抗硫脂IgG抗體陽性慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病1例

高 鑫 楊國棟 威 武

江西省九江市第一人民醫(yī)院 332000

1 病例資料

患者男性，27歲，因四肢無力2個月余，于2021年5月24日入我院?；颊哂?021年3月15日無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢無力，以左側明顯，主要表現(xiàn)為下蹲后起來困難，上樓費力，伴雙下肢酸脹不適，于4月5日出現(xiàn)左上肢無力，表現(xiàn)為握物不穩(wěn)，上抬困難，呈進行性加重，5月1日出現(xiàn)右上肢無力，無吞咽困難、聲音嘶啞，無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰。為求診治，遂來我院，以“肢體無力原因待查”收入院，患者自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠尚可，二便正常，體重無明顯變化。既往2000年因闌尾炎行闌尾切除術；否認吸煙、飲酒史。體格檢查：體溫36.7℃，呼吸20次/min，脈搏100次/min，血壓118/81mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，心、肺、腹檢查無明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：右上肢肌力5-級，左上肢及雙下肢4+級，四肢腱反射消失。實驗室檢查：丙氨酸轉移酶70U/L↑ 低密度脂蛋白3.4mmol/L↑ 尿酸558mmol/L↑，血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、CRP、甲狀腺激素、凝血功能、二便常規(guī)未見異常。腦脊液檢查：無色透明、壓力190mmH2O(1mmH2O=0.00981kPa)、白細胞 2.0×106/L、潘氏試驗陽性，微量蛋白0.6g/L，抗酸染色、墨汁染色、革蘭染色正常。腦脊液自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體檢測腦脊液抗Sulfatide抗體IgG陽性。頭顱+頸椎MRI：頭顱未見異常信號，頸椎生理曲度異常。肌電圖：雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)復合運動末端潛伏期延長、電位波幅衰減、傳導速度衰減；雙側腓總神經(jīng)復合運動末端潛伏期延長、傳導速度衰減；雙側正中、尺神經(jīng)感覺電位波幅衰減、傳導速度衰減；雙側腓腸、腓淺感覺神經(jīng)傳導速度衰減。臨床診斷為慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病?；颊哂?021年5月27日要求至上級醫(yī)院進一步治療，予以甲強龍500mg/d(連續(xù)5d)聯(lián)合人免疫球蛋白45g/d(連續(xù)5d)治療，共住院5d；治療第1天后患者感癥狀改善明顯，出院時患者四肢肌力恢復正常。出院后予以口服60mg/d潑尼松序貫治療并逐步減量(每半個月減少1片)，電話隨訪至今未復發(fā)。

2 討論

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)是一種由自身免疫介導的炎性周圍神經(jīng)病，每年發(fā)病率為0.15～10.6/10萬人，具體發(fā)病機制不詳，可能與病毒感染、細胞以及體液免疫參與有關，臨床表現(xiàn)具有較大的異質(zhì)性，典型臨床表現(xiàn)為對稱性的肢體無力，診斷相對簡單，但對于非典型臨床表現(xiàn)，如遠端為主導型以及不對稱的變異型等的誤診率則較高[1]，該病的診斷仍為排他性診斷，根據(jù)《中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南2019》，符合癥狀持續(xù)進展超過8周，慢性進展或緩解復發(fā)，臨床表現(xiàn)為不同程度的對稱性肢體無力，少數(shù)為非對稱性，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，腦脊液蛋白—細胞分離，電生理檢查提示周圍神經(jīng)傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散，以及排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病[2]，因此依據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查可以診斷CIDP。

近年來，關于CIDP的一些相對特異的抗體逐漸被報道，如抗NF155、結節(jié)神經(jīng)束蛋白、抗CNTN1等，不同抗體亞型的CIDP都有相對特殊的臨床表現(xiàn)，而抗硫脂抗體相關的CIDP研究相對較少，硫脂是周圍神經(jīng)鞘膜的重要組成成分，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動以及維持神經(jīng)鞘膜完整性的重要作用，與抗體結合后通常會導致多發(fā)性的周圍神經(jīng)病[1]，研究表明CIDP患者的腦脊液中的IgM型抗硫脂抗體陽性率明顯高于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要以感覺軸索損傷為主，目前主流觀點認為可能與髓鞘膜間隙增寬有關[3]，臨床表現(xiàn)相對較典型[4]，而該患者發(fā)病以明顯的進展性以及不對稱肌無力為主要表現(xiàn)，腦脊液檢查為IgG型抗硫脂抗體陽性，動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)了類似的表現(xiàn)，且四肢無力嚴重程度與抗體的滴度呈現(xiàn)正相關[5]，由于硫脂在神經(jīng)細胞膜具有多種空間分布形式，不同抗體類型與硫脂的不同空間位點結合可能是導致患者臨床表現(xiàn)不同的潛在機制之一[6]，其次肌電圖結果顯示存在感覺神經(jīng)受損，但患者查體時并無明顯的感覺障礙，可能與感覺神經(jīng)受損程度相對較輕有關，另外有研究發(fā)現(xiàn)抗硫脂抗體陽性的格林巴利綜合征患者僅有50%行體格檢查時有感覺障礙[7]，由于格林巴利綜合征與CIDP的發(fā)病過程具有一定的相似性，但文中并未將IgM、IgG型抗體的患者進行區(qū)分開來，因此是否伴IgM型抗硫脂抗體的CIDP患者以感覺障礙為主，而具體伴IgG型抗體的患者以運動障礙為主需要進一步深入的研究。

總之，對于一些癥狀不典型的患者，需盡早完善相關抗體檢測，抗體類型對治療的選擇具有一定指導意義，如NF155抗體、CNTN1抗體陽性的CIDP患者對免疫球蛋白療效較差，而關于伴硫脂抗體陽性的患者暫無統(tǒng)一治療決策，一項來自兒童的人群研究顯示伴抗硫脂抗體的GBS譜系疾病使用激素或人免疫球蛋白治療后患兒均有較好的獲益[8]，本文患者予以丙球聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療后癥狀得到較快緩解，但需要更大樣本的研究來支持該治療方案的合理性。