羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的價值

何華東

（東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江西 撫州 331800）

分娩鎮(zhèn)痛（labor analgesia）是以麻醉阻滯鎮(zhèn)痛的方式減輕分娩進(jìn)程中疼痛感的一種方式，能夠減輕分娩過程中疼痛應(yīng)激與系列生理、病理改變[1，2]。臨床在分娩鎮(zhèn)痛措施上，多給予即將分娩產(chǎn)婦腰麻-硬膜外麻醉（CSEA），能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)中疼痛對產(chǎn)婦及胎兒的影響[3，4]。但CSEA 在麻醉藥物應(yīng)用上有多種選擇，為能夠更好地保障分娩鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)麻醉早期起效，減輕麻醉藥物對產(chǎn)婦的不良影響，在麻醉藥物應(yīng)用中需謹(jǐn)慎評估[5，6]。既往在麻醉給藥中，多單一應(yīng)用羅哌卡因或瑞芬太尼，但相關(guān)研究指出[7，8]，單一用藥的分娩鎮(zhèn)痛效果低于聯(lián)合用藥?；诖?，本研究提出聯(lián)合用藥方案，分析兩種藥物聯(lián)合用于CSEA 中的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月于東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院行CSEA 分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦84 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSEA 指征；②單胎、初產(chǎn)婦；③接受臨床各項指標(biāo)評估；④意識清醒，具備溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉禁忌證者；②術(shù)前選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者；③合并妊娠并發(fā)癥者；④合并精神疾病者。以隨機數(shù)字表法將其分為鎮(zhèn)痛A 組和鎮(zhèn)痛B 組，每組42 例。兩組年齡、孕周、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究患者均知情同意且已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法 兩組進(jìn)入產(chǎn)室后，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉溶液，給予吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖，觀察宮縮情況。產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm 后，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，觀察到腦脊液流出后，于蛛網(wǎng)膜下腔給藥。其中，鎮(zhèn)痛A 組給予0.1%鹽酸羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg（以C17H26N20·HCl 計）]2.5 ml，鎮(zhèn)痛B 組給予0.1%羅哌卡因+4 μg 鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg（以C20H28N2O5計）]+生理鹽水2.5 ml。注入完成后退針，于硬膜外腔頭側(cè)置入導(dǎo)管約3～4 cm，調(diào)整阻滯平面，連接導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵。后采取自控硬膜外鎮(zhèn)痛方式給藥，鎮(zhèn)痛A 組給予0.1%羅哌卡因+生理鹽水50 ml，鎮(zhèn)痛B 組給予0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml 瑞芬太尼+生理鹽水50 ml。設(shè)置規(guī)律間斷注射沖擊劑量為6 ml/h。觀察產(chǎn)婦宮口全開后停止麻醉給藥，術(shù)中胎兒娩出后需繼續(xù)給藥，至切口縫合結(jié)束后停止給藥。

1.3 評價指標(biāo) 以麻醉鎮(zhèn)痛前、麻醉鎮(zhèn)痛后1 h、分娩后1 h 為時間節(jié)點，評估兩組產(chǎn)婦心率、平均動脈壓及疼痛評分（以VAS 量表評價，量表總分10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)）。比較兩組麻醉起效時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分（總分1～6 分，1～2 分為鎮(zhèn)靜效果不佳、3～4 分為鎮(zhèn)靜滿意、5～6 分為鎮(zhèn)靜過度）、產(chǎn)程時間及剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較 麻醉鎮(zhèn)痛后1 h，兩組心率低于麻醉鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛B 組高于鎮(zhèn)痛A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；分娩后1h，鎮(zhèn)痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮(zhèn)痛前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛A 組心率高于鎮(zhèn)痛前，且高于鎮(zhèn)痛B 組，平均動脈壓低于鎮(zhèn)痛前，且低于鎮(zhèn)痛B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較（）

表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較（）

注：與鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.05

2.2 兩組不同時間VAS 評分比較 麻醉鎮(zhèn)痛后1 h、分娩后1 h，兩組VAS 評分均低于麻醉鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛B 組低于鎮(zhèn)痛A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS 評分比較（，分）

表3 兩組不同時間VAS 評分比較（，分）

注：與鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.05

2.3 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較 鎮(zhèn)痛B 組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間短于鎮(zhèn)痛A 組，麻醉起效后1 h Ramsay 評分高于鎮(zhèn)痛A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較（）

表4 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較（）

2.4 兩組剖宮產(chǎn)率比較 鎮(zhèn)痛B 組剖宮產(chǎn)率為7.14%（3/42），低于鎮(zhèn)痛A 組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.958，P=0.047）。

3 討論

CSEA 是臨床普遍采用的局部麻醉方法，結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，既能夠使麻醉藥物直接作用于神經(jīng)、細(xì)胞膜，達(dá)到促進(jìn)麻醉起效的效果，也能夠在持續(xù)硬膜外麻醉中提高長時間麻醉鎮(zhèn)痛效果[9，10]。在待產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛措施上，給予CSEA 的優(yōu)勢顯著。但在麻醉藥物應(yīng)用上還需要進(jìn)一步研究。既往在單一麻醉藥物應(yīng)用中，常存在麻醉鎮(zhèn)痛起效慢、麻醉維持時間短、藥物應(yīng)用劑量高等缺點，既影響分娩鎮(zhèn)痛效果，也影響產(chǎn)婦及胎兒健康[11，12]。因此在麻醉藥物應(yīng)用上，可以采取聯(lián)合用藥的方式，發(fā)揮兩種藥物作用，更好地達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究顯示，麻醉鎮(zhèn)痛后1 h，兩組心率低于麻醉鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛B 組高于鎮(zhèn)痛A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；分娩后1h，鎮(zhèn)痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮(zhèn)痛前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛A 組心率高于鎮(zhèn)痛前，且高于鎮(zhèn)痛B 組，平均動脈壓低于鎮(zhèn)痛前，且低于鎮(zhèn)痛B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明鎮(zhèn)痛B 組術(shù)中的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。麻醉藥物應(yīng)用后，由于藥物抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，心率與血壓皆有下降，但羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼用藥方案下各項指標(biāo)波動較小，且分娩后1 h 基本恢復(fù)正常。研究顯示，聯(lián)合用藥一定程度上減輕了單一用藥時麻醉藥物的毒性作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響更小，所以術(shù)中血流動力學(xué)改變更小[14，15]。聯(lián)合用藥能夠較好地減輕CSEA 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦術(shù)中體征異常，對順利進(jìn)行手術(shù)，降低術(shù)中危險因素有重要作用。本研究顯示，鎮(zhèn)痛B 組VAS 評分更低（P＜0.05），提示該方案分娩鎮(zhèn)痛效果更好。在本用藥方案中，瑞芬太尼具有用藥后快速起效的優(yōu)點，蛛網(wǎng)膜下腔注射該藥物能夠刺激脊髓中阿片類受體，起到鎮(zhèn)痛作用[16，17]。羅哌卡因具有抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用，用藥后可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[18]。聯(lián)合用藥可提升麻醉鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦分娩進(jìn)程及產(chǎn)后疼痛感。本研究顯示，鎮(zhèn)痛B 組麻醉起效更快、產(chǎn)程時間更短、剖宮產(chǎn)率更低（P＜0.05）。相比單一應(yīng)用羅哌卡因，復(fù)合瑞芬太尼能夠發(fā)揮該藥物起效快的優(yōu)勢，在麻醉起效上相對更快。且第一產(chǎn)程由于宮頸擴張不足、劇烈疼痛等影響，皆會延緩分娩進(jìn)程，而聯(lián)合用藥方案下可緩解、減輕疼痛，且藥物作用下能夠促進(jìn)盆底肌肉松弛，更有利于宮頸擴張，因而產(chǎn)程時間更短[19，20]。且由于鎮(zhèn)痛效果較好，分娩進(jìn)程順利，因而也減少術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)事件的發(fā)生。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼CSEA 能夠達(dá)到較好的分娩鎮(zhèn)痛效果，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率，是理想的用藥方案。