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    腎上腺靜脈取血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診治中的臨床效果分析

    2022-10-13 14:18:12
    黑龍江醫(yī)藥 2022年18期
    關(guān)鍵詞:固醇腎素醛固酮

    鄭 偉

    佳木斯市中心醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154000

    原發(fā)性醛固酮增高是一種常見的繼發(fā)性高血壓疾病,其發(fā)病率約為7.1%,新確診的高血壓患者占4%以上。腎上腺會自行分泌醛固酮,導(dǎo)致腎素—血管緊張素體系的活力受到一定程度的影響。特發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮瘤是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見兩種分型,疾病會引發(fā)腎上腺源性高血壓[1-2]。腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常,會引起腎素—血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)控功能,從而出現(xiàn)腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等并發(fā)癥。大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增高是散發(fā)型,而家族性醛固酮增高的患者只占5%~6%。在所有的散發(fā)型患者中,大約60%是醛固酮增高,35%是醛固酮瘤,另外還有一些少見的腎上腺皮質(zhì)增生、異位醛固酮分泌腫瘤、醛固酮類腫瘤等。臨床針對兩種分型的治療方法有所差異,通常情況下,對于特發(fā)性醛固酮增多癥分型患者首選藥物治療方案,而對于醛固酮瘤分型患者則給予手術(shù)治療方案,故其鑒別是臨床上的關(guān)鍵,為患者進(jìn)行診斷對于治療方案的選擇具有重要的價(jià)值。因此,要明確原發(fā)性醛固酮增高綜合征的類型,以便進(jìn)行針對性的處理。為探究腎上腺靜脈取血的應(yīng)用效果,選取2018年10月—2020年10月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80例原發(fā)性醛固酮增多癥患者參與本次研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    選擇佳木斯市中心醫(yī)院2018年10月—2020年10月接診的80例原發(fā)性醛固酮增多癥患者,對患者的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,所有患者均采用雙側(cè)同步非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血,并為患者術(shù)中測定皮質(zhì)醇,分析患者的資料和腎上腺靜脈采血結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者都是自愿參加試驗(yàn)并簽署了知情協(xié)議。(2)此次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神類疾病。(2)麻醉禁忌證和腎上腺外科的禁忌證。(3)合并癌癥。(4)嚴(yán)重肝腎功能異常。(5)臨床資料缺失。

    1.2 方法

    1.2.1 診斷方法 在體檢前,應(yīng)告知所有入選患者禁止服用降壓藥物,如:β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑等。對于有高血壓患者,可以服用鈣鹽來抑制血壓。若患者合并低血鉀,給患者口服補(bǔ)鉀藥物,在血鉀恢復(fù)正常后開展本次實(shí)驗(yàn)。

    1.2.2 腎上腺靜脈采血方法 為患者插管前,指導(dǎo)患者取臥位,1 h后進(jìn)行采血,采血時(shí)間宜在早8點(diǎn)。在數(shù)字剪影引導(dǎo)下開展,將導(dǎo)管在患者的左側(cè)和右側(cè)股靜脈插入,直至下腔靜脈。將少量的造影劑推注后,同時(shí)對雙側(cè)的腎上腺靜脈和下腔靜脈進(jìn)行取血。插管位置正確性根據(jù)皮質(zhì)醇測定結(jié)果判定,采血完成指標(biāo)為插管位置正確,反之重新采血,血清皮質(zhì)醇使用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測,血漿醛固酮使用放射免疫法進(jìn)行檢測。

    1.2.3 治療與隨訪 當(dāng)腎上腺靜脈取血提示患者優(yōu)勢分泌為單側(cè)時(shí),對患者有無手術(shù)禁忌進(jìn)行判定,若患者無手術(shù)禁忌,即可對此類患者給予手術(shù)治療,手術(shù)方式為腹腔鏡下單側(cè)腎上腺及腫瘤切除手術(shù)。隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)對原發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組(A組)、特發(fā)性醛固醇增多癥組(B組)患者一般指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較,即年齡、性別、高血壓病程、低血鉀病史等指標(biāo)。(2)對A組和B組患者術(shù)后隨訪結(jié)果中臨床指標(biāo)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較,主要包括:患者血壓值變化、尿鉀、基礎(chǔ)血漿醛固醇、基礎(chǔ)血漿腎素活性以及二者比值。(3)對A組和B組患者腎上腺靜脈采血結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較,主要包括:皮質(zhì)醇、醛固醇、選擇性指數(shù)、醛固醇/皮質(zhì)醇比值、優(yōu)勢分泌指數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料情況

    將原發(fā)性醛固酮增多癥患者與A組、B組患者的一般資料進(jìn)行對比研究,見表1。

    表1 兩組患者一般資料情況

    2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

    與特發(fā)性醛固醇增多癥組相比,醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組的收縮壓與舒張壓更低,血壓和尿鉀更低,基礎(chǔ)血漿醛固醇更高,基礎(chǔ)血漿腎素活性更低,基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值更高,見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果(±s)

    表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果(±s)

    指標(biāo)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血鉀(mmol/L)尿鉀(mmol/L)基礎(chǔ)血漿醛固醇(pmol/L)基礎(chǔ)血漿腎素活性(μg·L-1·h-1)基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值原發(fā)性醛固酮增多癥(n=80)152.63±3.23 93.63±2.65 3.41±0.25 45.85±3.36 435.63±156.56 0.13±0.21 112.63±23.25 A組(n=39)149.63±2.52 91.23±2.05 3.23±0.31 48.63±3.11 507.63±172.33 0.04±0.02 465.63±20.58 B組(n=27)151.63±2.15 93.32±2.11 3.52±0.41 52.63±3.18 358.96±118.82 0.14±0.23 79.69±20.11 t值P值3.361 3 4.023 9 3.271 7 5.090 5 3.884 6 2.709 7 75.602 6 0.001 3 0.000 2 0.001 7 0 0.000 2 0.008 6 0

    2.3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果

    醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組和特發(fā)性醛固醇增多癥組的皮質(zhì)醇、醛固醇、選擇性指數(shù)、醛固醇/皮質(zhì)醇比值、優(yōu)勢分泌指數(shù)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果情況(±s)

    表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果情況(±s)

    指標(biāo)A組(n=39)優(yōu)勢分泌側(cè)非優(yōu)勢分泌側(cè)B組(n=27)優(yōu)勢分泌側(cè)非優(yōu)勢分泌側(cè)皮質(zhì)醇(noml/L)醛固醇(noml/L)選擇性指數(shù)醛固醇/皮質(zhì)醇比值優(yōu)勢分泌指數(shù)1 193.63±243.65 3 456.69±356.96 5 052.63±625.63 950.46±251.55 4.15±1.63 9.85±2.31 0.05±0.01 0.02±0.01 4.15±0.98 1 387.52±325.02 2 421.53±425.63 1 072.52±431.52 1 125.63±563.22 4.03±2.01 6.31±2.53 0.02±0.01 0.01±0.01 1.35±0.55

    3 討論

    腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常,會引起醛固酮的大量釋放,從而影響到血管緊張素的調(diào)控,引發(fā)水鈉潴留、高血壓、低鉀血癥等,在菏澤,還會出現(xiàn)腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等疾病。原發(fā)性醛固酮增高患者中有越來越多的代謝性癥狀,而且與原發(fā)高血壓組比較,其發(fā)生的心血管疾病和死亡率也較高[3-5]。原發(fā)性醛固酮增高癥有多種類型,可以采取外科或保守療法,所以,要明確患者的篩選對象,明確其危險(xiǎn)因素,并要掌握其篩選和鑒別的方法[6]。

    腎上腺靜脈采血被認(rèn)為是鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感性和特異性超過90%,不受年齡、性別、影像學(xué)等因素的影響。在此次研究中,全部病例均接受雙側(cè)同步非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血檢測,以明確其類型。進(jìn)行生物化學(xué)檢測、同時(shí)要停止服用利尿劑類、受體拮抗劑類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類、血管緊張素II受體阻斷劑類、鈣離子拮抗劑類等。醛固酮是一種類固醇激素類物質(zhì),是一種能夠幫助腎素—血管緊張素體系的關(guān)鍵物質(zhì)[7]。不同類型的原發(fā)性醛固酮增高,其處理方法也不盡相同。對于原發(fā)性醛固酮增高的早期篩查,以腎上腺CT掃描、血漿醛固酮和腎素活力比為主要檢查手段。腎上腺靜脈采血法是鑒別原發(fā)性醛固酮增高癥分型的主要依據(jù),但目前國內(nèi)大部分醫(yī)師都覺得此項(xiàng)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、結(jié)果解讀較難,故未能推廣用于原發(fā)性醛固酮增高綜合征的診斷。常規(guī)的臨床表現(xiàn)如醛固酮、腎素活性、血鉀、尿鉀等不具有特異性,不能用于鑒別醛固酮增高的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性醛固酮增高病有兩種類型,一種是一側(cè)優(yōu)勢分泌,一種是雙側(cè)非支配分泌。單純用外科手術(shù)是可以治愈原發(fā)性醛固酮增高病,而且在治療后,患者的血壓和低血鉀都會有明顯的好轉(zhuǎn),而對于雙側(cè)性疾病則主要是藥物的處理,其預(yù)后較差。所以,對其進(jìn)行分型是診斷和治療的關(guān)鍵。盡管腎上腺靜脈采血具有創(chuàng)傷性檢查,價(jià)格昂貴,而且需資深介入醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),但它仍然是鑒別甲醛固酮是否為單側(cè)雙側(cè)性最精確的手段。腎上腺靜脈采血采用人工干預(yù)技術(shù),對腎上腺靜脈及腎上動脈以下部位進(jìn)行血液檢測,通過選擇指標(biāo)(SI)來判定是否有采集到足夠的血液,而以側(cè)向指標(biāo)(LI)來判定有無高的醛固酮水平?,F(xiàn)階段,由于技術(shù)與治療費(fèi)用的因素,針對確定適合采血的患者而言,只有規(guī)范采血流程,才可以更好地推進(jìn)腎上腺靜脈取血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診治中的使用。選擇非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血法,可以降低皮質(zhì)醇水平波動對于結(jié)果的影響,腎上腺靜脈取血插管為該技術(shù)成功的重要影響因素。由于右側(cè)腎上腺靜脈的解剖位置較為特殊,故而在進(jìn)行插管時(shí)操作難度進(jìn)一步提升?,F(xiàn)階段,臨床認(rèn)為在術(shù)中使用皮質(zhì)醇測定,可以更好地提升插管的成功幾率。選擇性指數(shù)切點(diǎn)的選擇會對采血成功率造成影響,應(yīng)用采血結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)可以改善診斷的準(zhǔn)確率。但是,該診斷方式對于操作技術(shù)要求較高并且有風(fēng)險(xiǎn),因此,腎上腺靜脈采血在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥上并沒有廣泛應(yīng)用。

    綜上所述,原發(fā)性醛固酮增多癥臨床中應(yīng)用腎上腺靜脈取血,能有效為臨床分型診斷提供可靠幫助,進(jìn)而為臨床制定合理的治療方案提供有效數(shù)據(jù)信息,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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