傷科骨愈湯聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床療效研究

秦國(guó)東

山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東滕州 277599

在長(zhǎng)管狀骨中，脛骨和腓骨具有特殊的解剖位置，是發(fā)生骨折概率最高的部位。而脛腓骨骨折的概率約占全身骨折的14.0%[1]。脛腓骨骨折后，局部血供往往受到軟骨末端位置損傷的影響，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間推遲，嚴(yán)重者可能會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的概率。脛腓骨骨折是臨床骨科常見的骨折類型，高強(qiáng)度的暴力傷害導(dǎo)致腿部肌肉損傷，脛腓骨骨折容易造成骨折不愈合、延遲愈合、感染等。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛腓骨骨折最常見的方法之一，輔以中藥治療，可更好地加速術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究選擇2019年2月—2020年2月山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的脛腓骨骨折70例患者，探索傷科骨愈湯聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨科收治的70例脛腓骨骨折患者，隨機(jī)分為兩組，每組35例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡24～70歲，平均（48.55±2.67）歲；閉合性骨折25例，開放性骨折10例；受傷機(jī)制：高處掉落傷14例，交通事故傷20例，重物砸傷1例；骨折患肢：左側(cè)18例，右側(cè)17例；骨折部位：上段5例，中段26例，下段骨折4例。觀察組男24例，女11例；年齡26～70歲，平均（48.41±2.67）歲；閉合性骨折24例，開放性骨折11例；受傷機(jī)制：高處掉落傷13例，交通事故傷20例，重物砸傷2例；骨折患肢：左側(cè)19例，右側(cè)16例；骨折部位：上段5例，中段25例，下段骨折5例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究對(duì)象同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②可耐受手術(shù)治療者；③屬于單側(cè)新鮮骨折者；④有外傷病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②病理性骨折者；③血常規(guī)異常、凝血異常者；④惡性腫瘤者；⑤認(rèn)知障礙、精神障礙，無法配合的患者；⑥孕婦和哺乳期婦女。

1.3 方法

對(duì)照組給予交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，C臂機(jī)X線下進(jìn)行骨折部位手法整復(fù)，屈曲髖關(guān)節(jié)45°，并維持踝關(guān)節(jié)中立位。髕骨內(nèi)側(cè)下緣，脛骨結(jié)節(jié)上2 cm部位，選擇4～5 cm縱切口逐層分離，以骨錐在脛骨結(jié)節(jié)上以及脛骨平臺(tái)下1 cm部位向下穿透到骨皮質(zhì)，以逐級(jí)擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，并選擇合適的髓內(nèi)釘，在髓內(nèi)釘頭部接近骨折端時(shí)，再次檢查骨折端，并手法復(fù)位，之后將髓內(nèi)釘打入到骨折遠(yuǎn)端，再用近端瞄準(zhǔn)器以及遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器將螺釘實(shí)施近端交鎖和遠(yuǎn)端交鎖，切口以沖洗液沖洗，將切口逐層關(guān)閉。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染處理和功能鍛煉。交鎖釘在脛腓骨骨折愈合后拆除。

觀察組給予交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合傷科骨愈湯治療。手術(shù)治療方式同對(duì)照組，并給予傷科骨愈湯治療，其組成包括骨碎補(bǔ)15 g、續(xù)斷20 g、黨參10 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝20 g、三七粉(另包)10 g、乳香10 g、藏紅花10 g、木瓜10 g、自然銅(先煎)3 g、丹參1 g、杜仲15 g、枸杞15 g、五加皮15 g，先煎煮自然銅15 min后，再將剩余藥材一起煎煮，1劑/d，早晚服用1次，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、脛腓骨骨折愈合時(shí)間（骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：無明顯的壓痛以及縱向叩擊痛；復(fù)查X線片可以看到骨折端的骨折線出現(xiàn)模糊或者有骨痂生長(zhǎng)）。②治療前后患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分（根據(jù)恢復(fù)程度分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差）。VAS疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)]，分值0～10分，分值越低表明疼痛越輕。③關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)：骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能接近正常，活動(dòng)過程中沒有出現(xiàn)任何疼痛，無水腫等癥狀；良：活動(dòng)存在一定障礙，雖然活動(dòng)過程存在疼痛，但是基本可以耐受，存在輕度肢體水腫；差：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、脛腓骨骨折愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組脛腓骨骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、脛腓骨骨折愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、脛腓骨骨折愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值脛腓骨骨折愈合時(shí)間（周）18.25±2.11 14.21±1.55 9.129＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（d）3.21±1.21 1.21±0.12 9.731＜0.001總住院時(shí)間（d）11.12±3.18 8.35±2.51 4.045＜0.001

2.2 兩組Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

治療前兩組患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值Rasmussen評(píng)分治療前17.23±3.33 17.37±3.53 0.171 0.865治療后25.32±2.03 29.45±2.23 8.102＜0.001 VAS疼痛評(píng)分治療前6.31±1.22 6.42±1.24 0.374 0.710治療后3.23±1.12 2.34±0.21 4.621＜0.001

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組有2例軟組織感染，3例骨折畸形愈合，2例骨不連，1例關(guān)節(jié)功能障礙，1例下肢血栓，發(fā)生率25.71%；觀察組有1例軟組織感染，1例骨不連，發(fā)生率5.71%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.285，P＜0.05)。

3 討論

脛腓骨的解剖學(xué)位置使脛腓骨骨折的可能性較高，其是臨床上常見的骨折損傷類型[3]。脛腓骨骨折最主要的原因是交通事故、跌落，患病率較高。臨床治療的主要目的是恢復(fù)患者雙腿的承載能力，內(nèi)窺鏡固定為主要治療方法[4-5]。而手術(shù)直視有利于解剖復(fù)位的恢復(fù)，但不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)固定會(huì)造成骨折延遲愈合、骨不連或功能障礙，臨床上常采用帶鎖髓內(nèi)釘及鋼板固定治療，其中鋼板內(nèi)固定治療的價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單，對(duì)儀器設(shè)備要求低，可牢固地固定于患者骨折部位，患者易于接受；但是，此法創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量高，手術(shù)時(shí)很難避免骨膜損傷，造成骨膜剝離，影響患者軟組織和血液循環(huán)功能。此外，此療法易壓迫皮膚，增加術(shù)后感染的可能性[6]。

近年來，對(duì)于脛腓骨的解剖學(xué)特征和固定的重要性的研究證實(shí)了腓骨承擔(dān)著大約1/6的重量，并參與踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。對(duì)腓骨進(jìn)行固定，可恢復(fù)腓骨連續(xù)性，減輕脛骨負(fù)荷，增加脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少骨折端過度應(yīng)力損傷，提高脛骨骨折愈合率[7-8]。在腓骨下端形成外側(cè)踝關(guān)節(jié)，腓骨內(nèi)固定后，恢復(fù)了原有踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。通過早期進(jìn)行功能鍛煉，可以減輕踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)對(duì)脛骨斷端的應(yīng)力損傷，減少內(nèi)固定器的斷裂。根據(jù)正常的生物力學(xué)原理固定腓骨，在正常生理負(fù)荷下，脛骨內(nèi)側(cè)的應(yīng)力分布較外側(cè)大，當(dāng)脛骨失去連貫性后，應(yīng)力分布在脛骨外側(cè)，引起應(yīng)力分布改變，原始承重線向外移動(dòng)，造成脛骨內(nèi)側(cè)髁和踝關(guān)節(jié)偏心承重的轉(zhuǎn)移，造成外側(cè)偏心負(fù)重關(guān)節(jié)病[9-10]。在支撐脛骨的同時(shí)，腓骨也能保持外側(cè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，提高腿部骨骼和關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。經(jīng)相關(guān)力學(xué)檢測(cè)，切除腓骨后，由于最初附著于腓骨的肌肉失去支撐，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的彎曲強(qiáng)度和抗扭強(qiáng)度將減少兩倍。所以，恢復(fù)腓骨連續(xù)性的關(guān)鍵是要盡快恢復(fù)原有附著點(diǎn)的牢固，這對(duì)脛骨斷端和整個(gè)小腿關(guān)節(jié)的力學(xué)性能都有一定的保護(hù)作用[11-12]。

髓內(nèi)釘固定為中心夾板內(nèi)固定，并以中心軸彈性方式固定骨折部位。其優(yōu)點(diǎn)是固定牢靠、早期加載后愈合快、術(shù)后骨功能恢復(fù)快，本療法可使骨折部位承受均勻的軸向壓力，減少術(shù)后受壓，最大限度地穩(wěn)定骨折部位，減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，促進(jìn)骨痂形成，提高手術(shù)治療成功率[13-14]。脛腓骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定能有效地保持骨膜的完整性和連續(xù)性，促進(jìn)骨折端血流恢復(fù)正常，縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥。脛腓骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，近年來得到迅速發(fā)展，對(duì)骨折血供有保護(hù)作用。通過牽引、旋轉(zhuǎn)可達(dá)到閉合復(fù)位的效果。同時(shí)，不需要切開骨折斷端的軟組織，也不需要對(duì)粉狀骨折部位的軟組織進(jìn)行剝離。

傷科骨愈湯當(dāng)中，黨參補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸、丹參活血補(bǔ)血；三七、乳香具有消腫生肌、活血止痛的作用；骨碎補(bǔ)、自然銅具有續(xù)筋接骨、散瘀止痛的作用；藏紅花通經(jīng)散血、消結(jié)止痛；續(xù)斷、枸杞、杜仲、懷牛膝有補(bǔ)益肝腎的功效；五加皮、木瓜能舒筋活絡(luò)、活血行氣。諸藥合用，可舒筋活絡(luò)、消腫止痛、活血補(bǔ)血、祛瘀充骨。

本研究顯示，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.29%高于對(duì)照組74.29%（P＜0.05）。張駿等[15]的研究也顯示，脛腓骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合傷科骨愈湯的運(yùn)用獲得了良好的效果，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率97.53%(79/81)顯著高于對(duì)照組的74.07%(60/81)（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，脛腓骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合傷科骨愈湯的治療效果確切，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，有利于減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可加速患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)度。