腹腔鏡下胃穿孔修補術與傳統(tǒng)術式對患者術后恢復、肺功能的影響

趙建

鄒城市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，山東鄒城 273500

胃穿孔是臨床急腹癥的一種，是胃潰瘍并發(fā)癥中常見的一類，主要因患者潰瘍持續(xù)作用，加之暴飲暴食，導致潰瘍持續(xù)加重并穿透肌層及漿膜層，患者可出現(xiàn)急性腹痛、休克、惡心、嘔吐等，發(fā)病較急，且預后較差，治療不及時可引起消化道大出血、急性彌漫性腹膜炎等，對患者生命安全造成威脅[1-2]。胃穿孔修補術是胃穿孔患者常用治療方案，傳統(tǒng)以開腹手術為主，其創(chuàng)傷性較大，操作時間較長，術后恢復速度較慢，還可引發(fā)相關并發(fā)癥，不利于患者預后恢復[3]。隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展和深入，腹腔鏡胃穿孔修補術開始在胃穿孔臨床治療中得到應用，其創(chuàng)傷性小，操作便捷且具有較高安全性，患者術后恢復快，在臨床得到廣泛認可[4-5]。本文納入2019年1月—2021年7月鄒城市人民醫(yī)院收治的80例胃穿孔患者為研究對象，探討腹腔鏡下胃穿孔修補術以及傳統(tǒng)術式的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的80例符合胃穿孔判定標準的患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，每組40例。對照組男27例，女13例；年齡27～72歲，平均（44.21±4.52）歲；病程3～11 h，平均（6.78±1.21）h；穿孔直徑0.40～1.50 cm，平均（0.72±0.11）cm；穿孔分布位置為12例胃體、10例胃小彎、9例胃竇、9例其他。觀察組男28例，女12例；年齡28～73歲，平均（45.10±4.15）歲；病程3～12 h，平均（6.71±1.18）h；穿孔直徑0.50～1.70 cm，平均（0.77±0.14）cm；穿孔分布位置為13例胃體、11例胃小彎、8例胃竇、8例其他。兩組患者的基礎信息差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)學倫理委員會審查下獲得批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①經(jīng)B超、X線檢查，顯示患者存在腹腔積液，膈下可見游離氣體，病理活檢結果判定為潰瘍性胃穿孔；②可耐受手術及麻醉者；③患者體征指標穩(wěn)定；④患者對本研究知情且表示同意參與。

1.2.2 排除標準①腹部存在手術史者；②精神、意識、交流方面存在功能障礙者；③存在惡性腫瘤者；④伴有幽門梗阻者；⑤伴有嚴重器質性疾病者；⑥近1個月內(nèi)接受過抗?jié)兯幬镏委熣摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 對照組開展傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補術，指導患者仰臥，予以患者全身麻醉。麻醉后于手術位置常規(guī)消毒，鋪巾，于上腹部作一手術切口，長度為10 cm左右，逐層將皮下組織進行分離，進入腹腔后吸除內(nèi)部消化液或膿液，充分顯露胃穿孔病灶。對穿孔處組織進行活檢提取，再對穿孔進行間斷式縫合，應用大網(wǎng)膜覆蓋及固定縫合處，縫合后應用適溫的甲硝唑生理鹽水沖洗腹腔，確定無出血點、凝血塊及消化物后，置入引流管，并將腹壁皮膚逐層縫合。術后常規(guī)予以抗生素、胃腸道減壓、腸外營養(yǎng)支持、抑酸等。

1.3.2 觀察組開展腹腔鏡下胃穿孔修補術，指導患者仰臥，予以患者氣管插管全麻，常規(guī)建立二氧化碳氣腹，控制氣腹壓力為13～15 mmHg，經(jīng)肚臍置入鞘管，腹腔鏡下對患者發(fā)病處進行探查，于穿孔處置入規(guī)格10 mm的Trocar對患者腹腔內(nèi)部情況進行探查，依據(jù)胃穿孔情況置入鞘管，將腹腔內(nèi)食物殘渣、積液吸凈，結合胃穿孔特點及位置予以手術治療，對胃穿孔邊緣組織進行觀察，在穿孔邊緣5～8 mm處開展全層間斷縫合，再應用大網(wǎng)膜開展覆蓋修補，對腹腔內(nèi)滲液進行清理，采用生理鹽水進行沖洗，穿孔及下腹部留置引流管。術后常規(guī)予以抗生素、胃腸道減壓、腸外營養(yǎng)支持、抑酸等。

1.4 觀察指標

①手術指標，記錄兩組患者切口長度、術中出血量、手術時間等手術指標，并予以比較。②術后恢復指標，記錄兩組患者下床時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、住院時間等術后恢復指標，并予以比較。③肺功能指標，采用肺功能檢測儀記錄兩組患者術前、術后第3天的第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one-second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、肺活量（vital capacity,VC），并予以比較。④并發(fā)癥，記錄兩組患者術后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并予以比較。⑤生活質量，采用健康調查簡表（36-item short form,SF-36）對兩組患者術后的生活質量進行評價，量表涉及生理功能、社會功能、心理功能、情感功能等，單項計分為100分，分值越高則患者生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值切口長度（cm）3.17±0.51 9.34±1.62 22.976＜0.001術中出血量（mL）45.81±7.21 80.84±7.11 21.879＜0.001手術時間（min）60.44±5.12 92.66±5.24 27.815＜0.001

2.2 兩組患者術后恢復時間比較

術后，觀察組下床時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復時間比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復時間比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值下床時間（h）11.45±7.12 80.88±7.44 42.641＜0.001腸鳴音恢復時間（h）12.02±2.71 20.50±2.70 14.020＜0.001排氣時間（h）20.21±1.71 35.72±1.75 40.091＜0.001住院時間（d）6.82±1.22 14.40±1.21 27.900＜0.001

2.3 兩組患者肺功能指標比較

術前兩組患者FVC、FEV1、VC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第3天，觀察組FVC、FEV1、VC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較[(±s),L]

表3 兩組患者肺功能指標比較[(±s),L]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值FVC術前2.46±0.81 2.50±0.83 0.218 0.828術后第3天3.16±0.21 1.94±0.25 23.633＜0.001 FEV1術前1.72±0.72 1.73±0.71 0.063 0.950術后第3天2.17±0.45 1.44±0.47 7.095＜0.001 VC術前2.67±1.33 2.69±1.31 0.068 0.946術后第3天3.21±0.71 2.24±0.66 6.329＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組患者術后生活質量比較

術后，觀察組生理功能、心理功能、社會功能、情感功能各項生活質量分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后生活質量比較[(±s),分]

表5 兩組患者術后生活質量比較[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值生理功能85.71±11.21 70.43±10.21 6.374＜0.001心理功能84.51±12.11 70.34±10.52 5.587＜0.001社會功能83.42±11.21 75.23±11.12 3.280 0.002情感功能86.21±14.25 70.52±11.92 5.341＜0.001

3 討論

胃穿孔是臨床急腹癥的一種，病情發(fā)展較急。研究指出，引起胃穿孔的危險因素為慢性潰瘍，患者受慢性潰瘍的影響，加之精神緊張、暴飲暴食，導致胃酸分泌、胃蛋白上升，從而引發(fā)胃穿孔[6-7]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，國內(nèi)胃穿孔發(fā)生率大約為0.12%～0.16%，病死率在0.5%左右。傳統(tǒng)治療胃穿孔以開腹胃穿孔修補手術為主，通過對胃黏膜穿孔處進行修補，使患者預后得到改善，然而數(shù)據(jù)表明，開腹手術后有5%以上的概率復發(fā)，且手術過程中腹腔顯露時間較長，容易引起切口感染[8]。開腹手術創(chuàng)傷性較大，術后發(fā)生切口脂肪液化及愈合不良的風險較大，且受術中機械性刺激作用，可導致其他組織受損，因此臨床應用存在局限性[9-10]。

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術開始被應用和普及，相比傳統(tǒng)開腹手術，其手術視野清晰，手術切口小且安全性高，患者預后恢復快。腹腔鏡胃穿孔修補手術經(jīng)腹腔鏡引導建立二氧化碳氣腹，可有效減輕手術造成的機械性刺激，減少不必要的組織損傷，且術中無需顯露腹腔，可有效降低腹腔感染及腹部損傷的發(fā)生率[11]。另外術中配合雙極電凝、輔助超聲刀進行止血處理，有效減少了術中出血量，促進患者預后恢復[12]。

本次研究結果顯示，觀察組切口長度（3.17±0.51）cm短于對照組（9.34±1.62）cm，術中出血量（45.81±7.21）mL少于對照組（80.84±7.11）mL，手術時間（60.44±5.12）min短于對照組（92.66±5.24）min（P＜0.05）。分析認為，腹腔鏡胃穿孔修補術屬于微創(chuàng)術式，其切口小，創(chuàng)傷性小，且配合腹腔鏡引導，手術操作更為便捷精確，因此其術中出血量較少，手術時間更短。本研究中，觀察組下床時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、住院時間依次為（11.45±7.12）h、（12.02±2.71）h、（20.21±1.71）h、（6.82±1.22）d，均短于對照組的（80.88±7.44）h、（20.50±2.70）h、（35.72±1.75）h、（14.40±1.21）d（P＜0.05）。分 析 認為，腹腔鏡術式具有微創(chuàng)性，因此患者術后恢復快，且腹腔鏡胃穿孔修補手術降低了手術應激反應，使交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺的分泌受到抑制，胃泌素抑制作用得到緩解，促進了胃腸運動的恢復[13]。同時，二氧化碳氣腹的建立減輕了手術對胃腸道的牽拉作用，因此胃腸道功能恢復時間短于開腹手術。

胃穿孔患者術后容易出現(xiàn)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，這主要與麻醉因素、疼痛導致的呼吸模式改變存在聯(lián)系?；颊咝g后呼吸模式改變主要表現(xiàn)為潮氣量下降，呼吸頻率加快等，從而導致殘氣量下降。疼痛反應還可導致患者呼吸受到抑制，加大肺部感染風險，影響患者預后恢復。本研究得出，術前兩組患者FVC、FEV1、VC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 第3天觀察組FVC、FEV1、VC依次 為（3.16±0.21）、（2.17±0.45）、（3.21±0.71）L，均高于對照組的（1.94±0.25）、（1.44±0.47）、（2.24±0.66）L（P＜0.05），表明不同手術方式對患者肺功能恢復的影響存在差異，另外，上腹部手術對患者術后肺功能的影響還體現(xiàn)在切口類型及腹壁創(chuàng)傷方面。有研究指出，膈肌的運動受損是導致患者肺功能損傷的主要因素，術中患者因肋骨受牽拉作用，內(nèi)臟受刺激影響，且上腹部創(chuàng)傷對膈肌神經(jīng)功能造成抑制作用，從而影響膈肌運動功能，甚至抑制膈肌收縮。開腹手術創(chuàng)傷性較大，切口較大，與膈肌神經(jīng)接近，因此可對患者上腹壁、內(nèi)臟產(chǎn)生牽拉作用，導致膈肌運動功能受到影響，而腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹的建立，也可導致術后殘留二氧化碳損傷膈肌。因此開腹手術及腹腔鏡手術均會對患者肺功能造成影響，但相比之下，腹腔鏡手術的影響程度更輕。

本研究得出，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%低于對照組的30.0%（P＜0.05）。分析認為，腹腔鏡手術切口較小，術中無需顯露腹腔，術后患者恢復時間快，可早日下床進行活動，促進胃腸道功能的恢復，因此發(fā)生感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風險更小[14]。本研究得出，觀察組術后生理功能、心理功能、社會功能、情感功能各項生活質量分值依次為（85.71±11.21）分、（84.51±12.11）分、（83.42±11.21）分、（86.21±14.25）分，均 高 于 對 照 組 的（70.43±10.21）分、（70.34±10.52）分、（75.23±11.12）分、（70.52±11.92）分（P＜0.05），表明腹腔鏡胃穿孔修補手術遠期效果更好，這與其創(chuàng)傷性小，預后恢復快有關[15]。

季強[10]在研究中對44例胃穿孔患者開展分組研究，結果顯示開展腹腔鏡胃穿孔修補術的觀察組，切口長度為（3.65±0.59）cm、術 中出血 量為（45.86±7.46）mL、下床時間為（11.47±3.84）h、腸鳴音恢復時間為（12.04±2.78）h、排氣時間為（20.23±1.74）h、住院時間為（6.87±1.23）d，均優(yōu)于開展開腹胃穿孔修補術的對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對照組的36.36%（P＜0.05）。應櫻等[11]對25例傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補術（A組）、25例腹腔鏡下胃穿孔修補術（B組）患者進行對比研究，結果顯示術前兩組患者FVC、FEV1、VC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第3天B組的FVC、FEV1、VC依 次 為（3.14±0.82）、（2.16±0.57）、（3.20±0.75）L，均優(yōu)于A組（P＜0.05）。唐健榮[12]對60例胃穿孔修補患者分組，結果顯示，開展腹腔鏡胃穿孔修補術的觀察組，生理功能、心理功能、社會功能、情感功能依次為（85.5±12.5）分、（84.0±12.3）分、（83.1±13.5）分、（86.1±14.2）分，均高于開展開腹穿孔修復手術的對照組（P＜0.05），這與本研究結果相近。

需要注意的是，研究由于時間、人力限制，樣本量相對偏少，而且全部樣本均來源于同一家三級醫(yī)院，未進行多中心研究，應在今后的研究與實施中加以完善。同時，為探討腹腔鏡下胃穿孔修補術的遠期療效，尚需在加大樣本量及投入更多資源的基礎上進一步探索和研究。

綜上所述，對胃穿孔患者開展腹腔鏡下胃穿孔修補術治療，相比傳統(tǒng)術式，可加快患者術后恢復速度，且對患者肺功能影響較小，應用價值顯著，值得推薦和應用。