以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在脊柱外科實(shí)習(xí)生臨床帶教中的應(yīng)用

閆銘 李葦航 丁子毅 王棟 石全 張世磊

脊柱外科是骨科的一個重要分支，其疾病具有專業(yè)性強(qiáng)、病種多、查體復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，增加了學(xué)習(xí)的困難程度，具有較難形成學(xué)習(xí)興趣的特點(diǎn)。既往“灌輸式”教學(xué)方式難以使實(shí)習(xí)醫(yī)生對復(fù)雜的脊柱解剖結(jié)構(gòu)及臨床知識點(diǎn)進(jìn)行深入了解，尤其是理論知識與實(shí)踐技能結(jié)合困難。改變學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性和興趣，增加學(xué)生在學(xué)習(xí)過程的成就感和參與感就顯得尤為重要［1］。

改革臨床教學(xué)方式，應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）有利于培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維，調(diào)動學(xué)生積極性及學(xué)習(xí)興趣［2］。同時在一定知識儲備后，利用以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（casebased learning，CBL）使學(xué)生自主接觸真實(shí)的臨床病例，自主進(jìn)行問診、查體及輔助檢查的判斷學(xué)習(xí)是脊柱外科教學(xué)的重要改革方向［3］。因此，本研究結(jié)合PBL 與CBL，將該教學(xué)方式運(yùn)用至我院脊柱外科臨床實(shí)習(xí)帶教中，論證該教學(xué)方式的優(yōu)勢。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①提前與學(xué)生溝通此次教學(xué)活動研究方法，征得學(xué)生同意，學(xué)生自愿參加；②完整參與2 周臨床教學(xué)工作；③參與者為2017 級至我科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的本科實(shí)習(xí)生。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)期間無故曠課，遲到、早退超過2 次，因故請假超過2 天者；②在校研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生等；③其他年級實(shí)習(xí)生、見習(xí)生。

二、一般資料

選取2021年3月至2021年9月在我院脊柱外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的2017級本科實(shí)習(xí)生，共53人。按照醫(yī)院教學(xué)管理規(guī)定將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組（簡稱傳統(tǒng)組）和教學(xué)方法聯(lián)合組（簡稱聯(lián)合組）。其中傳統(tǒng)組28人，男15人，女13人。聯(lián)合組25人，其中男13人，女12 人。傳統(tǒng)組年齡為（22.04±0.58）歲，聯(lián)合組年齡為（22.36±0.64）歲。兩組學(xué)生年齡、性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。帶教老師由各醫(yī)療組組長統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，各醫(yī)療組組長均為副主任醫(yī)師、副教授及以上職稱。前期根據(jù)分組要求及相關(guān)教學(xué)管理規(guī)定進(jìn)行備課，設(shè)計教學(xué)、考核、評價標(biāo)準(zhǔn)。

三、教學(xué)方法

傳統(tǒng)組教學(xué)方法采用小講課、床旁帶教的方式。通過教學(xué)管理規(guī)定要求大綱安排教授進(jìn)行統(tǒng)一授課。授課后統(tǒng)一安排床旁示教學(xué)習(xí)，口頭及示范的方式講解脊柱常見疾?。ㄑ甸g盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病）的問診、查體，并帶學(xué)生至閱片燈旁講解脊柱影像學(xué)閱片方法。

聯(lián)合組教學(xué)以小組為單位，以一種脊柱常見疾病為出發(fā)點(diǎn)，老師提前準(zhǔn)備幾個關(guān)鍵問題，同學(xué)對現(xiàn)有問題提出自己的想法和新的問題，對所有問題進(jìn)行匯總歸納后進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及相關(guān)知識點(diǎn)查閱，并進(jìn)行匯報總結(jié)。隨后輪流安排同學(xué)進(jìn)行床旁問診、查體、輔助檢查以及影像閱片，其他同學(xué)對演示同學(xué)進(jìn)行評價、指錯、提出相關(guān)問題，同學(xué)進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的糾錯后，老師最終進(jìn)行歸納總結(jié)，指出學(xué)生們存在的問題及不足。

四、教學(xué)評價

考核評價方式為雙向考核，即老師對學(xué)生進(jìn)行理論及實(shí)踐技能考核，學(xué)生對老師及課程形式進(jìn)行評價，提出改進(jìn)意見。

理論考核采取試卷的形式進(jìn)行，滿分100 分。采用選擇題加病例分析的方式考查學(xué)生理論知識掌握情況及綜合分析能力。其中選擇題占40分，病例分析題占60分。實(shí)踐技能考核在標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients,SP）身上進(jìn)行，出科前對兩組同學(xué)進(jìn)行混合，隨機(jī)順序安排進(jìn)行SP病人考核。SP病人由我科有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師通過選取科室內(nèi)的典型病例進(jìn)行扮演。結(jié)合脊柱外科理論知識的重點(diǎn)，實(shí)踐考試包括病史采集、查體及閱片能力三方面。其中病史采集占30分，查體占40分，閱片能力占30分，該部分總分100分。最終將理論知識和實(shí)踐技能考核兩部分總分進(jìn)行匯總后除以2得出最終出科考核成績。

考核結(jié)束后以派發(fā)問卷的形式讓學(xué)生對授課教授及課程設(shè)計進(jìn)行評價打分，并提出改進(jìn)意見。問卷設(shè)計涵蓋對教授的授課形式、是否有助于知識整合、提高思維能力、提高與病人溝通及臨床能力、調(diào)動對脊柱外科學(xué)習(xí)興趣等幾個方面進(jìn)行綜合評價，得出教師滿意度及課程設(shè)計滿意度評分。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

分析數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 23.0 軟件（IBM 公司，美國），對數(shù)據(jù)進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)。服從或近似服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間計量資料比較，若方差齊采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差不齊采用t′檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

聯(lián)合組理論知識中的病例分析考核成績高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間選擇題成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組實(shí)踐技能考核的各個方面表現(xiàn)均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組學(xué)生出科考核分科成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科考核分科成績比較（±s，分）

組別聯(lián)合組傳統(tǒng)組t值P值例數(shù)25 28實(shí)踐技能考核--理論知識考核選擇題34.04±1.93 33.61±1.87 0.828 0.412病例分析53.88±1.99 50.86±2.34 5.042＜0.001病史采集25.96±1.95 23.39±1.83 4.944＜0.001查體33.88±2.35 30.61±3.93 3.618 0.001閱片能力24.96±1.81 20.43±0.69 5.646＜0.001

對兩組學(xué)員的出科考核分科成績及總成績進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在理論考核、實(shí)踐考核及出科總分，聯(lián)合組各方表現(xiàn)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05，表2）。

通過回收學(xué)生問卷發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組學(xué)生對老師的滿意度更高，對課程的設(shè)計更加滿意（P＜0.05，表2）。

表2 兩組學(xué)生出科考核總成績和滿意情況比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生出科考核總成績和滿意情況比較（±s，分）

組別聯(lián)合組傳統(tǒng)組t值P值例數(shù)25 28--理論知識總分87.92±2.02 84.46±3.14 4.696＜0.001實(shí)踐考試總分84.80±3.03 74.43±5.95 8.870＜0.001出科考試總分86.36±1.96 79.45±3.15 9.445＜0.001教師滿意度9.16±0.85 8.25±0.75 4.136＜0.001課程設(shè)計滿意度4.80±0.41 4.25±0.59 3.921＜0.001

討 論

醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)及規(guī)培生輪轉(zhuǎn)是重要的一個階段，在此階段，學(xué)生對疾病的認(rèn)識還處在課本中，缺乏臨床認(rèn)知。既往單一老師授課的形式還是局限在知識點(diǎn)的介紹，沒有回歸到疾病和病人本身。從以往的教學(xué)方式來看，學(xué)生依舊欠缺獨(dú)立處理臨床問題的能力及思維方式［4-5］?！肮噍斒健苯虒W(xué)方式無法讓學(xué)生體會到作為學(xué)習(xí)主體所存在的意義，忽略了學(xué)生的內(nèi)在感受及主觀能動作用，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中難以將碎片的知識進(jìn)行歸納、整理，并將其轉(zhuǎn)化成臨床知識。因此，為了加快實(shí)習(xí)生從學(xué)生到醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力和臨床思維，采用教學(xué)方法組合的方式，符合臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、實(shí)踐應(yīng)用的過程，有利于醫(yī)學(xué)教育改革［6-7］。

一、PBL及CBL教學(xué)方法

PBL 是一種以學(xué)生為中心，老師引導(dǎo)為輔的全新教學(xué)方式［8］。PBL教學(xué)方法初衷是用于挖掘?qū)W生興趣，把學(xué)生從應(yīng)付功課的狀態(tài)中解救出來，注重自我探索的過程。主要強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，在學(xué)生自主獲取知識的基礎(chǔ)上培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。同時更深層次的鍛煉自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、團(tuán)隊協(xié)作的能力。CBL 是哈佛大學(xué)提出的一種學(xué)習(xí)方法［3］，這種學(xué)習(xí)方式主要強(qiáng)調(diào)把學(xué)生代入真實(shí)的場景去體驗(yàn)、學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生觀察、判斷及操作能力，通過實(shí)踐的方法讓學(xué)生掌握知識體系，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力［9］。該方法是以臨床典型病例為載體，以實(shí)習(xí)生及規(guī)培生為主導(dǎo)，老師引導(dǎo)學(xué)生對相關(guān)病例進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集、病例匯報、查體及閱片。將書本知識轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐能力，學(xué)生通過自己的實(shí)踐學(xué)習(xí)來鞏固理論知識點(diǎn)，并強(qiáng)化臨床專業(yè)技能。病例討論形式有助于學(xué)生將未完全掌握的知識點(diǎn)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，并有助于知識的融會貫通。

二、出科考核及指標(biāo)分析

教學(xué)方法的組合明顯提高學(xué)生的理論水平和臨床實(shí)踐能力。值得注意的是理論知識考核中，兩組選擇題成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與出題方向以及本科學(xué)習(xí)階段基礎(chǔ)知識掌握較扎實(shí)有關(guān)。但從總體來看，聯(lián)合組取得的成績優(yōu)于傳統(tǒng)組，這是將PBL 教學(xué)優(yōu)勢與CBL 教學(xué)優(yōu)勢相結(jié)合的表現(xiàn)。PBL 這種啟發(fā)式教育方式，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)如下：①PBL 有助于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)及獨(dú)立思考的能力。通過自主學(xué)習(xí)，對知識點(diǎn)進(jìn)行融會貫通，獨(dú)立思考對新知識點(diǎn)進(jìn)行梳理及匯報，將疾病與疾病之間建立合理的邏輯框架，從而提高學(xué)習(xí)效率。②PBL有助于鍛煉小組之間協(xié)作能力。在提出問題后需要進(jìn)行分工收集信息、處理信息，協(xié)同合作解決現(xiàn)有問題及提出新的問題，利于同學(xué)之間共同進(jìn)步［2，10］。同時鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力及分工能力，通過縝密的協(xié)調(diào)溝通將工作做到細(xì)致入微。③PBL有助于鍛煉學(xué)生解決綜合問題的能力。學(xué)生自主思考并解決問題的同時發(fā)現(xiàn)新的問題，組建自己的思維框架，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考及創(chuàng)新的能力。而CBL 教學(xué)法是引導(dǎo)學(xué)生從書本走向床旁，切身體會一名脊柱外科醫(yī)師的病房臨床工作［11］。學(xué)習(xí)成為一名脊柱外科醫(yī)師所需具備的基本臨床技能。同時培養(yǎng)學(xué)生對待病人人文關(guān)懷的能力。將理論與實(shí)踐結(jié)合。老師提醒、引導(dǎo)學(xué)生做出標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作規(guī)范，學(xué)生在老師的引導(dǎo)下對自己的問題進(jìn)行發(fā)掘及總結(jié)，達(dá)到加深記憶和提高實(shí)踐能力的目的。

三、學(xué)生對教師及課程設(shè)計反饋評價

從學(xué)生對教師及課程設(shè)計反饋來看，教學(xué)方法組合方式最大的優(yōu)勢在于兩者均以學(xué)生為主體，老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考和團(tuán)隊協(xié)作，在充分鞏固基礎(chǔ)知識的同時，將碎片化的理論知識進(jìn)行整理歸納，并通過臨床實(shí)踐應(yīng)用于臨床中。學(xué)生在學(xué)習(xí)時發(fā)現(xiàn)問題，又反過來對基礎(chǔ)知識及薄弱知識點(diǎn)進(jìn)行整理學(xué)習(xí)。啟發(fā)式教育可以讓學(xué)生充分享受到成功的快樂與喜悅。學(xué)生的求知欲與進(jìn)取心得到激發(fā)，學(xué)生獨(dú)立思考能力得以培養(yǎng)，有助于提高學(xué)生收集和處理信息、獲取知識和更新知識的能力［12-13］，也正因?yàn)閷W(xué)生和老師更深度的溝通交流以及更為豐富的教學(xué)過程，提高了學(xué)生體驗(yàn)感，提高了學(xué)生對教師的滿意度，課程設(shè)計也更為合理。

四、考核過程中SP病人設(shè)計

為了減少病人反復(fù)查體造成病人病痛的考量及體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷。結(jié)合我科實(shí)際情況，我們對兩組進(jìn)行考核均采用SP 病人進(jìn)行考核。考核中SP病人由我院住院醫(yī)師進(jìn)行扮演，將病房真實(shí)病人的病情、主觀感受進(jìn)行演繹。學(xué)員通過對SP病人的詢問病史、查體及輔助檢查進(jìn)一步鞏固自己的理論及臨床知識?？己私Y(jié)束后SP 病人將所發(fā)現(xiàn)的問題同樣進(jìn)行匯報，也有助于促進(jìn)共同學(xué)習(xí)［14］。

五、考核過程中教師需注意的問題

在教學(xué)方法組合的教學(xué)過程中，需要注意以下幾個問題：①老師需時刻提醒自己作為引導(dǎo)的身份，學(xué)習(xí)過程以學(xué)生為中心。選取的病例需為典型的臨床病例，難度由易到難，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，滿足學(xué)生的成就感。②PBL教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維，不能以老師的意志完全控制學(xué)生思維方向，可在適當(dāng)時間進(jìn)行引導(dǎo)，注意不能偏離討論方向過遠(yuǎn)。③床旁教學(xué)過程需強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷意識，以同理心體會病人原本疾病的痛苦，注意盡量避免增加病人病痛的相關(guān)體格檢查，進(jìn)行相關(guān)檢查時需與病人保持良好溝通并獲得病人的知情同意，全過程需注意保護(hù)病人隱私。④全過程老師需注意調(diào)動每一位學(xué)生的積極性，確保每一位學(xué)生都能參與到討論及臨床實(shí)踐中去，老師需時刻提醒自己授課導(dǎo)向的職責(zé)，確保教學(xué)活動順利進(jìn)行。

綜上所述，我科通過施行教學(xué)方法組合的方式，真正讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐中體會到醫(yī)學(xué)的快樂，提高學(xué)習(xí)興趣、鍛煉自主學(xué)習(xí)能力的同時，提升了專業(yè)技能、培養(yǎng)了團(tuán)隊協(xié)作能力。除此之外，在床旁教學(xué)中更加注重人文關(guān)懷。學(xué)生主觀感覺自己不再是被灌輸，而是積極主動投入到學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中。學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)的過程，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情大大提高，學(xué)習(xí)積極性被明顯調(diào)動。