新生兒早期基本保健技術(shù)應(yīng)用研究進(jìn)展

梁英福， 黃 芳， 梁春燕(綜述)， 李月玲(審校)

新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術(shù)是一套應(yīng)用于圍生期遵循循證依據(jù)的干預(yù)措施[1-2]，涵蓋了規(guī)范的產(chǎn)前保健服務(wù)、新生兒出生后立即擦干保暖、母嬰皮膚接觸、最晚90 min內(nèi)完成第1次母乳喂養(yǎng)、延遲臍帶結(jié)扎至出生后1～3 min、延遲洗澡至生后24 h、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)等內(nèi)容[3]。自世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將此技術(shù)進(jìn)行推廣以來，許多國家明顯受益。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，該技術(shù)可增強(qiáng)新生兒產(chǎn)時(shí)和出生后3 d的保健效果，降低22%的新生兒死亡率，是有效預(yù)防和減少引起新生兒死亡條件，改善母嬰結(jié)局的有效方法[4]。我國自2016年引入EENC技術(shù)并試點(diǎn)以來，雖然收到了較好的應(yīng)用效果，但由于各地發(fā)展不均衡，部分地區(qū)推廣效果不理想[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國新生兒死亡率為4.5‰，新生兒死亡例數(shù)約占5歲以下兒童死亡人數(shù)的一半[6]。因此，規(guī)范應(yīng)用EENC技術(shù)對降低我國新生兒死亡率具有深遠(yuǎn)意義，現(xiàn)將EENC技術(shù)應(yīng)用和展望綜述如下。

1 EENC技術(shù)應(yīng)用的意義和作用

新生兒生存的關(guān)鍵時(shí)期在出生后第1個(gè)月，特別是出生當(dāng)天更為關(guān)鍵。2017年全球超過1/3的新生兒死亡發(fā)生在出生當(dāng)天，約75%發(fā)生在出生后第1周[1]。張小松和楊慧霞[7]研究顯示，出生24 h內(nèi)死亡的新生兒占比約為66.7%(56/84)。早產(chǎn)、低體重兒由于各器官發(fā)育未全，抵抗力低下，所以病死率高[8]。早產(chǎn)可能影響嬰兒的生長及智力發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅承擔(dān)在產(chǎn)前開展保健服務(wù)、產(chǎn)婦分娩過程中保護(hù)產(chǎn)婦和嬰兒健康與生命安全的重大責(zé)任[10]，而且為社會(huì)、家庭和產(chǎn)婦提供高質(zhì)量圍產(chǎn)期服務(wù)[11]。20世紀(jì)90年代以來，我國制定并實(shí)施了產(chǎn)時(shí)和新生兒保健領(lǐng)域一系列指南或制度，分娩期保健和新生兒保健服務(wù)逐步規(guī)范[12]。例如分娩機(jī)構(gòu)普遍采用的氣門芯結(jié)扎臍帶、消毒臍帶殘端后使用紗布包裹[13]，新生兒娩出后行呼吸道清理斷臍、血漬擦拭、測量體重及身長、按足印以及即刻母嬰皮膚接觸等都有了明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[14]，這些都對產(chǎn)婦及新生兒早期保護(hù)發(fā)揮了重要作用。

2 EENC技術(shù)在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀

2016年我國引入EENC技術(shù)，截至2019年，全國超過112家醫(yī)院引入和應(yīng)用了EENC技術(shù)[1]。《新生兒早期基本保健技術(shù)的臨床實(shí)施建議(2017年，北京)》(以下簡稱《2017版建議》)[6]對早期母嬰皮膚接觸、早期母乳喂養(yǎng)、延遲斷臍等EENC技術(shù)核心干預(yù)措施進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并對EENC技術(shù)在國內(nèi)臨床實(shí)踐提出寶貴建議。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)等組織在《2017版建議》的基礎(chǔ)上增加了健康教育、感染防控以及母嬰安全等內(nèi)容，同時(shí)針對推薦的技術(shù)提供了相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[15]。截至2022年，在中文數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)檢索到20余篇實(shí)施EENC技術(shù)的有關(guān)文章。2016年，全國6家試點(diǎn)醫(yī)院推行EENC技術(shù)3個(gè)月后，產(chǎn)婦分娩行母嬰皮膚接觸的比例占87%，其中在分娩后1 min內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸的占55%，持續(xù)接觸時(shí)間在90 min及以上的占47%。出院前母乳喂養(yǎng)率達(dá)到了77%，純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到了48%[16]。2017年，四川4所婦幼保健院的評估結(jié)果顯示，新生兒在停止皮膚接觸前完成首次母乳喂養(yǎng)成功率和出院前純母乳喂養(yǎng)率，EENC技術(shù)實(shí)施組均高于非實(shí)施組；1月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診/因病住院發(fā)生率和臍帶脫落時(shí)間等指標(biāo)，EENC技術(shù)實(shí)施組低于非實(shí)施組[17]。2019年，林俊芳等[18]研究顯示，實(shí)施EENC技術(shù)能夠改善新生兒身體狀況，有效降低新生兒窒息、24 h內(nèi)肺炎發(fā)生率以及72 h內(nèi)住院率，減輕家庭和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。徐建平等[4]針對足月剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施EENC技術(shù)，顯示能穩(wěn)定新生兒體溫，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進(jìn)早開奶，提升產(chǎn)婦滿意度以及提高產(chǎn)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平。

3 EENC技術(shù)在我國的應(yīng)用效果

3.1為新生兒提供有效保暖 人體子宮內(nèi)溫度一般為37.5～37.9 ℃，產(chǎn)房溫度為25～28 ℃，胎兒娩出從溫暖潮濕的環(huán)境進(jìn)入寒冷干燥的環(huán)境，溫差近10 ℃[19]。當(dāng)環(huán)境溫度低于人的體表溫度時(shí)，人體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流、水分蒸發(fā)等方式流失，易致新生兒低體溫[14]。低體溫可增加新生兒機(jī)體代謝，增加組織耗氧，導(dǎo)致缺氧、酸中毒，甚至發(fā)生新生兒硬腫癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[20]。因此，維持新生兒正常體溫尤為重要。Bystrova等[19]認(rèn)為，EENC技術(shù)中的母嬰皮膚接觸優(yōu)于其他新生兒保暖措施，而且更自然、有效。產(chǎn)婦身體等同于一個(gè)恒溫箱，產(chǎn)后即刻開始母嬰皮膚接觸并持續(xù)90 min，可以使產(chǎn)婦的體溫快速地傳遞給新生兒，同時(shí)母嬰皮膚接觸可使新生兒身體放松，激活新生兒感覺神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，促使皮膚血管擴(kuò)張，促進(jìn)新生兒的體溫達(dá)到正常水平并在一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施EENC技術(shù)不僅可以有效穩(wěn)定足月剖宮產(chǎn)兒的體溫[4]，也能有效降低早產(chǎn)兒出生后1 h低體溫的發(fā)生率[21-22]。因此，應(yīng)完善產(chǎn)房和手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備，為所有符合袋鼠式護(hù)理?xiàng)l件的產(chǎn)婦及新生兒提供服務(wù)。在臨床中，部分新生兒因早產(chǎn)或疾病需緊急轉(zhuǎn)至新生兒科進(jìn)一步治療時(shí)，對低體溫新生兒應(yīng)制定循證研究的保暖方案，并參考EENC技術(shù)施行。

3.2增加新生兒血容量 新生兒娩出后仍有血液殘存于胎盤內(nèi)，即刻斷臍會(huì)使新生兒損失20～40 ml/kg的血液，使大量造血干細(xì)胞和鐵丟失，導(dǎo)致臟器供血減少和缺鐵性貧血等問題[23]。有研究表明，EENC技術(shù)中的新生兒延遲至臍帶停止搏動(dòng)后再結(jié)扎臍帶與出生后立即結(jié)扎臍帶相比，血容量提高32%，提高新生兒出生后24 h內(nèi)的紅細(xì)胞比容和血紅蛋白水平，可增加2～6月齡新生兒的紅細(xì)胞容積、鐵蛋白含量、儲(chǔ)存鐵含量[24]。李波等[25]研究發(fā)現(xiàn)，延期斷臍能夠明顯改善早產(chǎn)兒鐵的儲(chǔ)存，增加腸系膜動(dòng)脈血流速度，對促進(jìn)小腸吸收營養(yǎng)物質(zhì)具有重要作用。因此，延遲斷臍有助于降低新生兒貧血、壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及輸血需求。同時(shí)，臍帶血中的免疫球蛋白和造血干細(xì)胞也可幫助新生兒增強(qiáng)免疫力，改善新生兒結(jié)局。

3.3提高母乳喂養(yǎng)率 母乳喂養(yǎng)可提供優(yōu)質(zhì)、全面、充足和結(jié)構(gòu)適宜的營養(yǎng)素，對早產(chǎn)兒生長發(fā)育十分重要[26]。Sharma[20]研究指出產(chǎn)后皮膚接觸能夠刺激產(chǎn)婦分泌泌乳素及催產(chǎn)素，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，且母嬰皮膚接觸時(shí)間越早，第一次母乳喂養(yǎng)的時(shí)間也越早；產(chǎn)后皮膚接觸90 min可提高新生兒6周齡時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率。國內(nèi)研究表明，出生后即刻母嬰皮膚接觸不僅能有效縮短母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，提高母乳喂養(yǎng)自我效能，延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，還可以加速產(chǎn)婦進(jìn)入母親角色，提高母嬰之間的緊密度和熟悉度，促進(jìn)母子感情，增加新生兒的安全感[27-30]。

3.4降低新生兒臍炎發(fā)生率 斷臍時(shí)或臍殘端處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致局部感染，發(fā)生臍炎導(dǎo)致發(fā)展為膿毒血癥、敗血癥，甚至蔓延造成肝膿腫、肝硬化等。EENC技術(shù)對新生兒臍帶處理的建議是：出生后1～3 min，待臍帶停止搏動(dòng)后結(jié)扎臍帶(需要復(fù)蘇和患病的新生兒除外)。自然分娩時(shí)，可在母嬰接觸的同時(shí)在產(chǎn)婦腹部進(jìn)行臍帶結(jié)扎；剖宮產(chǎn)術(shù)者，可將新生兒置于產(chǎn)婦腹部、大腿或由醫(yī)務(wù)人員托舉在胎盤水平位置進(jìn)行臍帶結(jié)扎。斷臍時(shí)嚴(yán)格無菌操作，臍殘端裸露于空氣中，保持臍部清潔和干燥。有研究表明，采用EENC技術(shù)推薦的臍帶處理方法不僅降低臍炎發(fā)生率，同時(shí)也促進(jìn)了新生兒臍帶的早脫落[31]。2020年12月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布新的指南認(rèn)為，對于有活力的足月兒和早產(chǎn)兒，應(yīng)在娩出30～60 s后再行臍帶結(jié)扎[32]。因此，延遲臍帶結(jié)扎的指征和無菌結(jié)扎護(hù)理方法是降低新生兒臍炎發(fā)生的預(yù)防措施，也是助產(chǎn)士必須掌握的基本技能。

3.5降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率 產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因。我國產(chǎn)后出血死亡約占孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成的11.9%[33]。而產(chǎn)后出血與產(chǎn)后子宮收縮乏力密切相關(guān)。早接觸、早吸吮可以促進(jìn)泌乳，刺激子宮收縮，促進(jìn)胎盤剝離，從而降低產(chǎn)后出血[34]。研究表明，對自然分娩或剖宮產(chǎn)的足月產(chǎn)婦實(shí)施EENC技術(shù)能夠預(yù)防產(chǎn)后大出血[35-36]。干愛萍等[37]研究發(fā)現(xiàn)，對自然分娩的產(chǎn)婦實(shí)施EENC技術(shù)，產(chǎn)后2 h出血量明顯少于未實(shí)施EENC的產(chǎn)婦。在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用該技術(shù)，同樣可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量[38]，主要原因是，產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的高發(fā)期，通過早吸吮和早接觸可刺激母親乳頭神經(jīng)末梢，加快腦垂體釋放催產(chǎn)素而促進(jìn)胎盤娩出和子宮復(fù)舊，從而減少產(chǎn)后出血。

4 結(jié)語

目前，EENC技術(shù)已在全國多地、多試點(diǎn)醫(yī)院推行并初見成效[24]，但仍然面臨很多問題和挑戰(zhàn)。據(jù)WHO推測，仍有43%的新生兒在首次母乳喂養(yǎng)前與母親分離，僅有30%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒采用了EENC技術(shù)[16]。盡管我國正積極采取行動(dòng)，但距離實(shí)現(xiàn)80%助產(chǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施EENC技術(shù)的區(qū)域行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)還存在差距。一方面EENC技術(shù)在我國起步晚，雖在各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及了EENC技術(shù)，但受地域及文化差異的影響，部分地區(qū)仍未引起足夠的重視[5]。另一方面，雖已制定統(tǒng)一的EENC技術(shù)實(shí)施指南，但我國醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)護(hù)人員的人力資源和技術(shù)參差不齊，仍有較多地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配比不足、臨床操作不規(guī)范制約了EENC技術(shù)的開展。再次，EENC技術(shù)的實(shí)施需要調(diào)整產(chǎn)科和新生兒科現(xiàn)有工作流程，需要產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、新生兒科醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作配合，EENC技術(shù)所倡導(dǎo)的新理念能否被醫(yī)務(wù)人員和新生兒家庭所接受，如何確保EENC技術(shù)實(shí)施過程的質(zhì)量安全，如何將圍生期院內(nèi)EENC技術(shù)與院外延續(xù)護(hù)理無縫隙銜接，都是實(shí)際工作中面臨的挑戰(zhàn)。所以在開展EENC技術(shù)的過程中，應(yīng)對管理人員、專業(yè)人員、產(chǎn)婦及家屬等，開展針對性的宣傳，消除對EENC技術(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況開展培訓(xùn)和督查，切實(shí)落實(shí)相關(guān)保健措施才能收到良好的效果。此外，我國各級醫(yī)院的實(shí)踐做法與EENC技術(shù)存在差異，需要進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)加快EENC技術(shù)的規(guī)范推廣，加強(qiáng)多學(xué)科間協(xié)調(diào)合作，幫助和協(xié)調(diào)解決各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展EENC技術(shù)中遇到的困難與問題，以保證EENC技術(shù)的順利開展。