穿支皮瓣修復治療手外傷軟組織缺損的臨床效果分析

馬俊安

山東省成武縣人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274200

手部的脂肪很少，如果手部軟組織缺損，肌腱、手骨、血管、神經(jīng)等就可能暴露，引發(fā)感染等不良后果，還會導致手部畸形，影響正常的手部功能[1]。臨床對手部外傷軟組織缺損的患者采用皮瓣移植修復[2]，胸腹帶蒂皮瓣及穿支皮瓣修復治療此類患者的可行性方法，其中穿支皮瓣修復是近年來新興的手外傷修復手段，其是在截取皮瓣時只保留穿過肌肉組織的營養(yǎng)血管，改變保留肌肉組織的方式，不再認為肌肉是皮瓣成活的一項重要條件[3]。這種方式不會改變原有部位的肌肉和筋膜組織，能有效減少畸形和改變原有功能的情況。為進一步明確此種修復方案的臨床治療效果，以及同以往胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究選取山東省成武縣人民醫(yī)院2020年4月—2021年4月收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對象，比較兩組患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對象，隨機分成兩組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡8～62歲，平均（35.92±5.43）歲；病程2～11 d，平均（4.59±0.82）d；患肢：左手15例，右手19例。對照組男20例，女14例；年齡9～61歲，平均（34.97±4.86）歲；病程1～12 d，平均（4.84±0.79）d；患肢：左手14例，右手20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料無缺失；②確診符合手部外傷軟組織缺損標準；③愿意配合研究；④有皮瓣修復指征。排除標準：①懷孕期或哺乳期女性；②精神疾病者；③有心肝腎等臟器病變者；④惡性腫瘤者；⑤不愿意配合研究者。

1.3 方法

入院后，兩組均先觀察手部外傷情況，所在部位，是否有神經(jīng)、骨關節(jié)損傷的情況，結合患者的傷情制訂治療方案，之后兩組接受相同的常規(guī)清創(chuàng)消毒流程，以及不同皮瓣移植治療方式。兩組均接受臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，在麻醉生效后，患者受到污染的創(chuàng)面進行清洗，檢查皮膚及軟組織情況，清楚已經(jīng)被污染發(fā)生變性壞死的軟組織，保留沒有被污染且有生機的部分，尤其是要盡可能保留神經(jīng)、肌腱及血管等部分組織。清創(chuàng)工作結束后，采用氯化鈉、雙氧水進行沖洗創(chuàng)口，如果同時存在肌腱、神經(jīng)、骨骼及血管等部分的損傷，需要先對這些損傷進行處理，再接受各自的皮瓣修復處理。

1.3.1 觀察組接受穿支皮瓣修復術，具體包括有帶蒂轉移及游離移植。在麻醉生效后，找到術前畫好的穿支點，結合患者手外傷創(chuàng)面的大小、所在部位及其缺損情況，選擇適宜的供區(qū)，并確定轉移方式[4]。帶蒂轉移主要是針對手掌、手背的動脈穿支皮瓣，以及尺動脈腕上和橈動脈的穿支皮瓣。游離移植則主要是針對尺動脈腕上與腓動脈的穿支皮瓣。確定好位置和方法后，以點、線、面、弧的方式構建皮瓣，于深筋膜淺層妥善分離，對皮瓣的穿出部位予以準確定，按照穿支部位設計及調整皮瓣和其邊緣。帶蒂轉移操作時，先試著轉移皮瓣，如果感受到張力就通過環(huán)形切開的方式將周圍的深筋膜切開，減少來自蒂部的張力，防止出現(xiàn)扭轉的情況[5]。在進行游離轉移操作時，應對穿支血管的周圍深筋膜逐一切開，將穿刺血管得以顯露在視野下，一直到能夠達到足夠的血管口徑用以吻合創(chuàng)口的程度，也可以連帶一小部分的上級血管或帶皮神經(jīng)[6]。若所切下的穿支皮瓣其皮下脂肪較厚，應借助顯微鏡等設備方法，將脂肪小葉從穿支皮瓣鈍性剝離。按照相似組織替代的原則進行皮瓣修復，修剪皮瓣結合創(chuàng)口情況，用以補充缺損部位，縫合后通過膠布固定，防止出現(xiàn)皮瓣折疊、扭轉等情況[7]。術后給予抗生素預防感染，以及促進微循環(huán)的藥物，嚴密觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常，如腫脹、顏色變化等需立即對癥處理。

1.3.2 對照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復，結合患者手部外傷的軟組織缺損情況，選擇適宜的胸腹帶蒂皮瓣來作創(chuàng)面修復，先結合缺損面積，取皮瓣最大為10～18 cm，最小為3～6 cm[8]?；颊咴谌橄?，將皮膚及皮下組織逐層切開，于深筋膜的淺層把皮瓣掀開，并對皮下組織進行修剪，盡量保留蒂部區(qū)域的皮下組織。對手部脫套式外傷缺損，可對胸腹壁的皮瓣蒂部予以管狀縫合[9]，縫合后通過膠布固定，避免蒂部出現(xiàn)扭轉等情況，確保創(chuàng)面清潔性，并給予抗生素、改善循環(huán)的藥物。嚴密觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常，如腫脹、顏色變化等需立即對癥處理。

兩組患者在治療后1周開始進行關節(jié)鍛煉，逐步恢復手部功能，要注意需要先以小幅度的動作開始，大約在治療后的2周左右拆線，期間禁止煙酒，治療后第3周可斷蒂。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者治療效果[10]。優(yōu)：經(jīng)治療后手功能恢復到傷前水平，移植修復的皮瓣和周邊的皮膚實現(xiàn)非常好的融合，沒有明顯的異常，未見外觀畸形；良：經(jīng)治療后手功能得到基本恢復，所移植的皮膚和周邊軟組織融合的情況較好，稍有臃腫的情況，手部外形得到基本恢復，偶有不明顯的畸形變化；中：手部功能得到部分恢復，所移植的皮瓣和周邊的皮膚組織能看到一定差異，皮瓣顯臃腫，手部外形有一定恢復，但存在畸形；差：手的功能未見改善，皮瓣臃腫，外形也存在急性，沒有得到理想的恢復。治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組愈合時間及抗生素用藥時間。③比較兩組患者的術后疼痛評分和瘙癢評分。疼痛情況采用視覺模擬評分法（Visual Analog Scoring，VAS）進行評分，0分為完全不同，10分為非常劇烈難以忍受的劇痛，即分數(shù)和疼痛程度為正比。瘙癢情況采用瘙癢四級評分法，共有0、1、2、3分，共計4個分數(shù)檔次，分數(shù)越高表示瘙癢的程度越嚴重。④比較兩組患者治療1周后的炎性因子水平。炎性因子包括白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、脂肪酶（Lipase，LPS）及白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）等指標水平。⑤比較兩組不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率對比

觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率對比[n(%)]

2.2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比

觀察組愈合時間及抗生素用藥時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比[(±s),d]

表2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比[(±s),d]

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值抗生素使用時間6.18±1.52 12.07±2.04 13.500＜0.05愈合時間5.49±0.97 21.97±3.58 25.908＜0.05

2.3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比

觀察組術后疼痛評分及瘙癢評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值疼痛評分2.13±0.28 3.96±0.56 17.043＜0.05瘙癢評分0.79±0.37 1.82±0.46 10.174＜0.05

2.4 兩組患者治療1周后炎性因子水平對比

觀察組治療1周后的炎性因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平對比(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平對比(±s)

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值IL-6（ng/mL）0.71±0.16 1.08±0.42 4.800＜0.05 IL-8（ng/mL）0.76±0.25 1.15±0.61 3.449＜0.05 LPS（EU/mL）0.32±0.04 1.24±0.33 16.138＜0.05

2.5 兩組患者不良反應率對比

觀察組1例液化，1例感染，不良反應率為5.88%。對照組2例液化，5例感染，3例邊緣壞死，不良反應率為29.41%。觀察組不良反應率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.476，P＜0.05）。

3 討論

手的使用頻率非常高，也極容易受到損傷。通常淺表性的損傷只需植皮即可完成修復[11]，但如果出現(xiàn)軟組織缺損的外傷情況，就都需要通過皮瓣修復的方式進行修復治療。

由于手部的結構特殊，幾乎沒有脂肪覆蓋，因此當手部軟組織缺損時，其神經(jīng)、關節(jié)或肌腱等直接暴露，可能導致感染、壞死等嚴重情況，需要進行皮瓣修復治療[12]。術前要結合患者軟組織缺損情況，選擇合理位置、尺寸的皮瓣，蒂部長度也要適宜，防止出現(xiàn)張力過大、扭轉等問題，同時皮瓣修復后還要密切關注修復部位的血運。長期以來，對于此類患者主要采用胸腹帶蒂皮瓣修復，這種方式的取材方便，且這部分組織的血運也較好[13-14]。但這種方式是基于傳統(tǒng)肌皮瓣治療方案，所截取的皮瓣其肌肉組織較多，因此比較臃腫，導致修復的外形欠佳，并需要經(jīng)過較長時間的抗生素治療，愈合時間也需要比較長，還可能影響原本的手部功能。

穿支皮瓣修復術是在傳統(tǒng)肌皮瓣基礎上發(fā)展的新型皮瓣修復治療方案，其理論核心是Taylor的“血管供區(qū)”。穿支皮瓣是在截取皮瓣時只保留穿過肌肉組織的營養(yǎng)血管，改變以往需要保留肌肉組織的方式，不再認為肌肉是皮瓣成活的重要條件[15]。這種方式的皮瓣修復不會改變原有部位的肌肉和筋膜組織，能夠有效減少畸形和改變原有功能。這種方式下，選擇皮瓣就不再局限于胸腹部位，選擇性更廣[16]，且在截取穿支皮瓣時還可選擇一些帶皮神經(jīng)，這樣在移植到缺損部位的同時，還可以通過吻合處理這些神經(jīng)的方式，促進手部功能得到更大程度恢復[17]。這種方式不僅遵照相似組織替代的修復原則，還因剔除肌肉、脂肪組織，使所修復的部位更加美觀[18]，防止出現(xiàn)畸形影響外觀的情況。故本院嘗試引入此技術對手部外傷軟組織缺損患者進行修復處理。為進一步明確穿支皮瓣修復的臨床治療效果，以及同胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究結果顯示，觀察組治療優(yōu)良率為97.06%顯著高于對照組76.47%（P＜0.05）。付吉東等[19]在其同類研究中得出穿支皮瓣修復治療能夠取得92.50%的治療優(yōu)良率，這與本研究結果相符。觀察組不良反應率、疼痛評分、瘙癢評分、愈合時間、抗生素用藥時間等都顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組IL-6、LPS及IL-8明顯低于對照組（P＜0.05）。表明這種方式還能減少患者的炎癥水平。

綜上所述，穿支皮瓣修復對手外傷軟組織缺損治療效果理想，能取得更好的修復效果，降低不良反應率，術后疼痛、瘙癢及炎癥等較輕，愈合時間更短。