17］。因此兩組病人術(shù)后短期的VAS 評分及ODI未見明顯差異。但是從術(shù)后遠(yuǎn)期來看，經(jīng)過較長時(shí)間的恢復(fù)，病人下床活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間逐漸增加，發(fā)生椎弓根螺釘侵?jǐn)_關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的影響程度逐漸凸顯，長期如此，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到的創(chuàng)傷越明顯。

在腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后，因椎弓根螺釘對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到侵?jǐn)_，造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷會(huì)加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，進(jìn)而影響術(shù)后融合椎體的相鄰節(jié)段椎體發(fā)生退變，降低了脊柱的穩(wěn)定性［18］。通過本研究對比發(fā)現(xiàn)峽部裂性腰椎滑脫手術(shù)治療的椎弓根螺釘植入更容易對相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生侵?jǐn)_，加速相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，進(jìn)而影響相鄰節(jié)段椎體發(fā)生退變。然而本研究是單中心回顧性研究，存在一定局限性，需要大樣本的多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。