活血通經(jīng)方外敷聯(lián)合后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效分析

張志偉

河南省周口骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科，河南省周口市 466000

SER型踝關(guān)節(jié)骨折屬常見踝關(guān)節(jié)骨折類型，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，其中后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定是目前治療該類型骨折的常用術(shù)式，可獲得較好的臨床效果[1]。但是手術(shù)操作會帶來二次損傷，術(shù)后骨折部位腫脹、疼痛較為明顯，患者預(yù)后效果欠佳。目前西醫(yī)多以鎮(zhèn)痛藥物、冰敷等方式緩解術(shù)后疼痛及腫脹，但效果欠佳。中醫(yī)認為術(shù)后腫脹、疼痛的發(fā)生多與患者氣滯血瘀相關(guān)，故治療當以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為原則[2]?；诖耍疚囊晕以?2例SER型踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對象，分析活血通經(jīng)方外敷聯(lián)合后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機雙盲法將2018年1月—2021年1月于我院就診的92例SER型踝關(guān)節(jié)骨折患者分為對照組(n=46)和觀察組(n=46)。對照組男25例，女21例；年齡24～63歲，平均年齡(45.81±4.27)歲；Lange-Hansen分型：Ⅲ度26例，Ⅳ度20例；患肢部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例。觀察組男26例，女20例；年齡22～64歲，平均年齡(45.89±4.39)歲；Lange-Hansen分型：Ⅲ度27例，Ⅳ度19例；患肢部位：左側(cè)23例，右側(cè)23例。兩組基本資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會許可。

1.2 入選條件 (1)納入標準：①符合《實用骨科學》[3]中關(guān)于SER型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標準，Lange-Hansen分型為Ⅲ度、Ⅳ度，經(jīng)影像學檢查確診。②年齡18～65歲。③首次骨折、新鮮骨折、單側(cè)骨折。④具備后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定適應(yīng)證。⑤術(shù)后中醫(yī)辨證為氣滯血瘀癥；主癥：刺痛、痛有定處、疼痛拒按、皮下瘀斑；次癥：肌膚甲錯、肢體麻木、局部感覺異常、狂躁不安，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌脈粗張，脈澀、沉弦。主癥2項，或主癥1項+次癥2項結(jié)合舌脈即可確診。⑥認知、理解能力良好，可積極配合治療。⑦簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并其他部位骨折；②重要臟器功能不全；③妊娠期、哺乳期女性；④惡性腫瘤；⑤精神障礙；⑥近期手術(shù)史、心肌梗死或腦卒中發(fā)作史；⑦過敏性體質(zhì)；⑧其他原因?qū)е碌孽钻P(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 方法 兩組均行后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，氣管插管全麻，患者取俯臥位，大腿根部使用止血帶扎緊，于腓骨后方做長約10cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿腓骨長、短肌后緣分離，以顯露趾長屈肌，從腓骨短肌與趾長屈肌間隙進入，顯露骨折部位。依照外踝、后踝及內(nèi)踝的順序進行復(fù)位固定，根據(jù)骨折塊大小選擇合適的“T”形鋼板支撐固定或空心釘固定，確認復(fù)位良好后放置引流管，常規(guī)縫合。對照組術(shù)后抬高患肢，給予消腫、止痛、抗凝、預(yù)防感染等常規(guī)干預(yù)，術(shù)后第1天給予切口周圍冰敷4h，并開始進行足趾屈伸功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，15min/次，4次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予活血通經(jīng)方外敷，全方由骨碎補、當歸、生地黃、連翹、白芍、枸杞子、續(xù)斷各9g，土鱉蟲、桃仁、防風各6g，川芎、三七、乳香、沒藥各4g，炙甘草3g組成。將藥物研磨為細粉后過細篩備用，用時取適量藥粉用凡士林混合成糊狀，涂抹于手術(shù)切口近端皮膚周圍，無菌紗布包裹固定，每日外敷6h，每日換藥1次。持續(xù)用藥10d。

1.4 觀察指標 (1)使用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)后1d、10d時的疼痛程度，評分0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重；(2)使用軟尺測量兩組術(shù)后1d、10d時患肢的足踝部周徑；(3)使用踝—后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評估兩組術(shù)后1d和術(shù)后1個月時的踝足功能，該評分系統(tǒng)包括反常步態(tài)、疼痛、地面步行、最大步行距離、自主活動和功能、前后活動、后足活動、踝—后足穩(wěn)定性、足部對線9個維度，評分0～100分，評分越高表明患者踝足功能越好；(4)統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 兩組術(shù)后10d的VAS評分均較術(shù)后1d低，且觀察組術(shù)后10d的VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后1d、10d VAS評分比較分)

2.2 足踝部周徑 術(shù)后10d，兩組患肢的足踝部周徑均低于術(shù)后1d，且觀察組術(shù)后10d的足踝部周徑低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后1d、10d患肢足踝部周徑比較

2.3 AOFAS評分 術(shù)后1個月，兩組AOFAS評分均高于術(shù)后1d，且觀察組術(shù)后1個月的AOFAS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1d、術(shù)后1個月AOFAS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥 對照組皮瓣壞死2例，切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%；觀察組皮瓣壞死、切口感染各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

近年來隨著我國交通業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展以及人口老齡化加劇等，骨折患者的數(shù)量在不斷增多。SER型踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見的骨折類型，占所有踝關(guān)節(jié)損傷的30%～70%[4]。目前臨床對于Lange-Hansen分型的Ⅱ度SER型骨折多主張采用手法復(fù)位后石膏或夾板外固定的保守治療方法，羅偉東等[5]的研究表明，對于SER型Ⅱ度骨折患者，保守治療可取得與手術(shù)治療相當?shù)男Ч?。對于SER型Ⅲ、Ⅳ度骨折，手術(shù)治療則更具明顯優(yōu)勢[6]。目前手術(shù)治療多采用后外側(cè)入路的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，相較于傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路，后外側(cè)入路在充分暴露后踝、外踝的同時還可有效保護神經(jīng)、肌肉組織，減輕手術(shù)操作對血管及神經(jīng)的影響，從而提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。但該手術(shù)操作仍會造成嚴重的軟組織損傷，再加上踝關(guān)節(jié)周圍供血不足，故術(shù)后極易出現(xiàn)疼痛和腫脹，如未及時治療甚至會引發(fā)局部組織壞死和關(guān)節(jié)僵硬，從而影響患者遠期生活質(zhì)量。

術(shù)后冰敷、抗感染、抗凝以及功能鍛煉是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快患者功能恢復(fù)的主要手段，但其臨床療效有限。中醫(yī)認為骨折以及手術(shù)操作會造成局部血管和組織損傷，從而導(dǎo)致血氣運行不暢，造成氣滯血瘀，而瘀阻于內(nèi)、水津外溢、停滯肌膚，造成新血不生，肌膚和筋骨失養(yǎng)，最終導(dǎo)致腫脹、疼痛、組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生，故其臨床治療應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛、疏經(jīng)通絡(luò)為原則[7]。活血通經(jīng)方中骨碎補可散瘀止痛、接骨續(xù)筋，當歸可補血活血，生地黃可清熱生津、涼血止血，連翹可清熱解毒、散結(jié)消腫，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，枸杞子可滋腎潤肺、補肝明目，續(xù)斷可強續(xù)筋骨，土鱉蟲可破血逐瘀、續(xù)筋接骨，桃仁、川芎可活血化瘀，防風可祛風鎮(zhèn)痛，三七可散瘀止血、消腫定痛，乳香可活血行氣、消腫生肌，沒藥可散瘀定痛，炙甘草可滋陰養(yǎng)血，諸藥合用可共行活血祛瘀、消腫止痛、通絡(luò)生肌之功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，骨碎補中含有多種黃酮類物質(zhì)，可有效調(diào)節(jié)骨代謝，從而促進骨折恢復(fù)[8]；當歸中含有多種多糖、固醇類物質(zhì)，具有良好的抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用，其與骨碎補配伍可通過影響多個信號通路促進骨折愈合[9]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后10d觀察組的VAS評分和患肢的足踝部周徑均低于對照組 ，且術(shù)后1個月觀察組的AOFAS評分高于對照組，這表明活血通經(jīng)方外敷能有效發(fā)揮消腫、鎮(zhèn)痛作用，促進術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。中藥外敷是中醫(yī)外治的重要組成部分，藥物通過透皮吸收可直接作用于患處，從而發(fā)揮治療效果，且外敷操作方便，亦能有效減少口服藥物帶來的胃腸道不適。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組，但組間差異不明顯，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，且本研究隨訪時間較短，活血通經(jīng)方外敷的臨床療效仍需大樣本、多中心的長期隨訪研究。

綜上所述，活血通經(jīng)方外敷聯(lián)合后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療SER型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效較好，能有效改善患者術(shù)后疼痛、腫脹，且能促進患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。