膝關(guān)節(jié)急性Morel-Lavallée損傷的MRI表現(xiàn)

孫迎迎，丁長青（通訊作者），羅 慧

（南通大學附屬豐縣醫(yī)院（江蘇省豐縣人民醫(yī)院）影像科，江蘇 221700）

Morel-Lavallée病 變 （Morel-Lavallée lesion，MLL），系直接外傷或強烈的剪切力和切向力突然使皮膚和皮下組織與其下面的深筋膜分離，形成了充滿血液、淋巴液及脂肪組織等碎屑的潛在腔隙。常發(fā)生于骨性凸起處，以大轉(zhuǎn)子區(qū)域最為常見，其他常見部位還包括骨盆周圍、大腿近側(cè)、膝部、臀區(qū)、腰骶部、肘關(guān)節(jié)、腹部、小腿等區(qū)域［1］。體格檢查可見病變處淤青、腫脹及隆起，甚至可發(fā)生皮膚壞死，多伴包塊區(qū)域皮膚感覺減退，觸診可有波動感。單憑臨床易于誤診為單純的軟組織血腫、淺表滑囊炎或滑囊破裂及伴壞死的軟組織腫瘤等病變。若不能在急性或亞急性早期進行治療，病灶有重疊感染、組織壞死和持續(xù)擴大的風險，進而造成預后欠佳［2-3］。MLL的診斷是基于病史、臨床體格檢查及影像學檢查［1］。其中，MRI可觀察到本癥特征性的影像學表現(xiàn)，成為診斷本癥的金標準［4］。早期明確診斷對于指導臨床及時干預、預防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要［5］。鑒于目前關(guān)于本癥的國內(nèi)外文獻報道較少，多數(shù)相關(guān)醫(yī)師缺乏認識，現(xiàn)收集我院收治的20例膝關(guān)節(jié)MLL病例資料，并參考文獻資料，分析其急性期的MRI表現(xiàn)特征，旨在提高認識。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月收治的20例膝關(guān)節(jié)急性MLL病例，其中男13例，女7例，年齡29-72歲（中位年齡52歲）。入院時主要臨床表現(xiàn)：外傷后患膝皮膚局部淤青腫脹及疼痛、輪廓變形，10例伴皮膚水泡（4例可見排血水）；體格檢查：患膝局部軟組織隆起，觸診有壓痛，伴皮下波動感及皮膚感覺減退。均伴近期患膝高能量創(chuàng)傷史：交通車禍傷13例、擠壓傷4例、墜落傷3例。所有患者排除MRI檢查絕對禁忌癥。外傷后行MRI檢查時間：1-20天。本組臨床上多以加壓包扎、負壓抽吸灌洗、微創(chuàng)或開放切開引流等治療，隨訪1-4月，未見復發(fā)。

1.2 MRI所用設(shè)備及圖像評價方法

使用飛利浦Achieva 1.5T MRI成像儀，膝關(guān)節(jié)專用相控陣表面線圈，患者仰臥微屈位。行矢狀位自旋 回 波T1WI、PDSPAIR（Proton density weighted Spectral attenuated inversion recovery，即質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復衰減序列），冠狀位快速自旋回波T2WI及PDSPAIR序列，軸位快速自旋回波或PDSPAIR序列掃描為主。主要掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE：500 ms/17ms），T2WI（TR/TE：3500ms/100ms），PDSPAIR（TR/TE：3000ms/30ms），層厚／層間距：4.0mm/0.3mm。掃描野：160mm×160mm×79mm，矩陣：256×256。

2 結(jié)果

2.1 病灶MRI表現(xiàn)

20例患者MRI上共發(fā)現(xiàn)22個病灶，其中左膝12個，右膝10個；病灶呈位于皮下脂肪與深筋膜平面之間的囊袋樣腔隙，可呈不規(guī)則形（n=7）、橢圓形（n=7）、梭形（n=5），以前外側(cè)區(qū)（n=10）及前內(nèi)側(cè)區(qū)分布（n=9）為主，3個較大者病灶呈新月形，累及除膝關(guān)節(jié)后部之外的50%以上的區(qū)域。病灶包膜完整（n=3）或不完整（n=19），內(nèi)部有分隔（n=6）或無分隔（n=16）。最小病灶及最大病灶的上下徑×前后徑×左右徑大?。?5.6cm×7.2cm×4.3cm、24.8cm×11.4cm×6.7cm。病灶內(nèi)部信號稍顯混雜，多以T1WI低、T2WI高信號的液體信號為主，17個病灶內(nèi)部可見星點狀、條片狀、球狀或結(jié)節(jié)狀的脂肪信號影。

2.2 伴發(fā)病變

MRI同時診斷伴發(fā)的骨折14例、骨挫傷6例、肌肉挫傷8例、半月板撕裂6例、關(guān)節(jié)腔積液14例、關(guān)節(jié)周圍滑囊積液12例。伴退行性骨關(guān)節(jié)病10例。

圖1 男性52歲交通傷患者外傷后2天的MRI圖像

圖2 a，軸位T2WI

圖2 b，矢狀位T1WI

圖2 c，矢狀位PDSPAIR

圖2 d，冠狀位T2WI

圖3 a，軸位T2WI

圖3 b，矢狀位PDSPAIR

3 討論

Morel-Lavallée損傷是創(chuàng)傷后閉合性軟組織脫套性損傷，因最早由法國醫(yī)師Morel-Lavallée于1863年進行描述而得名。損傷是由超過皮膚組織閾值的切向剪切力，使相對可移動的皮下組織與相對固定的深筋膜層發(fā)生移動，致穿通動靜脈為代表的軟組織內(nèi)密集的毛細血管網(wǎng)、淋巴管、神經(jīng)及其他復合結(jié)構(gòu)的撕裂，最終導致血液、淋巴液和壞死的脂肪碎片等積聚在撕脫的潛在腔隙內(nèi)。本癥女性相對多見，最常見的病因是機動車事故及運動傷等高能量損傷，偶見于肥胖患者的跌倒等低能量損傷。該病報道最多的發(fā)病部位為大轉(zhuǎn)子/髖部，其他較為常見的發(fā)病部位依次為大腿、骨盆、膝部、臀區(qū)等［6］。

MLL的急性演變過程分為四個階段。在第一階段，真皮與下筋膜分離。在第二階段，真皮下神經(jīng)叢的損傷會導致血管及淋巴管出血，從而產(chǎn)生大量血液、淋巴液和脂肪碎片。隨著時間的推移，第三階段開始時，最初的液體浸潤被漿液性液體所取代并持續(xù)擴張。第四階段發(fā)生在病變未經(jīng)治療時，常形成假性囊腫、外觀畸形及合并感染［7］。MLL多在皮膚切向性損傷后發(fā)生，也可在長達數(shù)十年后才發(fā)生。目前，關(guān)于MLL急性期的分類尚無一致意見，多以3周內(nèi)發(fā)生的損傷或未形成完整纖維囊作為急性MLL損傷的分期標準［8］。

急性MLL的臨床特征包括表皮通常完整、局部皮膚瘀斑和紅斑、皮膚輪廓局部變形、明顯鼓起、觸診柔軟且有起伏感，多伴感覺減退。可在損傷后數(shù)天急性發(fā)生或發(fā)展［1］。本癥最初三分之一的病例可被漏診，尤其是在復合傷的患者中［6］。若治療不及時，可致病變區(qū)域慢性疼痛、局部皮膚感覺異常、較大面積壞死而嚴重影響局部美觀、感染的存在可致病變遷延不愈［9］。早期診斷和及時治療對于防止進一步的并發(fā)癥（例如周圍結(jié)構(gòu)受壓）至關(guān)重要［10］。急性損傷可以通過敷料壓迫治療、穿刺針吸、切開引流術(shù)、連續(xù)灌洗，對于合并感染或骨折者可行開放性清創(chuàng)術(shù)［6，11］。

MLL的診斷是基于臨床病史、體格檢查、臨床檢驗和影像學檢查作出。MLL在X線平片上的表現(xiàn)取決于病變的大小和內(nèi)容，但通常表現(xiàn)為非特異性軟組織密度病變。X線易于顯示與病變相關(guān)的骨折，但對本癥的診斷價值有限。超聲經(jīng)濟又簡便，可用作篩查首選的診斷方法，特別是在MRI檢查禁忌時尤為有用，對多病變的動態(tài)演變觀察極為經(jīng)濟，但其對骨折、韌帶及半月板等損傷的診斷價值遠低于MRI［1］。CT可以顯示腔隙內(nèi)的血腫或積液，CT值測量可協(xié)助判斷腔隙內(nèi)的血清腫及血腫等內(nèi)容物，CT及其后重建技術(shù)也可較好顯示骨折等伴發(fā)癥。嚴重MLL損傷的患者可因大量出血、血液動力學不穩(wěn)定而致低血容量性休克。CT血管造影（CTA）可排除其他部位出血并檢測責任血管損傷處的造影劑外滲［12-13］。因具有優(yōu)良的軟組織顯示能力，易于準確識別病變的范圍以及伴發(fā)的任何潛在的骨折，可以根據(jù)病變T1WI、T2WI信號強度及病變包膜形成情況協(xié)助判斷病變的急慢性過程，MRI成為診斷該病的最佳成像技術(shù)［1，11-12］。

膝關(guān)節(jié)MLL發(fā)生于切向剪應(yīng)力的區(qū)域，其位置分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)或彌漫性，其中以內(nèi)側(cè)更為常見［14］。MLL可發(fā)生在淺筋膜的皮下脂肪層中，但更常位于皮下脂肪和深筋膜之間的界面處。典型的MRI特征是位于皮下脂肪與深筋膜平面之間的呈不規(guī)則形、梭狀、卵形或半月形囊袋樣腔隙［15］。MRI表現(xiàn)與以下因素相關(guān)：創(chuàng)傷時間、病變范圍、位置、形狀、T1WI、質(zhì)子相脂肪抑制序列信號強度、假包膜的存在與否、囊腔內(nèi)的分隔或結(jié)節(jié)、重力效應(yīng)及液-液平［16］。

本組均為急性病灶，病灶內(nèi)部信號稍混雜，多以T1WI低、T2WI高信號的液體信號為主，部分病灶內(nèi)部可見厚度不一的分隔或脂肪小球。

影像學上主要應(yīng)與其他引起膝關(guān)節(jié)急性腫脹的病變相鑒別［7］，MRI易于排除膝關(guān)節(jié)骨骼、軟骨、滑囊及韌帶的病變［17］。主要鑒別診斷如下：①首先應(yīng)與髕前淺表性滑囊炎相鑒別，膝關(guān)節(jié)經(jīng)常下跪等慢性微創(chuàng)傷為最常見的病因，也可見于急性創(chuàng)傷/出血、痛風或類風濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性疾病、化膿性滑囊炎等感染性疾病［18］?；已孜挥隗x前皮下特定區(qū)域可資鑒別；②還應(yīng)與創(chuàng)傷后結(jié)節(jié)性脂肪壞死相鑒別，后者MRI信號較為混雜，T1WI上高信號皮下脂肪周圍液化壞死的低信號影環(huán)繞，呈“葡萄樣”改變［19-20］；③與凝血因子缺乏相關(guān)的自發(fā)性血腫：多無明確的創(chuàng)傷史或與外傷程度無相關(guān)性，結(jié)合凝血功能障礙史及相關(guān)實驗室檢查易于鑒別［19］；④皮膚急性細菌性感染，無創(chuàng)傷史，具有明顯炎癥反應(yīng)及相關(guān)實驗室檢查陽性［21-22］。

綜上所述，MRI可較好顯示膝關(guān)節(jié)MLL病變的影像學特征，對其伴發(fā)病變也能較好診斷，并能與其他引起膝關(guān)節(jié)急性腫脹的病變相鑒別，可作為膝關(guān)節(jié)急性MLL損傷首選的影像學檢查方法，以指導進一步的臨床干預。