全腔鏡食管癌根治McKeown術(shù)式發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析

蔣朋朋，王興邦，霍前倫

食管癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，中國(guó)食管癌每年新增病例超過(guò)29萬(wàn)例，占全球食管癌新增病例的53%，男性病人的數(shù)量大約是女性病人的2倍[1-3]。目前，手術(shù)是治療食管癌早中期的首選，但食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜，即使手術(shù)方式和技術(shù)不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥仍無(wú)法完全避免。術(shù)后吻合口瘺是食管癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高[4-5]。全腔鏡微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為食管癌的主要手術(shù)方式，但術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率較傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯改善，并且目前對(duì)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素尚無(wú)共識(shí)[6-9]。因此，本研究回顧性分析行全腔鏡McKeown手術(shù)治療的食管癌病人的臨床資料，探討手術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為以后的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我科2018-2021年收治的160例采用全腔鏡McKeown術(shù)式治療的食管癌病人的臨床資料。其中男105例，女55例；年齡30～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢診斷為食管癌；(2)早中期食管癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除；(3)采用全腔鏡McKeown術(shù)式行食管癌根治術(shù)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；(2)晚期食管癌或伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)合并胃腸道等其他部位腫瘤者；(4)全身狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)者。該研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，開(kāi)展回顧性分析。

1.2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后處理 病人左側(cè)臥位，右側(cè)進(jìn)胸，胸腔鏡游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，放置胸管、縱隔管，吸痰膨肺關(guān)胸；轉(zhuǎn)仰臥位，腹腔鏡游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，后取腹部正中小切口約5 cm進(jìn)腹，用切割閉合器把游離好的胃裁剪成管狀或簡(jiǎn)單成型；取左頸部切口，游離頸段食管，切斷食管；胃被提升到左頸部并與食道吻合。放置胃管和營(yíng)養(yǎng)管，然后關(guān)閉各切口。術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液，霧化、化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染等處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)觀(guān)察指標(biāo)包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤位置、術(shù)前放化療、手術(shù)時(shí)間、吻合方式、是否做管狀胃、吻合口是否加固包埋、吻合口是否懸吊、術(shù)后第3天血清白蛋白(Alb)、術(shù)后肺部感染、病理類(lèi)型。(2)吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的相應(yīng)癥狀，經(jīng)口服亞甲藍(lán)后可見(jiàn)頸部切口周?chē)?、胸腔引流管?nèi)有藍(lán)色胸液或胸穿抽出藍(lán)色胸液；②胸部X線(xiàn)片或CT片顯示，患側(cè)氣胸或液氣胸征象，口服泛影葡胺造影可見(jiàn)瘺口；③胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

160例中，31例發(fā)生吻合口瘺，未發(fā)現(xiàn)殘胃瘺及其他位置的瘺口，26例在術(shù)后5～10 d內(nèi)發(fā)生，經(jīng)治療后瘺口均愈合，愈合時(shí)間5～29 d；其中14例出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)；無(wú)支架植入或死亡病例。單因素分析顯示，腫瘤位置(上段)、術(shù)前未放化療、肺部感染及術(shù)后第3天血清Alb<30 g/L的病人在食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)后第3天血清Alb<30 g/L和術(shù)后肺部感染是食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 食管癌病人術(shù)后吻合口瘺的單因素分析(n)

續(xù)表1

表2 食管癌病人術(shù)后吻合口瘺的多因素分析

3 討論

隨著胸外科技術(shù)不斷的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤是早中期食管癌的首選治療方法，微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前微創(chuàng)手術(shù)方式有全腔鏡McKeown術(shù)式、全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)式、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)等。McKeown術(shù)式是當(dāng)前的主流術(shù)式,與其他術(shù)式相比，全腔鏡McKeown手術(shù)具有成本低、淋巴結(jié)清掃徹底、能切除食管癌上段等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均有不同程度的降低，但吻合口瘺的發(fā)生率卻有所增加，本研究吻合口瘺發(fā)生率19%，符合文獻(xiàn)[10-13]報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率10%～20%。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用并可能引起一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此進(jìn)一步探究吻合口瘺的相關(guān)影響因素具有非常重要的臨床意義。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道食管癌術(shù)后導(dǎo)致吻合口瘺的影響因素較多，制作管狀胃、術(shù)后肺部感染及纖維支氣管鏡吸痰[7]，吸煙和術(shù)前使用類(lèi)固醇激素[14]等都是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究略有不同，多因素回歸分析顯示術(shù)后第3天血清Alb<30 g/L及術(shù)后肺部感染是術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、吻合口方式、病理類(lèi)型等因素?zé)o關(guān)，與徐俊等[15]結(jié)果相似。

局部血供及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響吻合口愈合的因素，食管癌病人，大多數(shù)食管癌病人因出現(xiàn)進(jìn)食梗阻癥狀才就診，加之腫瘤本身處于高代謝，因此或多或少會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[16]。血清Alb是人體免疫系統(tǒng)重要組成部分，低Alb血癥影響球蛋白等物質(zhì)合成，會(huì)導(dǎo)致人體免疫力下降，增加術(shù)后肺部感染及切口感染的可能性。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期禁食和補(bǔ)液導(dǎo)致術(shù)后血清白蛋白下降。從病理生理角度分析，術(shù)后低蛋白血癥導(dǎo)致血漿滲透壓下降，大量液體順壓流入組織間隙，血管有效循環(huán)血量減少，組織間隙積液，回流受阻，引起組織水腫，胃殘端及食管殘端水腫，內(nèi)皮增殖緩慢，吻合口組織愈合不良，導(dǎo)致吻合口瘺。同時(shí)，低Alb血癥又會(huì)引起滲出液增多，胸腔引流量增加，大量體液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，組織合成修復(fù)不良，進(jìn)一步增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。GAO等[17]提出血清Alb或前白蛋白在手術(shù)后低于正常值超過(guò)5 d，吻合口瘺的發(fā)生率可升為100%。因此，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的血清Alb，對(duì)于低Alb血癥病人，應(yīng)及時(shí)予以糾正。

肺部感染是食管癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，肺部感染主要與吸煙，慢性阻塞性肺疾病病史，手術(shù)創(chuàng)傷，咳痰無(wú)力等相關(guān)，病理生理機(jī)制有肺水腫，肺通氣不良，肺泡塌陷，肺防御機(jī)制減弱等。全腔鏡McKeown術(shù)式有頸胸腹三切口，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中單肺通氣，喉返神經(jīng)損傷，咳嗽無(wú)力、排痰困難，易出現(xiàn)肺部感染；肺部感染后影響氧合，可能會(huì)引起吻合口缺氧，且肺部感染后咳嗽增多，引起吻合口張力增高，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。肺部感染后，全身處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)消耗高，同時(shí)引起低蛋白血癥，可導(dǎo)致吻合口水腫，引起低蛋白性吻合口瘺。因此，肺部感染和低Alb血癥又存在一定關(guān)聯(lián)，互為因果。GOENSE等[18]指出手術(shù)時(shí)較高的pH值及手術(shù)后12 h內(nèi)較低的動(dòng)脈壓會(huì)增加食管癌術(shù)后肺部感染的概率，而肺部感染的出現(xiàn)易引起吻合口瘺，故圍手術(shù)期應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)等，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少肺部感染的出現(xiàn)，對(duì)防止術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生尤為重要。

吻合口瘺發(fā)生后，通過(guò)非手術(shù)方式治療，大多數(shù)病人均可愈合。DENT等[19]指出，食管癌手術(shù)后吻合口瘺的病人通過(guò)給予積極保守治療可以獲得更好的效果，他們的研究結(jié)果表明，在吻合口瘺的治療中使用支架是不受支持的。SUN等[20]指出微創(chuàng)McKeown術(shù)式后早期經(jīng)口進(jìn)食可以減少術(shù)后心臟，呼吸和胃腸道的并發(fā)癥，可快速促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。對(duì)食管癌病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期實(shí)施，有助于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合，減少并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間[21-23]。本研究中，31例病人發(fā)生吻合口瘺，給予積極抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，保持瘺口通暢引流等保守治療后，瘺口均順利愈合，但愈合時(shí)間有差異，最短者在發(fā)生吻合口瘺后的第5天，最長(zhǎng)者在發(fā)生吻合口瘺后的第29天。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后，吻合口狹窄的概率會(huì)增高，31例病人中，有14例出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)。

綜上，術(shù)后血清Alb<30 g/L和肺部感染是全腔鏡食管癌根治McKeown術(shù)式后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及控制肺部感染能有效減少吻合口瘺的發(fā)生。由于樣本量受限，本研究例數(shù)較少，期待多中心合作，積累更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。