心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系的建立及實踐*

馬 晶 高 潔 孫志軍 陳韻岱

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，北京市 100853； 2 河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科

心臟康復(fù)是心血管疾病治療領(lǐng)域除外科手術(shù)、介入治療及藥物治療以外的治療手段。在近些年的臨床實踐及研究中顯示，心臟康復(fù)可以控制心臟疾病相關(guān)癥狀，改善心肺耐力及社會心理狀態(tài)，并可以明顯改善預(yù)后，受到多國心血管疾病治療指南推薦[1-2]。因此，心臟康復(fù)在世界各級醫(yī)療機構(gòu)中快速發(fā)展，現(xiàn)已成為心內(nèi)科領(lǐng)域不容忽視的亞?？?。

隨著中國社會人口老齡化進(jìn)程加速及心血管疾病防控形勢日益嚴(yán)峻，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)及心血管疾病人群對心臟康復(fù)的需求明顯升高。心臟康復(fù)中心在2015年前僅有不足十家醫(yī)院開展[3]，中國康復(fù)學(xué)會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2016年已有數(shù)百家醫(yī)院開展了心臟康復(fù)服務(wù)。在心臟康復(fù)中心建設(shè)過程中，心臟康復(fù)?？迫瞬庞绕涫菍？漆t(yī)師的人才短缺問題日益突顯，成為心臟康復(fù)亞?？瓢l(fā)展的最大的桎梏。我國醫(yī)學(xué)教育體系中沒有心臟康復(fù)?？漆t(yī)師的培訓(xùn)體系，目前從業(yè)人員多為心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師或全科醫(yī)師自學(xué)。心臟康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)正處于實踐與發(fā)展的初步階段，完善并加快心臟康復(fù)專科醫(yī)師的培養(yǎng)體系建設(shè)以滿足康復(fù)需求顯得尤為重要。因此，解放軍總醫(yī)院自2016年即開始心臟康復(fù)專科醫(yī)師的?？婆囵B(yǎng)，在多年的實踐中，總結(jié)了一套行之有效的方法。本文通過介紹我院心臟康復(fù)?？漆t(yī)師短期培訓(xùn)體系的內(nèi)容及方案，以期為構(gòu)建符合我國國情的心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案提供參考。

1 心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式的探索和實踐

?？迫瞬排囵B(yǎng)是保證心臟康復(fù)這一新興學(xué)科健康快速發(fā)展的最重要的基礎(chǔ)[4]。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校尚無心臟康復(fù)專業(yè)及課程體系，因此目前專科培養(yǎng)主要依靠繼續(xù)教育。專科醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上培養(yǎng)獨立、規(guī)范從事?？乒ぷ麽t(yī)師的重要途徑，在國際醫(yī)學(xué)界有廣泛共識和長期實踐[5]。心臟康復(fù)專科培訓(xùn)將有助于培養(yǎng)?？萍寄埽?guī)范臨床診療路徑，為心臟康復(fù)學(xué)科發(fā)展、提高醫(yī)療水平提供巨大的人才儲備。

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科具備完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)體系，自2016年開始將心臟康復(fù)專科醫(yī)師納入?？婆嘤?xùn)，至今已培養(yǎng)心臟康復(fù)專科醫(yī)師一百四十余名，培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過3個月或6個月的專科培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)了領(lǐng)域內(nèi)的理論知識及最新進(jìn)展，熟練掌握了心臟康復(fù)臨床技能。學(xué)員結(jié)業(yè)后在各級心臟康復(fù)機構(gòu)順利組建了心臟康復(fù)團隊，在新業(yè)務(wù)啟動及后續(xù)臨床和科研工作開展方面發(fā)揮了重要的作用，受到醫(yī)療機構(gòu)各級領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和贊賞。

2 心臟康復(fù)專科培訓(xùn)學(xué)員構(gòu)成及特點

心臟康復(fù)為新型學(xué)科，由于我國沒有標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系，導(dǎo)致目前心臟康復(fù)從業(yè)醫(yī)師的來源比較復(fù)雜，較常見的?？漆t(yī)師分別來自心血管內(nèi)科、康復(fù)科與全科醫(yī)學(xué)。以解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科單中心培訓(xùn)的心臟康復(fù)醫(yī)師的學(xué)科分布為例，其中約70%來自心內(nèi)科專業(yè)，約25%的醫(yī)師來自康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)，約5%來自全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。不同專業(yè)的醫(yī)師在從事心臟康復(fù)臨床工作時有不同的特點，其中心內(nèi)科醫(yī)師較為熟悉心血管疾病患者的診斷及藥物、介入等治療手段，尤其對患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療的風(fēng)險評估較為精準(zhǔn)，對于心臟康復(fù)實施過程中緊急情況的急救經(jīng)驗豐富，但由于專業(yè)知識積累的限制，對于運動系統(tǒng)的生理、病理生理等運動治療的原理了解不夠深入，對于保證運動處方執(zhí)行的有效性及趣味性方面較為欠缺；康復(fù)科醫(yī)師對于運動治療各要素的實施均有較豐富的經(jīng)驗，但對于心血管內(nèi)科疾病風(fēng)險的評估及把控經(jīng)驗較少；全科醫(yī)師擅長心血管疾病危險因素的控制及慢性病管理，但對于心血管?？萍膊〉目祻?fù)治療風(fēng)險判斷經(jīng)驗不足，同時對于實施運動治療的經(jīng)驗相對缺乏。

3 心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)內(nèi)容

運動康復(fù)是極為專業(yè)的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，是集臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、健康科學(xué)、運動人體科學(xué)、心理學(xué)、體育學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科發(fā)展起來的新興交叉學(xué)科。心臟康復(fù)作為運動康復(fù)領(lǐng)域更為精細(xì)的分類，需要心臟康復(fù)醫(yī)師以醫(yī)學(xué)為背景，以運動方法為手段，并且綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、運動學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程、物理醫(yī)學(xué)、心理學(xué)乃至營養(yǎng)學(xué)等方法，對心血管疾病患者進(jìn)行綜合管理，使之盡可能地恢復(fù)正常或接近正常功能狀態(tài)，真正回歸家庭、回歸職業(yè)、回歸社會生活。

鑒于目前心臟康復(fù)從業(yè)醫(yī)師專業(yè)和培訓(xùn)經(jīng)歷的多樣性，解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)團隊在大量調(diào)研和考察的基礎(chǔ)上，不斷打磨專科醫(yī)師培訓(xùn)體系的內(nèi)容，最后形成了“基礎(chǔ)和臨床并重、因材施教、個性化定制”的培訓(xùn)特色。

“基礎(chǔ)和臨床并重”是指在培訓(xùn)及帶教過程中不僅教授操作要領(lǐng)，同時融入了大量生化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)乃至診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識，使學(xué)員能夠深入了解心臟康復(fù)相關(guān)技能的來龍去脈，提升自身的臨床和科研素質(zhì)。心臟康復(fù)專業(yè)知識繁多[6]，如何在教學(xué)中把基礎(chǔ)理論與臨床實踐聯(lián)系起來，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方式、提高臨床實踐能力是重點。

“因材施教，個性化定制”是在了解培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)背景并做測評的基礎(chǔ)上，分別安排側(cè)重不同學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容。對于心內(nèi)科醫(yī)生，側(cè)重于預(yù)防學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、健康科學(xué)、運動人體科學(xué)、心理學(xué)、體育學(xué)及社會學(xué)的培訓(xùn)；對于全科醫(yī)師，側(cè)重于對心內(nèi)科臨床診療、急救、運動醫(yī)學(xué)及運動人體科學(xué)、體育學(xué)等的培訓(xùn)；對于康復(fù)科醫(yī)師，側(cè)重于對心內(nèi)科臨床診療、危重癥急救、預(yù)防學(xué)的培訓(xùn)，對其應(yīng)加大心內(nèi)科疾病的治療、相關(guān)藥物及心電圖監(jiān)測等內(nèi)容比例。通過個性化培訓(xùn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，心臟康復(fù)專科醫(yī)師有望掌握心臟康復(fù)評估技術(shù)、個性化運動處方的制定方法、運動康復(fù)療效評價策略及疾病管理等臨床技能，促進(jìn)其自身心臟康復(fù)治療技能與水平的提升，進(jìn)而在臨床實踐中更好地開展心臟康復(fù)[7]，使更多的心血管疾病患者通過規(guī)范的心臟康復(fù)治療改善臨床結(jié)局[8]。

4 心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)流程

在培訓(xùn)過程中更好、更快地掌握心內(nèi)科的理論知識及心臟康復(fù)實際技能是心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目的。因此解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)培訓(xùn)體系重視教學(xué)活動的實踐與探索，通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的理論知識和技能培訓(xùn)，使其達(dá)到合格的心臟康復(fù)?？漆t(yī)師資質(zhì)。

我院心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)分為3個月短期培訓(xùn)和6個月長期培訓(xùn)。其中3個月短期培訓(xùn)的目標(biāo)是掌握心臟康復(fù)的基本理論和研究進(jìn)展，掌握常見中低危心血管疾病患者的心臟康復(fù)基本技能；6個月長期培訓(xùn)的目標(biāo)在短期培訓(xùn)基礎(chǔ)上，要熟練掌握高危及疑難心血管疾病患者的心臟康復(fù)臨床流程，同時追蹤領(lǐng)域內(nèi)研究熱點，加強心臟康復(fù)領(lǐng)域科研的培訓(xùn)。3個月短期培訓(xùn)主要按照如下流程進(jìn)行：

第一階段：進(jìn)行相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)+臨床見習(xí)觀摩，時長約為1個月。在心血管疾病相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的教學(xué)中，著重增加心臟康復(fù)的內(nèi)容的教學(xué)，讓培訓(xùn)學(xué)員盡快掌握心臟康復(fù)相關(guān)知識，并了解其在心血管疾病治療體系中的作用及重要性，樹立完整、全面的心臟康復(fù)亞?？茖W(xué)科觀念。具體內(nèi)容包括：以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的LBL(Lecture-based learning)教學(xué)，每周進(jìn)行不少于3次的理論知識授課，同時結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的CBL(Case-based learning)教學(xué)，其余時間均為臨床實踐觀摩教學(xué)，包括在心臟無創(chuàng)檢測中心學(xué)習(xí)心電圖識別，在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室了解危重癥心血管疾病的搶救，在門診康復(fù)及院內(nèi)康復(fù)初步了解導(dǎo)致臨床流程。該培訓(xùn)階段可以加快學(xué)員對心臟康復(fù)知識的掌握和基本技能的初步掌握。第一階段培訓(xùn)結(jié)束時進(jìn)行相關(guān)理論知識考核，考核合格后進(jìn)入第二階段。

第二階段：臨床實習(xí)階段，時長約為一個半月。在經(jīng)過心臟康復(fù)資質(zhì)認(rèn)證的帶教老師指導(dǎo)下完成心臟康復(fù)評估與治療。根據(jù)心臟康復(fù)場所不同，分為院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)教學(xué)和門診Ⅱ期心臟康復(fù)教學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容也有所不同。門診心臟康復(fù)評估學(xué)習(xí)要求培訓(xùn)學(xué)員掌握體格評估(包括身高、體重、腰圍/臀圍、血壓、血糖測量)、禁忌證評估、心肺運動評估、心電圖監(jiān)測、量表評估、肌力評估、平衡性與柔韌性評估等。院內(nèi)心臟康復(fù)評估學(xué)習(xí)除掌握上述內(nèi)容外，更需學(xué)習(xí)結(jié)合患者目前疾病狀態(tài)、活動能力、場所限制等制定個體化康復(fù)評估。心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門實踐性醫(yī)學(xué)，實習(xí)時，帶教老師可以讓學(xué)員參與運動負(fù)荷試驗的具體實施，體會運動療法的實際應(yīng)用，使學(xué)員在臨床實踐中掌握運動負(fù)荷試驗評定方法，領(lǐng)會制定個體化的運動處方、選擇運動類型、設(shè)定運動強度、時間，并掌握運動中觀察的指標(biāo)和發(fā)生意外情況時的處理方法等技能。心臟康復(fù)治療方面要求學(xué)員根據(jù)康復(fù)對象的特點靈活掌握運動處方制定及對患者進(jìn)行個體化的運動康復(fù)。每名學(xué)員評估前均需掌握康復(fù)患者的病史、用藥情況及康復(fù)目的，教學(xué)過程中將問題式教學(xué)法PBL(Problem-based learning)與CBL相結(jié)合，可提升學(xué)員對問題的解決能力、自主學(xué)習(xí)能力以及學(xué)習(xí)動力，加快學(xué)員的成長。第二階段培訓(xùn)結(jié)束時，帶教老師需根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員平時表現(xiàn)給予打分。

第三階段：實際操作，時間約為半個月。培訓(xùn)學(xué)員要在帶教老師監(jiān)督下獨立進(jìn)行心臟康復(fù)評估、運動處方制定與康復(fù)治療，操作過程中帶教老師要及時指出其中不足之處、并給予糾正、補充。結(jié)束時對學(xué)員獨立完成的心臟康復(fù)評估、運動處方指定與康復(fù)治療進(jìn)行打分。最后綜合培訓(xùn)學(xué)員三個階段總體表現(xiàn)評估其是否具有獨立心臟康復(fù)資質(zhì)。

6個月長期培訓(xùn)體系的特點在于將第三階段實際操作階段延長至兩個半月，門診康復(fù)一個半月，院內(nèi)康復(fù)一個月，同時增加心臟康復(fù)進(jìn)展學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)綜述、課題設(shè)計及實施等培訓(xùn)，確保每位學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后能夠獨立進(jìn)行心臟康復(fù)醫(yī)師的臨床和科研工作。我院有多位心臟康復(fù)培訓(xùn)學(xué)員在6個月學(xué)習(xí)期滿時均有科研產(chǎn)出(撰寫一篇中文論文或SCI論文并發(fā)表)。

5 小結(jié)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是心臟康復(fù)醫(yī)師教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)專科人員的必經(jīng)途徑，完善心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)制度及體系對提升整體心臟康復(fù)臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量具有重大意義。我國心臟康復(fù)專培工作正處于起步階段，培訓(xùn)體系尚不完善，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)教育和人才成長規(guī)律，同時可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，積極探索，在醫(yī)教協(xié)同、培訓(xùn)政策、基地管理、考核體系、師資管理等方面勇于創(chuàng)新開展。

本文通過介紹解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)專培教育體系，為心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式提供參考。相信隨著心臟康復(fù)專培工作的不斷實施，不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，必將形成更加完整及科學(xué)的心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)體系。