腹腔鏡下低位直腸癌經(jīng)肛外翻拖出切除的自然腔道取標(biāo)本手術(shù)操作技巧探討

趙曉芳， 付川川， 鄭陽(yáng)春， 易 波， 王五藝， 陳 超， 趙 濱， 許培培， 張 軻， 芮元祎

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率位居惡性腫瘤第二位，病死率位居第四位[1]，直腸癌約占其中二分之一[2]。盡管近年來(lái)放療、化療、靶向治療、免疫治療取得了較大進(jìn)步，但是手術(shù)切除仍是直腸癌患者有望實(shí)現(xiàn)根治的最主要治療方式[3-4]。直腸癌的外科手術(shù)，由于受人體骨盆的限制，在腹腔內(nèi)操作存在空間狹窄、暴露困難等問(wèn)題，而且，盆腔越深邃，腫瘤位置越低，手術(shù)難度越大[5-6]。直腸癌經(jīng)肛外翻拖出切除的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)不僅省略了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)所需的腹壁輔助切口，手術(shù)更微創(chuàng)，而且可在體外直視下精準(zhǔn)確定腫瘤遠(yuǎn)切緣并可更便利地離斷，避免了腹腔內(nèi)操作、直腸腫瘤較小時(shí)遠(yuǎn)切緣確定困難，以及直腸腫瘤較大時(shí)遠(yuǎn)端腸管離斷困難等弊端[7]。但是，經(jīng)肛直腸腫瘤外翻拖出切除的NOSES也受到了一些質(zhì)疑，主要在于直腸腫瘤外翻拖出的過(guò)程中，由于腫瘤組織擠壓存在腫瘤細(xì)胞播散或經(jīng)淋巴、血道逆行擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[8]。2017年1月至2021年12月，我院胃腸外科對(duì)67例低位直腸癌患者施行了腹腔鏡下經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES，取得了良好的效果，現(xiàn)對(duì)無(wú)菌和無(wú)瘤操作技巧進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年1月至2021年12月于我院胃腸外科行腹腔鏡下經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES的低位直腸癌患者67例，其中男31例，女36例；年齡39～86(59.6±9.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)16.3～31.0(23.3±2.8)kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離2～8(4.4±1.4)cm；腫瘤長(zhǎng)徑0.5～10(3.7±1.6)cm。TNM分期為Ⅰ期29例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例，0期(TisN0M0)2例。術(shù)前行新輔助放化療7例，未行新輔助治療60例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢明確診斷為腺癌或黏膜內(nèi)癌變。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)操作 患者取改良截石位，腹部常規(guī)消毒鋪巾，會(huì)陰部鋪設(shè)45 cm×45 cm腦外科手術(shù)無(wú)菌保護(hù)膜。采用5孔法建立氣腹及操作通道，臍上12 mm Trocar為觀察孔，臍與右髂前上棘連線中外1/3處12 mm Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍、左鎖骨中線平臍、臍與左髂前上棘連線與左鎖骨中線交界處分別置入5 mm Trocar作為輔操作孔和助手操作孔。

1.2.2 直腸及系膜游離 腹腔探查后，自骶岬前上方、乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜根部切開(kāi)，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙，辨認(rèn)及保護(hù)左、右腹下神經(jīng)。循著間隙向下略拓展，然后向上游離，直至腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周?chē)炯傲馨徒M織。不保留左結(jié)腸動(dòng)脈者于腸系膜下動(dòng)脈根部離斷。保留左結(jié)腸動(dòng)脈者于左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出處下方離斷腸系膜下動(dòng)脈。腸系膜下靜脈均行高位離斷。直腸系膜的游離采取銳性解剖的方式，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的原則，沿盆筋膜臟層與壁層之間的無(wú)血管間隙進(jìn)行，向下游離直至盆底。裁剪乙狀結(jié)腸系膜，于距直腸腫瘤近端約10 cm處以腔鏡下直線切割閉合器，閉合離斷乙狀結(jié)腸。

1.2.3 腫瘤外翻及切除 充分?jǐn)U肛，以稀釋碘伏溶液反復(fù)沖洗、消毒腸腔。經(jīng)肛伸入有齒卵圓鉗，鉗夾乙狀結(jié)腸閉合端，將腸管連同腫瘤一起外翻至體外。為了便于外翻，可以先用縫線把腸系膜下血管蒂縫扎在乙狀結(jié)腸閉合端上(見(jiàn)圖1)，讓腸管外翻的同時(shí)帶動(dòng)系膜外翻。當(dāng)助手在會(huì)陰部牽拉標(biāo)本外翻時(shí)，術(shù)者可以用吸引器抵著小紗條，邊推送標(biāo)本邊吸引滲出(見(jiàn)圖2)。當(dāng)腫瘤外翻后，再次以大量稀釋碘伏溶液沖洗、消毒(見(jiàn)圖3)。于腫瘤近端約5 cm處切開(kāi)外翻的腸壁，伸入分離鉗，將經(jīng)Trocar孔提前置入腹腔的無(wú)菌塑料保護(hù)套牽出，經(jīng)保護(hù)套置入管型吻合器的抵釘座。直視下以弧形切割閉合器于直腸腫瘤遠(yuǎn)端約2 cm處閉合離斷(見(jiàn)圖4)，移除手術(shù)標(biāo)本。

圖1 系膜血管蒂縫扎于乙狀結(jié)腸閉合端 圖2 吸引器邊外推標(biāo)本邊吸引液體 圖3 沖洗外翻的直腸腫瘤及腸腔 圖4 直視下閉合離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸圖5 近端腸管于閉合狀態(tài)下縫荷包 圖6 置入抵釘座后收攏荷包縫線

1.2.4 消化道重建 近端乙狀結(jié)腸殘端于閉合狀態(tài)下縫荷包[9]。見(jiàn)圖5。以哈巴狗鉗頭鉗夾阻斷近端腸腔，防止腸內(nèi)容物下行。以碘伏紗條圍繞殘端，防止腸腔開(kāi)放后腸內(nèi)容物外溢污染腹腔。在充分保護(hù)下，沿荷包縫合線外緣0.3～0.5 cm處環(huán)形切開(kāi)，移除閉合端，放入標(biāo)本袋中經(jīng)Trocar取出。牽拉打開(kāi)腸腔，置入吻合器抵釘座，收攏荷包縫線[9-10]。見(jiàn)圖6。經(jīng)肛伸入管型吻合器，自直腸殘端中心處穿出，直視下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。再次以稀釋碘伏溶液和蒸餾水先后徹底沖洗，盆腔留置引流管，關(guān)閉盆底腹膜。根據(jù)吻合口情況及患者(或家屬)意愿行預(yù)防性回腸造瘺，如有側(cè)方淋巴結(jié)腫大，則同時(shí)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

本組67例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中，3例患者同時(shí)行單側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃，43例(64.2%)術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺。手術(shù)時(shí)間200～590 min，平均320.1 min。術(shù)中出血量5～300 ml，平均64.3 ml。無(wú)一例發(fā)生腹腔污染。術(shù)后平均21.9 h(1～88 h)經(jīng)肛門(mén)或造瘺口排氣。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(1.5%)，尿潴留3例(4.5%)，不全性腸梗阻5例(7.5%)，均行保守治療后痊愈。術(shù)后平均住院時(shí)間10.6 d(7～26 d)。術(shù)后隨訪至2022年6月，失訪2例，意外死亡1例，平均隨訪時(shí)間33.8個(gè)月(6～65個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)1例，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，其中死亡4例，其余患者生存至今。

3 討論

3.1隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越普遍，并逐漸成為大多數(shù)腹部外科疾病的首選治療方式[11-12]。NOSES由于借用人體天然的通道(如直腸、陰道或口腔)取標(biāo)本，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所需的腹壁輔助切口，不僅美容效果好，而且創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快[13-14]。經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES，將原本位于盆腔內(nèi)的腫瘤和腸管經(jīng)肛門(mén)外翻至體外，既省略了取標(biāo)本所需的腹壁輔助切口，又因?yàn)榭梢栽隗w外直視下離斷腫瘤的遠(yuǎn)端，避免了盆腔內(nèi)操作空間受限以及腫瘤下緣定位或離斷困難的弊端，因而手術(shù)更精準(zhǔn)，操作更簡(jiǎn)單[5，7]。但是，該術(shù)式也因外翻過(guò)程中腫瘤組織受機(jī)械性擠壓，使腫瘤細(xì)胞脫落而存在種植轉(zhuǎn)移或經(jīng)淋巴、血道擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[8，15-16]。

3.2筆者認(rèn)為經(jīng)肛直腸腫瘤外翻拖出過(guò)程中可能造成腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)主要有4個(gè)方面：一是腫瘤組織受機(jī)械性擠壓，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)脈管向腸壁遠(yuǎn)端或盆側(cè)壁逆行擴(kuò)散。二是在外翻的過(guò)程中，因系膜組織受擠壓，使系膜中可能含有腫瘤細(xì)胞的血液、淋巴液、組織液外滲，污染盆腔。三是腫瘤組織破碎，腫瘤細(xì)胞在腸腔中脫落[16]。四是外翻過(guò)程中腸壁撕裂，腫瘤細(xì)胞及腸腔內(nèi)容物溢出，污染盆腔。關(guān)于第一種風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為主要是理論上的，只要選擇好合適的病例，系膜游離到位，術(shù)者操作過(guò)程中配合默契，確保外翻過(guò)程在數(shù)秒內(nèi)完成，腫瘤細(xì)胞要完成從原發(fā)灶脫落、浸潤(rùn)脈管，并在脈管內(nèi)運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致逆行擴(kuò)散，這風(fēng)險(xiǎn)是比較低的[17]。但若是病例選擇不合適，腫瘤組織過(guò)大或系膜脂肪過(guò)于肥厚，腫瘤無(wú)法順利一次性外翻，致使腫瘤反復(fù)擠壓或長(zhǎng)時(shí)間卡頓，那么這所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)就不可忽視了。對(duì)于其他三種風(fēng)險(xiǎn)，多是由于無(wú)菌和無(wú)瘤措施不到位、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺或團(tuán)隊(duì)配合不默契造成的，可通過(guò)累積手術(shù)經(jīng)驗(yàn)降低風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.3為了獲得更好的臨床療效，本研究團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是：在經(jīng)肛外翻之前，充分?jǐn)U肛，并加強(qiáng)麻醉肌松，確保肛門(mén)括約肌完全松弛，防止因出口狹窄導(dǎo)致外翻過(guò)程的不順或卡頓。用稀釋碘伏溶液徹底沖洗腸腔，避免因腸壁撕裂，腸內(nèi)容物或腫瘤脫落細(xì)胞進(jìn)入盆腔。在助手鉗夾乙狀結(jié)腸閉合端拖拉標(biāo)本外翻過(guò)程中，術(shù)者左手用腸鉗夾持紗條，幫忙外推標(biāo)本，右手用吸引器隨時(shí)吸除系膜受擠壓時(shí)外滲的液體。筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛伸入腸腔的卵圓鉗往往只能鉗夾住腸管閉合端，難以同時(shí)抓持系膜，但是在外翻過(guò)程中，系膜反折會(huì)增大標(biāo)本體積而加大外翻的難度。為了應(yīng)對(duì)此種情況，國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家提出采用系膜優(yōu)先、外拉內(nèi)推的方法，經(jīng)肛伸入卵圓鉗抓持住系膜血管蒂先行外翻，以系膜外翻帶動(dòng)腸管外翻[18]。但該方法的弊端是，雖然對(duì)于系膜肥厚的患者可以降低腫瘤外翻的難度，但是由于打開(kāi)了乙狀結(jié)腸閉合端，卵圓鉗經(jīng)肛伸入腹腔的時(shí)候，有將腫瘤細(xì)胞帶入腹腔風(fēng)險(xiǎn)；而且，一旦腫瘤在外翻過(guò)程中發(fā)生嵌頓，由于乙狀結(jié)腸斷端與腹腔相通，腫瘤細(xì)胞及腸內(nèi)容物在壓力作用下有可能涌入腹腔，造成醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散。本團(tuán)隊(duì)的做法是，在標(biāo)本外翻前，用縫線將腸系膜下血管蒂縫扎在乙狀結(jié)腸閉合端上。如此，當(dāng)往外牽拉腸管時(shí)，就可以拖動(dòng)系膜脂肪一起外翻，從而避免了系膜的反折，既降低了外翻的難度，又更好地遵循了無(wú)菌和無(wú)瘤原則。

3.4當(dāng)腫瘤外翻至體外后，隨即用50 ml針筒抽吸稀釋碘伏溶液徹底沖洗外翻的腸腔及腫瘤組織。尤其注意，擬保留的腫瘤遠(yuǎn)端的直腸黏膜要反復(fù)、徹底沖洗。然后，打開(kāi)腫瘤遠(yuǎn)端的腸壁，伸入血管鉗，將提前放入腹腔的無(wú)菌保護(hù)套拖出，經(jīng)保護(hù)套從肛門(mén)置入吻合器抵釘座，避免在腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層時(shí)抵釘座與腫瘤組織發(fā)生摩擦或接觸。同時(shí)，在以閉合器閉合離斷腫瘤遠(yuǎn)端的時(shí)候，也要避免器械觸碰腫瘤組織。經(jīng)肛外翻直腸拖出及腫瘤離斷是整個(gè)手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，只要病例選擇合適，團(tuán)隊(duì)配合默契，無(wú)菌和無(wú)瘤防護(hù)措施嚴(yán)密，該過(guò)程還是非常安全的，并不會(huì)造成額外的腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)會(huì)陰的操作完成之后，近端腸管的處置采用閉合式荷包縫合的方法，這既可以縮短腸管在腹腔內(nèi)開(kāi)放的時(shí)間，又可以減少器械與腸腔接觸的機(jī)會(huì)。在隔離和防護(hù)措施得當(dāng)?shù)那疤嵯?，也不?huì)造成腹腔內(nèi)的污染[13，15，19]。本組67例患者無(wú)一例發(fā)生腹腔污染。

3.5由于低位直腸癌的手術(shù)難度本身較大，而經(jīng)肛直腸外翻拖出切除及完全在腹腔鏡下行消化道重建技術(shù)要求高，操作步驟多，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)會(huì)有所延長(zhǎng)。尤其是當(dāng)患者術(shù)前進(jìn)行了新輔助放化療，術(shù)中還要解剖和裸化血管保留左結(jié)腸動(dòng)脈，并同時(shí)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本組患者平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，除了上述因素，還可能與本研究團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展NOSES之初經(jīng)驗(yàn)欠缺、配合尚不熟練有關(guān)。令人滿意的是，所有患者術(shù)后恢復(fù)較快，平均21.9 h就出現(xiàn)肛門(mén)或造瘺口排氣；僅1例患者發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率遠(yuǎn)低于既往研究報(bào)道[20-21]。雖然有3例發(fā)生尿潴留，5例發(fā)生不全性腸梗阻，但均行保守治療后痊愈。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)1例，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，其中死亡4例，其余患者生存至今。

綜上所述，對(duì)于低位直腸癌患者行腹腔鏡下經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES是安全可行的，不但遠(yuǎn)切緣精確，腫瘤遠(yuǎn)端閉合離斷確切，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床療效好。只要病例選擇得當(dāng)，團(tuán)隊(duì)配合嫻熟，手術(shù)過(guò)程中恪守?zé)o菌和無(wú)瘤操作規(guī)范，可以有效避免腹腔污染，降低腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)論仍有待多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。