觀察高齡食管早癌患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中應(yīng)用全程優(yōu)化路徑式服務(wù)聯(lián)合老年綜合評(píng)估個(gè)體化護(hù)理的臨床效果

陳淑金

莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 莆田 351100

隨著人們健康意識(shí)、體檢意識(shí)的增加，以及近年來(lái)內(nèi) 鏡技術(shù)應(yīng)用的提高，食管早癌的檢出率也在逐步上升［1］。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是當(dāng)前內(nèi)鏡切除技術(shù)中比較成熟的一項(xiàng)，對(duì)于治療早期的食管癌患者是有一定的有效性與安全性的，但高齡患者卻由于年齡的增長(zhǎng)，增加了其診療難［2］。老年綜合評(píng)估（CGA）是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是篩查老年綜合征的有效手段，其圍繞老年患者展開(kāi)，以發(fā)現(xiàn)潛在功能上的缺陷、進(jìn)而明確患者醫(yī)療護(hù)理需求，達(dá)到改善老年人軀體、功能、心理和社會(huì)等方面問(wèn)題的目的［3］。研究表明，通過(guò)優(yōu)化全程護(hù)理途徑聯(lián)合CGA對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，有利于提升高齡患者的康復(fù)效果［4］。本研究旨在探究應(yīng)用全程優(yōu)化路徑式服務(wù)聯(lián)合CGA個(gè)體化護(hù)理對(duì)高齡食管早癌患者內(nèi)鏡下行ESD術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月莆田市第一醫(yī)院收治的80例擬行ESD的高齡食管早癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組40例（接受常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理）和觀察組40例（接受全程優(yōu)化路徑式服務(wù)聯(lián)合CGA個(gè)體化護(hù)理）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，符合《食管癌診療規(guī)范（2018年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)過(guò)X線鋇餐檢查、食管CT掃描檢查、病理學(xué)檢查、內(nèi)鏡篩查，臨床診斷為食管癌，術(shù)前病理TNM分期為Ⅰ期，符合手術(shù)適應(yīng)癥，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，患者及其家屬了解研究目的及方法，簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤，合并心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變及凝血功能障礙，合并嚴(yán)重精神疾病、智力障礙、視聽(tīng)障礙等，無(wú)法正常溝通，聯(lián)合其他手術(shù)。對(duì)照組中男19例，女21例，年齡80～89歲，平均年齡（85.24±1.02）歲，食管病變部位為上段8例，中段21例，下段11例TNM分期為ⅠA期9例，ⅠB期13例，ⅠC期18例，合并癥為高血壓5例，糖尿病3例，冠心病1例，高血脂2例，不良生活史為抽煙8例，酗酒2例。觀察組中男22例，女18例，年齡80～92歲，平均年齡（86.12±0.94）歲，食管病變部位為上段7例，中段23例，下段10例，TNM分期為ⅠA期7例，ⅠB期17例，ⅠC期16例，合并癥為高血壓6例，糖尿病4例，冠心病2例，不良生活史為抽煙11例，酗酒3例。兩組患者性別、年齡、食管病變部位、TNM分期、合并癥及不良生活史具有可比性（P＞0.05）。研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，內(nèi)容包括：入院做好患者信息采集工作，建立個(gè)人檔案，調(diào)整患者機(jī)體狀態(tài)至適合手術(shù)的水平，術(shù)前1 d訪視對(duì)患者及其家屬做好疾病及手術(shù)相關(guān)健康宣教，術(shù)中配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，術(shù)后做好疼痛管理，給予常規(guī)用藥、飲食、康復(fù)指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理。

觀察組患者接受全程優(yōu)化路徑式服務(wù)聯(lián)合CGA個(gè)體化護(hù)理。（1）選取臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士，建立護(hù)理路徑優(yōu)化聯(lián)合CGA個(gè)體化小組，組內(nèi)確定可行的工作內(nèi)容與工作標(biāo)準(zhǔn)，以及CGA的內(nèi)容（日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠難易程度），將以上評(píng)估量表打印，建立老年評(píng)估手冊(cè)。（2）具體實(shí)施：①患者入院當(dāng)日，責(zé)護(hù)在進(jìn)行入院評(píng)估工作中，將CGA納入入院評(píng)估工作中，記錄評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)老年評(píng)估手冊(cè)，并對(duì)評(píng)估結(jié)果持續(xù)跟蹤。記錄評(píng)估結(jié)果用“+”表示陽(yáng)性和用“-”表示陰性，用“A”“B”“C”三個(gè)等級(jí)表示患者需受重視的程度，病例對(duì)應(yīng)貼上“紅”“黃”“綠”的標(biāo)識(shí)。例如患者自入院起就整日神經(jīng)緊張、焦躁難耐，導(dǎo)致睡眠差，日常生活能力下降，即于其病歷夾粘貼紅色“A”標(biāo)識(shí)，于CGA手冊(cè)內(nèi)容中的心理承受能力項(xiàng)標(biāo)記“+”，根據(jù)評(píng)估結(jié)果明確護(hù)理問(wèn)題、確立護(hù)理目標(biāo)，制定具有針對(duì)性的相應(yīng)護(hù)理措施，積極主動(dòng)與患者溝通、舉例與患者病情相似的成功實(shí)例、運(yùn)用正念療法、電視音樂(lè)轉(zhuǎn)移患者注意力等。②召開(kāi)小組討論會(huì)，根據(jù)CGA結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行整理分類和分析，評(píng)估結(jié)果中標(biāo)記“+”5 d的患者重點(diǎn)討論，分析問(wèn)題無(wú)法解決的原因，重新設(shè)立護(hù)理目標(biāo)，確定干預(yù)措施，直至問(wèn)題解決。③手術(shù)當(dāng)日完成評(píng)估工作后，結(jié)合評(píng)估結(jié)果與手術(shù)護(hù)士交接，告知重點(diǎn)，術(shù)后跟蹤患者的恢復(fù)情況，重點(diǎn)對(duì)進(jìn)食，并發(fā)癥狀況及焦慮抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。④康復(fù)期間主動(dòng)拓寬、了解患者需求和釋放情緒的途徑，如向同病室的病友詢問(wèn)、與患者和家屬日常溝通、觀察患者的衣食住行等，掌握患者當(dāng)下的心理狀況，調(diào)換患者喜歡的電視頻道、播放老年新聞、輪椅推送患者曬太陽(yáng)等手段及時(shí)糾正患者不良情緒，對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的口味喜好，指導(dǎo)家屬制定食譜。⑤出院當(dāng)日，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)，整理患者入院至今的CGA評(píng)價(jià)結(jié)果，指導(dǎo)患者在護(hù)理路徑記錄單上簽字，強(qiáng)調(diào)院外應(yīng)注意的事項(xiàng)、如何進(jìn)行自我護(hù)理以及準(zhǔn)確的復(fù)診日期。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄的術(shù)后恢復(fù)狀況，包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后發(fā)生出血感染、疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）護(hù)理前后采用抑郁自評(píng)表［6］（SDS）、焦慮自評(píng)表［6］（SAS）評(píng)估患者不良情緒，兩個(gè)量表均有20個(gè)條目，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，每條目得分范圍1～4分，其中1分表示無(wú)癥狀計(jì)，4分表示癥狀嚴(yán)重，兩個(gè)量表均以百分制計(jì)分，總分=條目得分之和×1.25，總分范圍25～100分，SDS得分與抑郁程度正相關(guān)，SAS得分與焦慮程度正相關(guān)。（3）護(hù)理前后采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表［7］（PG-SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，該量表共7個(gè)條目，包括病人自評(píng)和醫(yī)護(hù)人員評(píng)估兩個(gè)部分，總分為兩部分之和，得分與營(yíng)養(yǎng)狀況負(fù)相關(guān)，其中0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好，2～8分為可疑或營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。（4）護(hù)理前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表［8］（PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，該量表19個(gè)條目，包含7個(gè)維度，每維度得分范圍0～3分，總分范圍0～21分，得分與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)。（5）護(hù)理前后采用Barthel指數(shù)日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）［9］評(píng)估患者日常生活能力，該量表共10個(gè)條目，每條目得分5～15分不等，總分范圍0～100分，得分與日常生活能力正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組患者不良情緒情況

護(hù)理后，觀察組患者的SAS、SDS得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良情緒情況（±s） 分

表2 兩組患者不良情緒情況（±s） 分

a表示與護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值SAS護(hù)理前59.62±7.21 61.89±6.54 1.475 0.144護(hù)理后55.70±5.93a 50.48±4.72a 4.356＜0.001 SDS護(hù)理前54.23±8.91 55.26±9.02 0.514 0.609護(hù)理后50.33±5.07a 47.14±5.21a 2.775 0.007

2.3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、日常生活能力情況

護(hù)理后，觀察組患者的PG-SGA、PSQI得分低于對(duì)照組，ADL得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、日常生活能力情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、日常生活能力情況（±s） 分

a表示與護(hù)理前相比， P＜0.05。

PSQI ADL組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值PG-SGA護(hù)理前8.15±2.01 8.67±1.98 1.166 0.247護(hù)理后4.02±1.97s 2.13±0.78a 5.642＜0.001護(hù)理前68.98±2.65 69.01±2.53 0.518 0.959護(hù)理后52.31±1.71a 42.48±1.93a 24.110＜0.001護(hù)理前65.4±20.16 60.2±25.50 1.002 0.32護(hù)理后78.94±18.21a 88.71±20.19a 2.273 0.026

3 討論

ESD術(shù)的整塊切除率高達(dá)90%到100%，完整切除率高達(dá)87.9%到97.4%。但該術(shù)式也存在許多潛在并發(fā)癥，因此需要護(hù)理人員密切觀察并記錄患者的病情變化。

CGA現(xiàn)已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，能有效的篩查出老年人潛在的綜合征。它不僅包含對(duì)患者的一般情況評(píng)估，更涵蓋了軀體功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理精神狀態(tài)、衰弱、肌少癥、疼痛等十幾種評(píng)估內(nèi)容。CGA不僅能有針對(duì)性、系統(tǒng)性的地照顧到老年人，將老年人的生存質(zhì)量提升到最大限度，還能促進(jìn)與自身疾病相關(guān)的信息在醫(yī)護(hù)人員之間傳遞，提升醫(yī)護(hù)服務(wù)者的工作效率，提高老年人照護(hù)的準(zhǔn)確性、科技型和科學(xué)性。將CGA運(yùn)用到老年人食管癌手術(shù)過(guò)程中，可以降低高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增強(qiáng)手術(shù)安全性。本研究通過(guò)優(yōu)化護(hù)理路徑聯(lián)合CGA個(gè)體化護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行了更系統(tǒng)的干預(yù)和更全面的評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組的患者術(shù)后進(jìn)食和住院時(shí)長(zhǎng)更短，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率更小，SAS、SDS、ADL、PG-SGA、PSQI各項(xiàng)評(píng)分改善更優(yōu)，說(shuō)明優(yōu)化護(hù)理路徑聯(lián)合CGA個(gè)體化護(hù)理可以促進(jìn)高齡食管早癌行內(nèi)鏡下ESD術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少其焦慮抑郁情緒，還可提高術(shù)后綜合生存狀況。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理路徑，將CGA結(jié)合到護(hù)理評(píng)估工作中，對(duì)高齡食管早癌行內(nèi)鏡下ESD術(shù)患者進(jìn)行有針對(duì)性地全面的護(hù)理干預(yù)，能帶來(lái)積極的臨床效果，具有臨床推廣價(jià)值。