我院心內(nèi)科住院患者醫(yī)囑點評結(jié)果分析

穆 杰

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 301900

醫(yī)囑點評是臨床藥師的工作職責之一，也是發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題的重要手段。心內(nèi)科住院患者往往年齡較大、基礎疾病較多、用藥種類多且復雜?，F(xiàn)對我院心內(nèi)科2021年1—12月住院醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)的問題做一匯總分析，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全有效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從本院 HIS 抽取2021年1—12月心內(nèi)科出院病歷醫(yī)囑進行點評，2021年共點評出院病歷醫(yī)囑360例。

1.2 方法 點評依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《馬丁代爾用藥大典》、各類疾病及藥物應用指南和專家共識、藥品說明書及相關點評規(guī)范要求等。對篩選出的每一份病例分別從適應證、用法用量、相互作用、藥物禁忌等方面進行點評分析，用Excel軟件程序進行統(tǒng)計匯總。

2 結(jié)果

2021年共點評心內(nèi)科出院病歷醫(yī)囑360份，不合理醫(yī)囑37份，其中聯(lián)合用藥不合理占比最高(18.92%)，其次是用法用量不合理(16.22%)、未使用沖管液(16.22%)。見表1。

表1 2021年心內(nèi)科不合理醫(yī)囑類型匯總

3 不合理醫(yī)囑典型案例分析

3.1 聯(lián)合用藥不合理 (1)如診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、糖尿病。醫(yī)囑：硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd，po，聯(lián)合瑞格列奈片1.5mg，tid，po。建議：氯吡格雷的?；?葡萄糖醛酸代謝物為CYP2C8強效抑制劑，而瑞格列奈經(jīng)過CYP2C8代謝，兩者合用，會顯著增加瑞格列奈暴露量。有文獻報道氯吡格雷提高或延長瑞格列奈的降血糖作用，尤其是瑞格列奈日劑量>4mg時，低血糖風險顯著增加[1]。所以如必須合用時，瑞格列奈日劑量不超過4mg。(2)如診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈支架術后、胃炎。醫(yī)囑：硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd，po，聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉10mg，q12h，ivgtt。分析：氯吡格雷是一種前體藥物，需要通過CYP2C19在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，而奧美拉唑的代謝主要依賴CYP2C19，當氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)用時，奧美拉唑會抑制CYP2C19活性，使氯吡格雷不能轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，從而影響抗血小板作用，增加血栓發(fā)生的風險。我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局在2013年發(fā)布的《藥品不良反應信息通報》中也提到了應警惕PPI與氯吡格雷的相互作用。查閱相關文獻后發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑降低氯吡格雷的抗血小板作用明顯，如果兩藥必須聯(lián)合應用時，可以選擇對CYP2C19抑制作用輕的泮托拉唑[2]。(3)如診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能NYHA3級、高血壓。醫(yī)囑：地高辛片0.125mg，qd，po；鹽酸胺碘酮片0.2g，tid，po；酒石酸美托洛爾片25mg，bid，po。分析：地高辛與胺碘酮合用，可降低腎及全身對地高辛的清除而引起地高辛濃度增加，導致嚴重心動過緩，建議嚴密監(jiān)測。胺碘酮可以抑制倍他樂克在肝臟的代謝，提高倍他樂克血藥濃度，增加其負性變時和負性變力作用，降低心肌收縮力，減慢心室率，甚至可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，倍他樂克也可以增加胺碘酮的負性變傳導作用[3]。目前已有文獻報道聯(lián)用這三種藥物后致冠狀動脈旁路移植術后竇性心動過緩的案例[4]。故三藥聯(lián)用時，應綜合考慮藥物療效及毒副作用，若必須聯(lián)用，需進行密切監(jiān)測。(4)如診斷：急性冠脈綜合征、房顫、糖尿病。醫(yī)囑：地高辛片0.125g，qd，po，聯(lián)合阿卡波糖片100mg，tid，po。分析：兩藥存在相互作用的機制，阿卡波糖可引起腸道菌群對多糖發(fā)酵，產(chǎn)生氣體或引起腹瀉等，影響地高辛的胃腸道吸收；阿卡波糖可黏附地高辛分子，抑制結(jié)合分子的吸收；地高辛在腸道細菌作用下減少內(nèi)酯雙鍵代謝成雙氫地高辛，阿卡波糖改變地高辛代謝細菌。阿卡波糖說明書也明確提示：阿卡波糖可降低地高辛生物利用度，聯(lián)用時需要調(diào)整地高辛劑量。(5)如診斷：冠心病、糖尿病。醫(yī)囑：利格列汀5mg，qd，po，聯(lián)合利拉魯肽注射液1.2mg，qd，ih。分析：利格列汀是二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑，DPP-4能夠降解腸促胰島素激素樣多肽-1(GLP1)以及葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)，可以升高活性腸促胰島素激素的濃度。利拉魯肽是一種酰化人胰高糖素樣肽-1(GLP1)受體激動劑，主要調(diào)控胰島β細胞，促進胰島β細胞增殖[5]。兩者作用機制相似，都以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島素釋放，抑制胰高血糖素的分泌。目前關于兩者聯(lián)合治療2型糖尿病的報道極少，雖然有個別文獻報道利拉魯肽注射液聯(lián)合沙格列汀治療2型糖尿病肥胖患者的效果較單用沙格列汀好，但主要表現(xiàn)在降糖及降低體重方面，但在胰島改善方面無明顯差異[6]。因此，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。(6)如診斷：冠心病、高血壓、高脂血癥。醫(yī)囑：馬來酸左旋氨氯地平分散片5mg，qd，po，聯(lián)合辛伐他汀片40mg，qd，po。分析：雖然已有文獻報道辛伐他汀與氨氯地平合用，在降壓、降低膽固醇和低密度脂蛋白方面有協(xié)同作用[7]，但辛伐他汀在體內(nèi)依賴細胞色素P450酶中的CYP3A4酶代謝，而氨氯地平為CYP3A4抑制劑，兩藥合用會導致辛伐他汀血藥濃度升高而增加不良反應發(fā)生風險，如果必須合用，建議兩藥服用時間間隔>2h，且辛伐他汀的日劑量應<20mg[8]。(7)如診斷：冠心病、CAP。醫(yī)囑：舒血寧注射液20ml+5%GS 250ml，qd，ivgtt，聯(lián)合注射用頭孢他啶2g+NS 100ml，q8h，ivgtt。分析：舒血寧注射液中含有乙醇，與頭孢類聯(lián)用有發(fā)生雙硫侖反應的危險。

3.2 用法用量不合理 (1)如診斷：慢性心衰急發(fā)、冠心病、房顫、糖尿病。醫(yī)囑：利伐沙班片10mg，qd，po。建議：利伐沙班說明書中提到，用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞的風險，推薦劑量是20mg，qd，po。文獻中也提到對于CHADS2≥1(具有以下任意一項：糖尿病、年齡≥75歲、充血性心力衰竭、一過性腦缺血發(fā)作病史、卒中)且無抗凝禁忌證的非瓣膜病心房顫動患者，建議利伐沙班20mg，qd[9]。此患者為72歲老年男性，糖尿病史9年，肝腎功能無異常，建議利伐沙班20mg，qd，po。(2)如診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、2型糖尿病。醫(yī)囑：鹽酸二甲雙胍片0.5g，tid，餐前口服。分析：為減少胃腸道刺激，二甲雙胍普通片、緩釋片建議餐時或餐后服用，二甲雙胍腸溶片建議餐前半小時服用。(3)如診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、糖尿病。醫(yī)囑：鹽酸二甲雙胍片1 000mg，tid，po。分析：此患者為76歲老年男性，鹽酸二甲雙胍片日劑量達3g，超過推薦日劑量，指南中也明確提到對于老年患者最大劑量不應超過2 550mg/d[10]。(4)如診斷：2型糖尿病、腎性貧血、高血壓。醫(yī)囑：硝苯地平控釋片30mg，bid，po。分析：硝苯地平控釋片是長效降壓藥，每日服藥1次，可有效覆蓋24h血壓，建議每日清晨服藥1次，起始劑量30mg，qd，如果效果不佳，可增至60mg，qd，po。(5)如診斷：冠心病、腎功能不全、CAP。醫(yī)囑：注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml，q6h，ivgtt。分析：患者腎功能不全，估算Ccr 19ml/min，哌拉西林鈉他唑巴坦經(jīng)腎排泄，根據(jù)注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉說明書，建議調(diào)整哌拉西林鈉他唑巴坦鈉劑量為4.5g，q12h，ivgtt。

3.3 溶媒選用不合理 (1)如診斷：肺炎、原發(fā)性高血壓3級。醫(yī)囑：鹽酸溴己新注射液4mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，q12h，ivgtt。分析：鹽酸溴己新注射液顯酸性，避免與堿性藥物配伍，靜滴時宜選用葡萄糖注射液稀釋后使用。亦有文獻報道鹽酸溴己新與0.9%氯化鈉注射液存在配伍禁忌[11]。(2)如診斷：心絞痛、肝衰竭。醫(yī)囑：促肝細胞生長素注射液120μg+0.9%氯化鈉注射液200ml，qd，靜脈點滴。分析：促肝細胞生長素注射液說明書提示應選用10%GS作為溶媒。且有文獻報道，注射用促肝細胞生長素與NS配伍后6h時含量降至75.92%，而與10%GS配伍后6h藥物含量與圖譜無明顯變化[12]。因此建議遵循說明書使用10%GS作為溶媒。

3.4 遴選藥品不適宜 (1)如診斷：冠心病、泌尿系感染。醫(yī)囑：恩格列凈片10mg，qd，po。分析：恩格列凈屬于SGLT2抑制劑，此類降糖藥已被證實具有心血管獲益，但其降糖機制是通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，促進葡萄糖從尿液排出，因此可致泌尿生殖道局部葡萄糖濃度增加而發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染[13]?；颊叽舜巫≡夯加忻谀蛳蹈腥?，且病程記錄提到反復泌尿系感染病史，故不建議選用此類降糖藥。(2)如診斷：冠心病伴心律失常、AECOPD。醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g，qd，ivgtt。分析：左氧氟沙星有致QT間期延長的風險。目前已有多篇文獻報道左氧氟沙星致心律失常的案例，此患者本身患有心律失常，故不建議選用此藥。(3)如診斷：冠心病、糖尿病、腎功能不全。醫(yī)囑：瑞舒伐他汀鈣膠囊5mg，qd，po。分析：患者腎功能不全，Ccr 29.15ml/min。瑞舒伐他汀鈣膠囊說明書中提到，輕中度腎功能損害的患者無須調(diào)整劑量，但重度腎功能損害時(Ccr<30ml/min時)禁用。瑞舒伐他汀主要通過腸道及腎臟原型排泄，對于腎功能存在一定影響，當患者腎功能不全時，可以選擇對腎臟影響較小的阿托伐他汀，美國腎臟病學會建議，阿托伐他汀在腎功能不全時無須調(diào)整劑量。(4)如診斷：左心衰竭、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈搭橋術后狀態(tài)、高血壓3級(極高危)、高尿酸血癥。醫(yī)囑：非布司他片40mg，qd，po。分析：非布司他片說明書中提到，相比使用別嘌醇，使用非布司他治療的患者發(fā)生心血管血栓事件的概率較高，查閱相關文獻，有報道對于痛風合并心血管疾病的患者，非布司他的風險較別嘌醇更高[14]。因此不建議該患者選用非布司他。

3.5 存在配伍禁忌 (1)如診斷：慢性心功能不全急性加重、慢性腎臟病5期、高血壓性腎衰。醫(yī)囑：腎康注射液100ml+10%葡萄糖注射液300ml+胰島素注射液7U，qd，ivgtt。建議：腎康注射液屬于純中藥制劑，衛(wèi)醫(yī)政明確發(fā)文規(guī)定：中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。腎康注射液說明書也明確提示其嚴禁混合配伍，應單獨使用，不得與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。有文獻報道給予腎康注射液100ml+普通胰島素2IU+5%葡萄糖注射液250ml靜滴10min后，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢的不良反應[15]。因此建議腎康注射液單獨使用。(2)如診斷：冠心病、慢性胃炎。醫(yī)囑：胰島素注射液6U+5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液0.5g+三磷酸腺苷二鈉注射液40mg+維生素B6注射液0.1g+KCl注射液1.5g，qd，ivgtt。分析：查閱本院三磷酸腺苷二鈉注射液說明書發(fā)現(xiàn)，其輔料中含有碳酸氫鈉，VC不宜與堿性藥物配伍，影響療效。

3.6 未使用沖管液 如鹽酸溴己新注射液、銀杏葉提取物注射液、參麥注射液和痰熱清注射液說明書中都明確提到應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍。如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，注意輸液管的沖洗或輸液器的更換。

3.7 無指征用藥 如診斷：急性左心衰竭。醫(yī)囑：注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml，q8h，ivgtt。建議：患者體溫、血常規(guī)、CRP均無異常，無使用抗菌藥物指征。

3.8 重復用藥 如診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。醫(yī)囑：注射用單硝酸異山梨酯 20mg+NS 50ml，q12h，輸液泵3ml/h，聯(lián)合單硝酸異山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：在硝酸酯類藥物應用專家共識和用藥建議中都提到其耐藥性的問題。為克服這種耐藥性，應采用偏心給藥的方法，即留出8～12h硝酸酯無濃度或低濃度期[16]。

3.9 存在用藥禁忌 (1)如診斷：冠心病、急性下壁右心室心肌梗死、冠心病、心律失常。醫(yī)囑：單硝酸異山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：急性下壁伴右室心肌梗死是硝酸酯類藥物的禁忌證之一。(2)如診斷：冠心病、心絞痛、重癥肌無力。醫(yī)囑：溴新斯的明片15mg，tid，po。分析：溴新斯的明片說明書中提到，此藥禁用于心絞痛、室性心動過速的患者。

4 結(jié)論

心內(nèi)科患者往往在心血管疾病基礎上合并伴有其他疾病，如糖尿病、高尿酸血癥、細菌感染、肝腎功能不全等，因此用藥種類多且復雜，存在用藥不合理可能性大。本文回顧性分析了2021年度心內(nèi)科病區(qū)的用藥情況，臨床藥師通過查閱相關文獻擴充了自身專業(yè)知識并明確了今后本病區(qū)用藥的改進方向，為后續(xù)的工作打下基礎。同時，醫(yī)院應加強對不合理用藥的管理措施，提高臨床用藥合格率，保障患者用藥安全有效。