肩關(guān)節(jié)鏡下通過肩峰下間隙切除岡盂切跡囊腫

金文銘 趙根 李涵 李寶 沈陽 劉欣偉

岡盂切跡囊腫壓迫肩胛上神經(jīng)，可造成外旋活動(dòng)受限，岡下肌萎縮［1-2］，通常被認(rèn)為是由于肩關(guān)節(jié)上盂唇前向后損傷（Superior labrum anterior and posterior，SLAP）等盂唇損傷形成的單向活瓣機(jī)制所導(dǎo)致，即關(guān)節(jié)內(nèi)的液體通過該缺口流至盂肱關(guān)節(jié)外，壓迫岡盂切跡內(nèi)走形的肩胛上神經(jīng)，引起疼痛、外旋活動(dòng)受限甚至岡下肌萎縮。

臨床上通常采用磁共振明確囊腫的大小及位置，上肢肌電圖判斷是否存在神經(jīng)損傷，可采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸處理囊腫，但極易復(fù)發(fā)且效果一般［3］。因此，對(duì)于非手術(shù)治療無效的病人，常優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［4-5］。

本研究通過回顧性分析2020 年1 月至2020 年12 月我院收治的11 例因?qū)矍雄E囊腫導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的病例，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)治療岡盂切跡囊腫的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI明確診斷為岡盂切跡囊腫；②肩關(guān)節(jié)前屈上舉或外展上舉動(dòng)作存在疼痛，且保守治療無明顯緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)脫位或肩袖損傷；②肩關(guān)節(jié)周圍骨折或存在神經(jīng)血管損傷；③隨訪時(shí)間＜12個(gè)月或失訪病例。

二、一般資料

納入由于軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的岡盂切跡囊腫病例共11例，均為男性，年齡為（32.5±5.2）歲（20～46歲）；體重為（74.3±17.7）kg。11 例病人術(shù)前肌電圖均無異常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，前屈上舉或外展上舉動(dòng)作存在疼痛癥狀，MRI提示存在岡盂切跡囊腫。

三、手術(shù)方式

病人全身麻醉后取側(cè)臥位。肩關(guān)節(jié)外展30°，前屈20°，前臂使用牽引架牽引固定。于肩峰后外側(cè)角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1.5 cm，常規(guī)建立后方入路探查肩關(guān)節(jié)。探查可見SLAP 損傷，肱二頭肌長頭腱充血嚴(yán)重，簡單使用等離子清理炎性滑膜組織，不使用錨釘縫合盂唇或固定肱二頭肌長頭腱根部。隨后建立附加Wilmington 入路和常規(guī)前上方入路，Wilmington 入路位于肩峰后外側(cè)角前方1 cm，下方1 cm位置［1］。首先使用刨刀清理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，射頻等離子穩(wěn)定盂唇復(fù)合體損傷，隨后進(jìn)入肩峰下間隙內(nèi)操作。找到肩胛岡，采用Wilmington 入路使用交換棒逐層鈍性分離岡上肌與岡下肌間隙，后方入路進(jìn)行觀察，前外側(cè)入路輔助剝離組織，直到完全顯露囊腫位置，切除囊壁，注意避免損傷肩胛上神經(jīng)，縫合切口，置入引流管后手術(shù)結(jié)束。

11 例病人中，多數(shù)為SLAP Ⅱ型損傷，僅1 例為SLAP Ⅳ型損傷，2例伴隨后上盂唇損傷，因此這3例需要先修復(fù)盂唇復(fù)合體，使用直徑2.9 mm帶線錨釘（施樂輝公司，美國）于10 點(diǎn)位置置入，縫合修復(fù)盂唇復(fù)合體，再通過肩峰下間隙處理岡盂切跡囊腫。

四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

單純囊腫切除術(shù)后常規(guī)消炎止痛治療，術(shù)后1周內(nèi)給予冰敷。術(shù)后第2 天開始行肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于進(jìn)行了盂唇縫合的病例給予肩關(guān)節(jié)外展包固定，術(shù)后第2 天進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，4 周后主動(dòng)活動(dòng)，6周后進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄全部病例術(shù)前及術(shù)后第12 個(gè)月的Constant-Murley 評(píng)分和疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分；術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，根據(jù)肩關(guān)節(jié)MRI 評(píng)估判斷是否存在囊腫復(fù)發(fā)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后Constant-Murley 評(píng)分、VAS 評(píng)分等指標(biāo)的兩兩比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié) 果

11例病例隨訪（12.2±0.8）個(gè)月（12～13個(gè)月），手術(shù)時(shí)間為（58.7±15.7）min（52～67 min）。術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪期間，病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均正常，前屈上舉或外展上舉動(dòng)作的疼痛癥狀減輕；末次隨訪時(shí)，MRI復(fù)查結(jié)果顯示岡盂切跡囊腫均無復(fù)發(fā)。

本組病人術(shù)前Constant-Murley 評(píng)分為（42.5±8.7）分，術(shù)后12個(gè)月時(shí)的評(píng)分為（83.3±6.5）分；術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.7±1.6）分，術(shù)后為（1.3±0.8）分；術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，32歲，左肩關(guān)節(jié)岡盂切跡囊腫 a～c：術(shù)前MRI提示左肩岡盂切跡囊腫；d：關(guān)節(jié)鏡位于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，鏡下診斷盂唇損傷；e：關(guān)節(jié)鏡位于肩峰下間隙，逐層分離岡上、岡下肌間隙，顯露囊腫；f、g：術(shù)后3 d MRI示囊腫清除徹底

討 論

多數(shù)報(bào)道認(rèn)為岡盂切跡囊腫主要是由于盂唇復(fù)合體損傷（大部分是SLAP 損傷）引起［6-7］，采用盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)聯(lián)合岡盂切跡囊腫切除術(shù)可以取得較好的臨床效果［8-9］，如果不修復(fù)盂唇復(fù)合體，囊腫復(fù)發(fā)率較高［5，10-12］。但是本研究中，僅有1 例病人存在SLAP Ⅳ型損傷，2 例病人存在后上盂唇損傷，需要明確修復(fù)，其余病例均未發(fā)現(xiàn)明確的盂唇復(fù)合體損傷，因此筆者認(rèn)為不一定所有的岡盂切跡囊腫都是由于盂唇損傷引起。對(duì)于SLAP Ⅱ、Ⅲ型損傷修復(fù)的爭議較大，有研究表明，如果使用錨釘縫合盂唇或固定肱二頭肌長頭腱根部，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬［13-14］，因此筆者針對(duì)該損傷進(jìn)行簡單清理，并未采用錨釘修復(fù)。

目前，關(guān)節(jié)鏡下岡盂切跡囊腫切除術(shù)主要有兩種方式［4，15］。

第一種是經(jīng)盂唇損傷裂口，插入器械切除囊腫。大多數(shù)報(bào)道都贊成通過盂唇缺損進(jìn)行間接囊腫減壓，然后進(jìn)行SLAP修復(fù)［12，16］。但是既往研究認(rèn)為該方法的局限性在于：①只有存在關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇損傷，且損傷范圍足夠大時(shí)才能插入器械進(jìn)行清理，很可能造成不必要的醫(yī)源性損傷，進(jìn)一步擴(kuò)大盂唇損傷的范圍；②該方法視野盲區(qū)很大，不能完全暴露囊腫，類似于腘窩囊腫的內(nèi)引流技術(shù)，且不能完全切除囊壁，容易導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)［12，17-18］。其優(yōu)點(diǎn)是：①不需要過大地剝離軟組織；②可以直接修復(fù)盂唇損傷。然而本研究選取的病例中盂唇損傷不明確，所以不適用該方法。

另一種方式是經(jīng)肩峰下切除囊腫，有以下優(yōu)勢(shì)：①能夠完全顯露囊腫內(nèi)壁，同時(shí)清晰明確肩胛上神經(jīng)的位置，不易損傷；②操作空間大，可完全切除囊壁，且囊腫不容易復(fù)發(fā)，效果較好；③無需過度損傷盂唇，造成額外的醫(yī)源性損傷；④應(yīng)用范圍廣，可以在沒有明確盂唇損傷的病例中進(jìn)行［19-20］。局限性在于對(duì)軟組織的損傷較大。我們手術(shù)方式的選擇為經(jīng)肩峰下逐層分離岡上、岡下肌間隙行囊腫切除術(shù)，且術(shù)后Constant-Murley評(píng)分為（83.3±6.5）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（1.3±0.8）分，較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。因此我們認(rèn)為該方法與經(jīng)盂唇裂口切除囊腫的方法相比，更簡單、安全且效果較好。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下通過肩峰下間隙切除岡盂切跡囊腫，安全、簡單、療效滿意。本文僅介紹相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)的隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，因此需要更多的典型病例、更長隨訪時(shí)間的深入研究。