不同營養(yǎng)支持方式在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用效果

陳小莉

廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 貴港 537100

對于進(jìn)入到神經(jīng)外科的重癥患者而言，由于其病情危重且已經(jīng)基本昏迷，因此容易出現(xiàn)各種不同程度的胃腸功能紊亂，且神經(jīng)外科重癥患者，多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙，機(jī)體高代謝，對營養(yǎng)的需求更高。加上多存在內(nèi)分泌功能紊亂，且多合并糖尿病高脂血癥等多種基礎(chǔ)疾病［1］。面對這類患者必須進(jìn)行營養(yǎng)支持，有效的營養(yǎng)支持能夠降低患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥的可能，對促進(jìn)疾病恢復(fù)也有重要意義［2］。然而目前臨床上的營養(yǎng)支持方式有多種，包括經(jīng)鼻腸管、胃腸減壓、鼻胃管等［3］。臨床上主張對于患者腸道功能允許的情況下，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持并提倡早期開展，有效維護(hù)腸道屏障功能［4］。本研究將重點(diǎn)探究鼻胃管聯(lián)合鼻腸管的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月廣西貴港市人民醫(yī)院收治的94例神經(jīng)外科重癥患者作為研究對象，采用便利抽樣法分組，每組各47例。對照組患者男性25例，女性22例，年齡19～71歲，平均年齡（49.85±4.26）歲，疾病類型為重癥顱腦損傷11例，高血壓性腦出血13例，顱內(nèi)炎性病變12例，腦腫瘤11例，術(shù)前GCS評分5～8分，平均評分（6.17±0.21）分。觀察組患者男性30例，女性17例，年齡24～76歲，平均年齡（50.03±4.19）歲，疾病類型為重癥顱腦損傷9例，高血壓性腦出血14例，顱內(nèi)炎性病變13例，腦腫瘤11例，術(shù)前GCS評分5～8分，平均評分（6.19±0.18）分，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為神經(jīng)外科重癥患者，性別不限，年齡＞18歲，術(shù)前GCS評分5～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)死亡，存在腦脊液鼻漏或其他因素?zé)o法置入鼻飼管，合并食道梗阻、食管靜脈曲張。

1.2 方法

對照組患者采用鼻胃管聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持，采用間歇推進(jìn)法插入鼻腸管，即徒手將螺旋形鼻腸管盲插入胃后，每隔30～60 min推進(jìn)5 cm，通過腸蠕動(dòng)使鼻胃管下行通過幽門到達(dá)小腸。

觀察組患者以鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持，并進(jìn)行間歇鼻胃管減壓。將鼻腸管插入之后，使用X線觀察其位置情況。營養(yǎng)液由鼻腸管微泵持續(xù)輸注。

所有研究對象，均結(jié)合其疾病嚴(yán)重程度，患者個(gè)體情況，進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的綜合判斷，參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002年、2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分進(jìn)行營養(yǎng)篩查，結(jié)合患者的臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)，胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估。在做到合理評估的基礎(chǔ)上，評估確定每一位患者的能量需求。能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等需求根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式法進(jìn)行計(jì)算，重癥急性應(yīng)激期，將能量控制為83.72～104.65 kJ/（kg·d），遵循量從少到多、速度從慢到快的原則給患者泵注營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者營養(yǎng)情況比較，包括血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb），采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及相關(guān)配套試劑進(jìn)行檢測分析。兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)液量、輸液量、并發(fā)癥發(fā)生率比較，包含誤吸、消化道出血、營養(yǎng)液潴留、反流、吸入性肺炎等，其中，誤吸和反流的判定標(biāo)準(zhǔn)為吸痰時(shí)吸出白色胃腸營養(yǎng)液。消化道出血的判定標(biāo)準(zhǔn)為回抽胃液有咖啡色胃內(nèi)容物，且胃液潛血試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，或患者出現(xiàn)黑便且大便潛血試驗(yàn)結(jié)果呈陽性。營養(yǎng)液潴留的判定標(biāo)準(zhǔn)為胃內(nèi)容物抽出量＞200 mL；吸入性肺炎的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37℃）、咳嗽、咳痰或痰鳴、嗆咳、嘔吐等癥狀，肺部CT檢查示一側(cè)或兩側(cè)肺部有片狀陰影，外周血白細(xì)胞＞11×109/L，中性粒細(xì)胞＞70%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段ALB、Hb情況

兩組患者置管當(dāng)日的ALB、Hb，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管7 d、置管14 d觀察組ALB、Hb均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段ALB、Hb情況 g/L

2.2 兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)液量、輸液量情況

兩組患者置管當(dāng)日術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)液量、輸液量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管7 d、置管14 d觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)液量高于對照組，輸液量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)液量、輸液量情況

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

對于進(jìn)入到神經(jīng)外科的重癥患者而言，多為腦血管疾病、重度顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變者，這些患者病情較重，且多處于昏迷狀態(tài)，無法實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食，然而疾病會消耗機(jī)體能量，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂，胃腸功能紊亂不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)腹部燒灼感、腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀以及胃灼熱、早飽、惡心、嘔吐、頭痛、背痛、呼吸不暢、疲乏、心悸、尿急、尿頻、性功能障礙等非結(jié)腸源性癥狀和胃腸外癥狀，嚴(yán)重時(shí)還易誘發(fā)其出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良不僅會對患者預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重的不良影響，還易導(dǎo)致其病情惡化，對此，需要臨床積極探尋有效方案對患者進(jìn)行干預(yù)［5］。對于這種狀況就需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外兩種［6］。其中已有研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)是效果較好的一種支持方式，對于維持患者自主胃腸功能有重要意義［7］。而腸內(nèi)營養(yǎng)方式又可以細(xì)分為鼻胃管和鼻腸管兩種。為探究鼻胃管和鼻腸管在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。本次研究一共收入了94例患者進(jìn)行臨床分析，通過數(shù)據(jù)對比。兩組患者置管當(dāng)日的ALB、Hb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管7 d、置管14 d觀察組患者ALB、Hb均高于對照組患者。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢园l(fā)現(xiàn)接受鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管營養(yǎng)支持的患者其營養(yǎng)狀態(tài)要優(yōu)于接受鼻胃管聯(lián)合鼻腸管營養(yǎng)支持的患者。

營養(yǎng)支持治療作為神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)的重要治療一部分，特別是腦血管疾病、重型顱腦損傷的患者，早期由于合并意識障礙，吞咽功能障礙和胃腸道功能障礙等，并不利于早期給予營養(yǎng)支持，還會增加肺部感染等多種并發(fā)癥的可能［8-9］。有數(shù)據(jù)顯示約40%的重癥患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。而這嚴(yán)重影響到患者的盡早恢復(fù)。通過術(shù)后通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠?qū)颊叩哪c黏膜起到滋養(yǎng)的作用，還有利于促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，對預(yù)防腸道菌群移位有重要意義。目前，臨床上的營養(yǎng)支持方式有經(jīng)鼻腸管、鼻胃管、胃腸減壓等多種形式，其中，鼻腸管是在X線引導(dǎo)下將鋼絲置于患者胃中，使其在胃腸動(dòng)力自行通過幽門進(jìn)入到腸管內(nèi)，給患者提供營養(yǎng)支持，不僅能給患者機(jī)體提供充足的營養(yǎng)支持和有助于維護(hù)腸道完整性，還能降低能量的消耗與高代謝水平，減少細(xì)菌的移位。鼻胃管則是在X線引導(dǎo)下將鋼絲置于患者胃中，然后，通過導(dǎo)管給其輸注相應(yīng)的營養(yǎng)支持，雖能在一定程度上改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，但是，其喂養(yǎng)效率相比于鼻腸管較低，且易增加患者胃潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胃腸減壓能有效降低胸腹腔壓力，從而能避免胃腸內(nèi)容物反流至咽喉部、肺部等，避免患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。但是，三種營養(yǎng)支持方案單用效果均有一定的局限性，

通過采用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管營養(yǎng)支持，能夠有效增加腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量，保證患者有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。在本次研究中，兩組患者置管當(dāng)日術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)液量、輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管7 d、置管14 d觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)液量高于對照組患者，輸液量低于對照組患者?？梢?，對神經(jīng)外科重癥患者采用鼻胃管聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持。雖能有效改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，但是，因?yàn)闆]有減壓措施，易引發(fā)患者出現(xiàn)營養(yǎng)液潴留、胸腹腔壓力增大等并發(fā)癥，而胸腹腔壓力增大又會導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流，從而會增加患者吸入性肺炎、誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過采用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管能夠增加腸道的耐受性，因此患者出現(xiàn)反流和誤吸的可能性比較低。另外胃腸減壓能夠有效減輕患者腹脹，營養(yǎng)液潴留的可能，進(jìn)一步減少患者出現(xiàn)吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。加上由于胃內(nèi)容物比較少，即使出現(xiàn)咳嗽等情況，也不會出現(xiàn)較高可能的反流。特別是急性應(yīng)激反應(yīng)激素分泌以及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和免疫功能下降，進(jìn)一步增加患者出現(xiàn)感染臟器功能障礙以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管的過程中，通過持續(xù)胃腸減壓，能夠有效觀察胃內(nèi)殘留物的量，指導(dǎo)鼻腸管輸注量，還可以檢測胃內(nèi)反流情況。通過利用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管，不僅能夠減少胃內(nèi)容物的潴留還能夠避免傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持帶來的不良反應(yīng)，其作為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種有效途徑，具有十分明顯的作用。

綜上所述，針對神經(jīng)外科重癥患者采用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管其可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率。