Ⅱ型2級(jí)AIP影像學(xué)表現(xiàn)及文獻(xiàn)回顧

王衛(wèi)紅，劉丹穎，程顏苓

（1.北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心 健康管理部，河北 066100；2.天津康復(fù)療養(yǎng)中心 健康管理部，天津 300000）

自身免疫性胰腺炎 （autoimmune pancreatitis，AIP），是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的慢性胰腺炎，胰腺呈彌漫型或腫塊型腫大，胰管不同程度狹窄伴或不伴有遠(yuǎn)端胰管繼發(fā)性擴(kuò)張，臨床特征主要為梗阻性黃疸，治療上對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感。本文報(bào)道了1例Ⅱ型AIP2級(jí)病例，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1 病例資料

患者男，52歲，因腹痛、尿色發(fā)黃兩日并皮膚鞏膜輕度黃染于2020年8月9日來(lái)我院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素65.58μmol/L，直接膽紅素43.82μmol/L，間接膽紅素21.76μmol/L，堿性磷酸酶638.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶350.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶149.2U/L。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陰性。超聲檢查所見：胰腺形態(tài)飽滿，體積增大，表面明顯不光滑，實(shí)質(zhì)回聲稍減低、增粗、不均勻，胰頭、體部均可見局灶性偏低回聲（圖1），較大范圍約3.8cm×3.5cm×3.2cm，邊界不清，彩色多普勒未見明顯血流信號(hào)；主胰管走形扭曲，局限性擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約0.49cm。膽囊大小約12.4cm×4.1cm，腔內(nèi)見膽泥沉積后壁，膽總管增寬，較寬處內(nèi)徑約1.5cm。肝內(nèi)膽管增寬，較寬處內(nèi)徑約0.7cm。超聲提示：①考慮符合胰腺炎超聲表現(xiàn)，建議進(jìn)一步檢查；②肝內(nèi)外膽管增寬，膽囊體大，膽泥淤積，考慮繼發(fā)性改變。核磁增強(qiáng)檢查提示：胰腺體積增大，形似“臘腸”樣改變，可見假包膜，呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變，注入GD-DTPA后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，胰腺延遲期強(qiáng)化，膽囊增大（圖2）。提示：考慮自身免疫性胰腺炎伴低位膽道梗阻。遂進(jìn)行血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：IgG7.62g/L（亞型均正常），IgA0.61g/L，IgM0.77g/L，抗SM抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗核小體抗體、抗線粒體抗體、抗橫紋肌抗體等均陰性。穿刺病理：未找到癌細(xì)胞，可見多量紅細(xì)胞。后轉(zhuǎn)入外院經(jīng)激素試驗(yàn)性治療癥狀好轉(zhuǎn)。該例患者年齡52歲、男性，為AIP的高發(fā)人群，且以慢性腹痛、梗阻性黃疸就診，血清IgG4未見明顯升高，影像學(xué)表現(xiàn)胰腺呈多灶性腫大并延遲強(qiáng)化，同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管及胰管的繼發(fā)擴(kuò)張，穿刺活檢未見癌細(xì)胞，激素試驗(yàn)性治療有效，按照AIP國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為AIP-Ⅱ型2級(jí)。

圖1

圖2

圖1超聲顯示胰腺體積增大，回聲不均，呈多灶性回聲減低。

圖2上腹部增強(qiáng)MRI掃描顯示胰腺體積增大，呈“臘腸樣”改變，并可見延遲強(qiáng)化。

2 討論

2.1 流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

慢性胰腺炎多由急性胰腺炎演變而來(lái)，胰腺炎性病變反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，依其病因可分為酒精性慢性胰腺炎、膽源性慢性胰腺炎、AIP。酒精性及膽源性慢性胰腺炎有確切病因，AIP病因不明，以胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大以及胰管不規(guī)則狹窄為 特征，對(duì)激素治療敏感［1］。AIP最早由Sarles等于1961年首次報(bào)道，其概念由Yoshida等在1995年首次提出，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、免疫及感染性因素相關(guān)，好發(fā)于中老年男性，發(fā)病年齡跨度較大，多發(fā)生在40-70歲。AIP發(fā)病率較低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率不超過(guò)慢性胰腺炎的6.6%［2］。2011年國(guó)際共識(shí)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AIP分為兩種亞型，即Ⅰ型和Ⅱ型AIP。Ⅰ型AIP常伴有特征性血清免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）水平升髙，是血清IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）的胰腺表現(xiàn)，組織學(xué)上表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)伴纖維化，又稱之為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎；Ⅱ型AIP僅見少量或無(wú)IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)（0-10個(gè)細(xì)胞/HPF），是一類與IgG4無(wú)關(guān)的胰腺特異性疾病，常并發(fā)炎癥性腸?。?-4］，組織學(xué)表現(xiàn)為導(dǎo)管壁或腺泡的粒細(xì)胞浸潤(rùn)，又稱之為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎。

2.2 臨床表現(xiàn)

AIP的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且缺乏特異性，主要為胰腺本身及胰腺外病變，多數(shù)患者有梗阻性黃疸表現(xiàn)，呈進(jìn)行性或間歇性，部分患者伴輕微腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，還有少數(shù)患者有消化不良、糖尿病等胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的表現(xiàn)［5-6］。AIP患者首發(fā)癥狀多為梗阻性黃疸伴上腹痛或體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位而就診。

2.3 輔助檢查、診斷及鑒別診斷

2.3.1 輔助檢查

該病的輔助檢查主要包括影像學(xué)、血清學(xué)及組織病理學(xué)檢查等。①影像學(xué)檢查。AIP可根據(jù)病變累及范圍分為彌漫型和腫塊型，超聲及MRI增強(qiáng)掃描檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺及胰管形態(tài)、信號(hào)及強(qiáng)化方式的異常：彌漫型典型表現(xiàn)為胰腺形態(tài)的“臘腸樣”改變，腫塊型類似于胰腺癌，不具有特異性，增強(qiáng)檢查可見延遲強(qiáng)化。②實(shí)驗(yàn)室檢查。自身免疫性抗體、血清IgG4指標(biāo)用于確定AIP分型。血尿淀粉酶因其不確定性（可升高、正?；蚱停?，僅作為參考和鑒別診斷。③組織病理學(xué)檢查。二者的病理學(xué)特征有著顯著不同：AIP-Ⅰ型典型的病理學(xué)特征為致密胰腺導(dǎo)管周圍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，最終導(dǎo)致管周的纖維化、管腔狹窄，甚至為纖維瘢痕組織所代替，累及肝外膽管，尤其膽總管遠(yuǎn)端，呈漸進(jìn)性狹窄。免疫組化染色可見大量IgG4染色陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞20個(gè)時(shí)僅見于AIP，該指標(biāo)具有較高敏感度和特異度（敏感度為43%，特異度為100%）［7］，其炎癥介質(zhì)主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞；而AIP-Ⅱ型典型的病理學(xué)特征為胰腺主導(dǎo)管及小葉間導(dǎo)管上皮細(xì)胞破壞引起的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致胰管不同程度狹窄，僅見少量或無(wú)IgG4染色陽(yáng)性細(xì)胞出現(xiàn)（0-10個(gè)細(xì)胞/HPF）［8］，其炎癥介質(zhì)主要為中性粒細(xì)胞。

2.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIP的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，通過(guò)單一檢查方法很難確診。糖皮質(zhì)激素對(duì)于治療AIP效果較為積極，但無(wú)其他佐證的情況下，亦不能做出該病的診斷。因?yàn)橐认侔?、急性胰腺炎及其他類型的慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)與AIP難于明確區(qū)分，應(yīng)用激素治療后，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)亦可得到改善，同時(shí)也偶見胰腺癌合并AIP的病例報(bào)道［9-11］，這給臨床診療造成了一定困難。第14屆國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)于2011年制定了AIP的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要從6個(gè)方面對(duì)AIP不同分型以及不同強(qiáng)度的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)，為AIP的臨床診斷提供了可靠依據(jù)［12］，見表1-2。本例患者符合A+B+E2+D+F，診斷為AIP-Ⅱ型2級(jí)。

表1 AIP-Ⅰ型國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3.3 鑒別診斷

AIP需與胰腺癌、急性胰腺炎及其他類型的慢性胰腺炎相鑒別。①AIP根據(jù)病變累及范圍可分為彌漫型和腫塊型，常引起主胰管和膽管的不均勻狹窄和繼發(fā)性擴(kuò)張，組織病理學(xué)是診斷鑒別AIP和胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但還要結(jié)合影像學(xué)、血清學(xué)檢查。彌漫型AIP二維聲像圖表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性腫大、胰管不規(guī)則炎性狹窄，腫塊型AIP則表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性低回聲，與周圍組織界限清晰，多數(shù)不伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，少數(shù)伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張時(shí)，其內(nèi)徑＜5mm;AIP常累及肝外膽管，遠(yuǎn)離胰頭的局灶性病變亦可累及，所累及膽管呈漸進(jìn)性狹窄，膽管壁增厚但光滑；AIP患者胰腺萎縮不常見；彩色多普勒（CDFI）表現(xiàn)為病灶內(nèi)點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；MRI增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于胰腺癌，且密度均勻，周圍可見環(huán)狀低密度包殼；AIP是IgG4相關(guān)性疾病最常見的一種表現(xiàn)形式，常累及全身多個(gè)器官，引起器官纖維化，包括：IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)性涎腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎臟病、干燥綜合癥、腹膜后纖維化等；AIP患者CA199、CEA等生化指標(biāo)未見異常。胰腺癌依據(jù)病變累積范圍亦可呈彌漫型或腫塊型表現(xiàn)，多呈低回聲，向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清晰，多伴遠(yuǎn)端胰管不同程度擴(kuò)張；胰腺癌患者累及肝外膽管，呈現(xiàn)“截?cái)喙Ｗ枵鳌?，伴膽管轉(zhuǎn)移時(shí)，膽管壁不光滑；胰腺萎縮常見；胰腺癌為乏血供病變，CDFI表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部血流稀疏，2cm以上的胰腺腫瘤甚至無(wú)血流顯示；MRI增強(qiáng)掃描呈低增強(qiáng)，因乏血供內(nèi)部容易出現(xiàn)缺血壞死灶，導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻，且增強(qiáng)強(qiáng)度低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，靜脈期廓清較快；胰腺癌多呈鄰近臟器壓迫受侵表現(xiàn)，常見腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期常見遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，多為肝、肺；胰腺癌患者有CA199、CEA等生化指標(biāo)的升高，外周血腫瘤細(xì)胞檢測(cè)亦呈陽(yáng)性。②急性胰腺炎是消化科常見急腹癥，因膽囊結(jié)石、過(guò)量飲酒、暴飲暴食等誘因?qū)е乱让讣せ钜鹨认俳M織自身消化。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹痛、惡心、嘔吐等，常伴血尿淀粉酶明顯升高，超聲表現(xiàn)為胰腺腫大、回聲減低、胰周積液甚至假性囊腫形成等。該例患者無(wú)明顯急性胰腺炎誘因及典型臨床表現(xiàn)，超聲未見自身消化造成的多發(fā)灶狀回聲減低，未見胰周積液或假性囊腫形成。③其他類型慢性胰腺炎。酒精性及膽源性慢性胰腺有明顯誘因，患者有大量飲酒史或膽道疾病史，多由急性胰腺炎演變而來(lái)，病情反復(fù)、遷延不愈，其影像學(xué)表現(xiàn)為患病初期胰腺體積增大回聲減低，隨病情進(jìn)展，胰腺體積往往縮小回聲增高，與周圍組織分界不清，可見假性囊腫、胰管結(jié)石或鈣化等。血尿淀粉酶較急性胰腺炎升高不明顯，多數(shù)在正常范圍。

表2 AIP-Ⅱ型國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.4 治療

AIP的臨床治療首選類固醇激素，尤其對(duì)早期活動(dòng)性AIP療效較為積極。經(jīng)激素治療后，AIP患者不僅臨床癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果都能得到改善。對(duì)于臨床仍有約30%不能明確診斷的AIP患者，亦可采取試驗(yàn)性激素治療來(lái)達(dá)到臨床預(yù)期效果［13-14］，激素治療的有效性亦可協(xié)助臨床診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于激素治療反應(yīng)差者，可選用針對(duì)B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原的特異性藥物-利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，但對(duì)治療效果差、反復(fù)發(fā)作的患者，為在一定程度上減少激素和免疫抑制劑的使用劑量和時(shí)間，降低該病的復(fù)發(fā)率，可考慮手術(shù)切除，防止因反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致惡變。影像學(xué)檢查輔以血清免疫學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)除了有助于明確診斷外還可判斷療效，用于AIP的隨訪觀察。MRI檢查以及IgG4水平變化為AIP的治療效果評(píng)估提供重要的參考價(jià)值，造影增強(qiáng)檢查可用于對(duì)比觀察AIP在激素治療后胰腺及胰管結(jié)構(gòu)的變化，并結(jié)合臨床癥狀改善情況綜合評(píng)價(jià)激素治療效果［15-17］，而超聲檢查具有實(shí)時(shí)化、便攜化、無(wú)射線損傷、圖像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，使其成為AIP的有效評(píng)估手段之一。

綜上所述，AIP臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，診治較為復(fù)雜。IgG4在Ⅰ型AIP的診斷中具有較大參考價(jià)值，但對(duì)于Ⅱ型AIP則指導(dǎo)意義不大，因此對(duì)于AIP的診斷不能依靠某個(gè)單一指標(biāo)，應(yīng)對(duì)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及組織病理學(xué)檢查結(jié)果、激素試驗(yàn)性治療效果綜合分析，還應(yīng)特別注意有無(wú)胰腺外器官受累［18］。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)本病，從而為AIP獲得最佳治療時(shí)機(jī)及更好的治療效果。