腦卒中后抑郁臨床危險因素分析

李 晶，周仁華，侍永偉，沈 駿

（泰州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

抑郁癥（depression）和腦血管意外（cerebrovascular accident）是造成社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的兩個重大原因，腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者最常見同時也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)報道[2]，PSD 發(fā)病率為20%～50%。相比未發(fā)生PSD的患者，發(fā)生PSD 的患者死亡率更高、認(rèn)知功能障礙更顯著、致殘率更高、生活質(zhì)量更低、自殺傾向更高[3]。因此，了解PSD 的相關(guān)危險因素，早期識別和管理PSD 高危人群非常重要。本研究主要分析PSD的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-4 月就診于泰州市第四人民醫(yī)院，經(jīng)確診為急性缺血性腦卒中患者101 例作為研究對象，均符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI 確診、年齡大于18 歲、發(fā)?。? d。排除意識障礙、存在認(rèn)知功能障礙或其他疾病導(dǎo)致無法溝通的疾病、既往有精神疾病史、合并其他嚴(yán)重軀體性疾病的患者。所選病例均通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有研究對象均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行病史詢問，采集一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI），記錄既往病史，包括高血壓、糖尿病、吸煙飲酒等，以及相關(guān)實驗室檢查，如總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、同型半胱氨酸、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。出院時進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS 評分）評估神經(jīng)功能缺失程度。隨訪3 個月，由精神科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)精神評估，PSD 診斷采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）17 項評判抑郁嚴(yán)重程度，＜7 分無抑郁、7～16 分為輕度抑郁、16～24 分為中度抑郁、＞24 分為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；多因素分析采用Logistic 回歸分析；檢驗標(biāo)準(zhǔn)定為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 101 例非重癥急性缺血性腦卒中患者33 例發(fā)生PSD（32.67%），其中輕度抑郁27 例、中度抑郁4 例，重度抑郁2 例；PSD 組與非PSD 組年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、既往卒中史、吸煙飲酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組性別、出入院NIHSS、血清膽紅素水平以及總膽固醇、LDL 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 多因素Logistic 回歸分析 NIHSS 評分和低密度脂蛋白膽固醇均為PSD 的獨立預(yù)測因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.3 膽紅素水平與NIHSS 評分的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析顯示，膽紅素水平與NIHSS 評分呈正相關(guān)（r=0.400，P＜0.05）。

3 討論

PSD 為卒中癥狀以外的一組以情緒低落、食欲減退、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征[4]。目前發(fā)病機制并不十分明確，可能是由于腦卒中的發(fā)生引起腦損傷，從而使遞質(zhì)釋放受阻、5-羥色胺水平下降進(jìn)而出現(xiàn)抑郁等情感障礙[5]。PSD 可延緩神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復(fù)，降低患者生存質(zhì)量，增加患者死亡率[6]。然而，PSD 患者常隱匿起病，或由于卒中患者存在語言障礙等諸多原因?qū)е翽SD 不能被早期發(fā)現(xiàn)。因此，在腦卒中患者中能進(jìn)行PSD 早期預(yù)測具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，101 例急性缺血性腦梗死患者中PSD 發(fā)病率為32.67%，女性PSD 的患病率更高，與既往研究結(jié)果一致[7，8]，可能與女性的抗壓能力更弱以及內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化有關(guān)[9]。目前，關(guān)于年齡與PSD 的關(guān)系并不明確。有研究認(rèn)為[7]，年齡＜70歲是PSD 的危險因素；但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，年齡越大，PSD 患病風(fēng)險越高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSD 組年齡小于非PSD 組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較少有關(guān)，后期可進(jìn)行更大樣本研究。此外，NIHSS 評分與PSD 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且對PSD 具有正向預(yù)測力，與楊文靜[11]研究結(jié)果一致，即神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重，PSD 發(fā)生率越高，認(rèn)為嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失更容易引起發(fā)生PSD 相關(guān)的腦組織病理生理改變[12，13]。同時，嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失導(dǎo)致身體功能發(fā)生變化較大，使得其在家庭及社會中發(fā)揮作用越來越低，加之生活能力降低，喪失勞動能力導(dǎo)致生活負(fù)擔(dān)重，以及對于功能恢復(fù)的不確定性導(dǎo)致患者心理壓力過大[14]。Tang WK 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高水平膽紅素與腦卒中3 個月后的PSD發(fā)生存在相關(guān)性，認(rèn)為高水平血清膽紅素是PSD 的明顯獨立預(yù)測因素，是PSD 的重要生物學(xué)指標(biāo)。Gao J 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，入院時膽紅素水平升高與腦卒中3 個月內(nèi)發(fā)生PSD 密切相關(guān)，而中風(fēng)6 個月后，PSD 與膽紅素水平之間無相關(guān)性。郭鑫等[17]研究指出，高水平的直接膽紅素可能是PSD 的預(yù)測因素，認(rèn)為血清膽紅素水平偏高可以提示疾病急性期的應(yīng)激反應(yīng)增加，增加PSD 發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果提示，PSD 組血清膽紅素水平高于非PSD 組（P＜0.05），提示膽紅素水平與PSD 發(fā)生存在相關(guān)性。膽紅素是線粒體超氧化物產(chǎn)生的超強抑制劑[18]，具有抗氧化作用。膽紅素參與的急性腦梗死患者的氧化應(yīng)激過程，因此膽紅素水平是急性腦梗死氧化應(yīng)激的有效標(biāo)志，與腦梗死嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[19]，即直接膽紅素越高則預(yù)示著腦卒中越程度，發(fā)生PSD風(fēng)險越高。但本研究中多因素Logistic 回歸分析并未發(fā)現(xiàn)膽紅素水平是PSD 的獨立預(yù)測因素。而目前關(guān)于膽紅素水平與PSD 之間的關(guān)系研究較少，還需要更進(jìn)一步的大樣本研究。

此外，PSD 組低密度脂蛋白膽固醇水平高于非PSD 組（P＜0.05）。Tanskanen A 等[20]研究對25～64 歲男性（共18 344 例）進(jìn)行長達(dá)14.6 年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。鄧祖躍[21]采用高脂飼料喂養(yǎng)大鼠，建立了高脂血癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)高脂血癥大鼠出現(xiàn)抑郁變化，推測高脂血癥可能加重抑郁的癥狀，其機制可能為高脂血癥通過活化P2X7R/NLRP3 炎癥小體表達(dá)，從而使海馬組織中的IL-1β 濃度增高，最終導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。有研究指出[22]，給予大劑量他汀類藥物治療可通過降低血漿LDL 水平，從而減少患者額葉等部位的不飽和脂肪酸含量，最終降低PSD 的發(fā)病風(fēng)險，這也間接說明高血脂是導(dǎo)致PSD 的危險因素，降低血脂水平可能是降低PSD 發(fā)病的有效措施之一。目前，臨床醫(yī)師對卒中后患者治療主要集中在肢體及語言功能的恢復(fù)，而忽視了患者的心理健康。PSD 發(fā)病率高，危害性大，但PSD 診斷率低、治療率低，而針對高患病風(fēng)險的卒中患者，加強PSD 篩查，并針對PSD 危險因素給予藥物治療或其他干預(yù)措施可能有助于降低PSD 的發(fā)病率。

綜上所述，性別、神經(jīng)功能缺損程度、低密度脂蛋白膽固醇、膽紅素與急性缺血性腦卒中患者PSD發(fā)生密切相關(guān)，且神經(jīng)功能缺損程度和低密度脂蛋白膽固醇是PSD 發(fā)生的獨立預(yù)測因子。針對以上高危人群進(jìn)行合理篩查、定期隨訪、早期干預(yù)可能是減少PSD 發(fā)生的有效方法。