腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度的差異

班馭濤，王榮寅

甲狀腺結(jié)節(jié)近年呈多發(fā)態(tài)勢，發(fā)病率報道不一，健康體檢時甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率約為30%，女性發(fā)病率約為男性的2.45倍[1]。目前，手術(shù)治療是公認的安全可靠的治療方式。腔鏡下甲狀腺手術(shù)因美容效果佳，易被患者接受，特別受到青年女性病人的青睞[2]。腋窩入路免充氣全腔鏡下甲狀腺手術(shù)突出的特點是美容性好，最早由韓國Chung教授發(fā)明[3]，于2017年在我國逐漸開展并進一步改良[4]。以往認為腔鏡甲狀腺手術(shù)剝離范圍大，手術(shù)時間長，故創(chuàng)傷大[5]。檢索近年文獻，相關(guān)研究多集中在胸乳入路腔鏡手術(shù)，認為腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷并不大于傳統(tǒng)開放手術(shù)。為研究腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺葉切除術(shù)所引起的機體創(chuàng)傷反應(yīng)變化，本研究比較腔鏡組及開放手術(shù)組臨床資料及手術(shù)前后血清中創(chuàng)傷應(yīng)激敏感指標變化，探討該術(shù)式的安全性、微創(chuàng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2021年8月我院因單側(cè)良性甲狀腺腫瘤行手術(shù)治療的患者，隨機分為腔鏡組和開放組。納入標準：(1)單側(cè)甲狀腺腫瘤行腺葉切除術(shù)；(2)腫瘤最大直徑≤4.0 cm；(3) 頸部無手術(shù)史及放療史；(4) 近1月無重大手術(shù)史、外傷史或感染史；(5)無嚴重的合并癥。排除標準：(1)合并嚴重的其他全身疾病；(2)甲狀腺腫瘤累及腺體外；(3)合并甲亢或胸骨后甲狀腺；(4)病理報告為甲狀腺癌、甲狀腺炎；(5)妊娠婦女。納入共計92例，排除14例，其中腔鏡組38例和開放組40例。2組性別構(gòu)成、腫瘤最大徑線均值、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并經(jīng)患者及家屬知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組采用國內(nèi)鄭傳銘等[4]報道的改良腋窩入路免充氣術(shù)式，平臥位，頸肩墊高，患側(cè)上肢外展約60°～90°。切口取腋窩自然皺襞，長約4 cm，電刀沿胸大肌表面筋膜間隙向頸部游離隧道達鎖骨上；置入腔鏡器械，使用超聲刀在頸闊肌深面進一步分離胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙、肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌，完全暴露患側(cè)甲狀腺及峽部，這一步驟有特制的懸吊拉鉤輔助，建腔結(jié)束后，將懸吊拉鉤固定于手術(shù)臺上，助手解放出雙手協(xié)助術(shù)者手術(shù)。手術(shù)切除原則與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致，手術(shù)結(jié)束后撤出拉鉤，頸部各肌群自然恢復(fù)解剖關(guān)系，不需縫合，留置負壓引流后僅縫合腋窩切口皮膚，手術(shù)結(jié)束。開放組采用胸鎖關(guān)節(jié)上方2 cm弧形切口入路，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離皮瓣，切開頸白線分離頸前肌群直至暴露甲狀腺固有被膜進行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置負壓引流管。2組手術(shù)為同一治療組醫(yī)師完成，術(shù)前未用藥，術(shù)中、術(shù)后用藥基本一致，術(shù)后6 h進流質(zhì)。

1.3 研究指標 (1)比較2組患者手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、引流管留置天數(shù)(每日引流量<10 mL拔管)、術(shù)后總計引流量；(2)比較2組患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥及康復(fù)指標：嚴重并發(fā)癥包括術(shù)后呼吸困難和窒息、聲音嘶啞、飲水嗆咳、術(shù)后低鈣麻木與抽搐，術(shù)后康復(fù)指標包括術(shù)后頸前運動功能障礙、頸前感覺功能障礙[6]、疼痛評分(VAS法 ，0～10分，0為無痛、10為最痛，評分為整數(shù))、患者美容滿意度。(3)實驗室檢驗指標：術(shù)前及術(shù)后24、72 h靜脈血WBC計數(shù)、IL-6及CRP濃度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 腔鏡組手術(shù)用時長于開放組，但術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度少于開放組(P<0.05)；2組引流管放置時間、術(shù)后總計引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥及康復(fù)指標比較 2組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；腔鏡組頸前運動功能障礙、頸前皮膚感覺功能障礙、疼痛評分、美容滿意度均優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥及康復(fù)指標比較

2.3 2組患者實驗室檢驗指標比較 術(shù)前，2組患者檢驗指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h,2組患者靜脈血WBC計數(shù)及IL-6濃度較術(shù)前均明顯升高，腔鏡組小于開放組(P<0.05)；術(shù)后72 h，2組患者實驗室檢驗指標均明顯回落，腔鏡組仍小于開放組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者實驗室檢驗指標比較

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)20年來不斷發(fā)展，過去以胸乳入路手術(shù)方式為主，此外還有口底入路、耳后入路、腋窩入路等，近年來經(jīng)腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺術(shù)式開展越來越廣泛。本研究中，改良式腋窩入路免充氣全腔鏡術(shù)式，切口選取腋窩內(nèi)自然皺襞、位置隱匿，該處皮膚松弛、疤痕增生輕，真正做到“隱疤痕”，這一點優(yōu)勢是其他手術(shù)方式無法比擬的。本術(shù)式手術(shù)空間的建立和維持是利用內(nèi)嵌吸引管道的特制懸吊拉鉤來完成的，懸吊皮瓣、固定好拉鉤后，手術(shù)空間穩(wěn)定，手術(shù)中不需充入CO2來維持手術(shù)空間，減少高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等風(fēng)險，擺脫對建立氣腔相關(guān)設(shè)備的依賴；高流量負壓通過吸引導(dǎo)管提供的無煙手術(shù)視野，手術(shù)圖像更加清晰[7]。值得指出的是，我國專家改良了該器械并擁有專利權(quán)[4]。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡甲狀腺手術(shù)用時長于開放組，但是隨著手術(shù)例數(shù)的積累，術(shù)者施術(shù)更熟練、無效切割更少，手術(shù)時間會進一步縮短。根據(jù)王小飛等[8]研究，掌握該技術(shù)積累的例數(shù)為18例，這與我們在手術(shù)實踐中的體會基本相符。腔鏡組出血更少，是得益于手術(shù)區(qū)域高流量負壓吸引所創(chuàng)造的無煙視野、腔鏡放大成像功能和超聲刀更好的切割止血能力。腔鏡手術(shù)切口小是其天然優(yōu)勢，2組患者留置引流天數(shù)、總計引流量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也反映了本腔鏡術(shù)式對機體組織的損傷小于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

本研究中，2組患者均未出現(xiàn)呼吸困難與窒息、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)在各類甲狀腺手術(shù)技術(shù)相對成熟，嚴重并發(fā)癥很少發(fā)生，對于頸前區(qū)功能的保護越來越重視。鄔一軍等[6]將頸前區(qū)功能歸納為集頸前部位的感覺、運動及美觀功能的總稱，我們認為這一定義是比較全面的。感覺功能障礙主要包括手術(shù)區(qū)域的壓迫感、皮膚麻木針刺感及異物感等，運動功能障礙包括吞咽不適和牽拉感，美觀功能不言而喻。Tomoda等[9]研究認為45.9%的病人術(shù)后會出現(xiàn)頸前皮膚感覺異常，且不會緩解。術(shù)后吞咽不適及牽拉感的出現(xiàn)甚至達到了50%[10]。研究[7,11]中的腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺切除術(shù)，施術(shù)時從頸前帶狀肌側(cè)方之間的自然間隙入路，不需分離頸前皮瓣及切開頸白線，不損傷皮神經(jīng)，手術(shù)結(jié)束撤去拉鉤后，各層次肌肉自行恢復(fù)自然狀態(tài)而不需縫合，肌肉間的疤痕粘連更少，術(shù)后頸前運動及感覺功能障礙發(fā)生率明顯降低。在本研究中，比較術(shù)后康復(fù)指標發(fā)現(xiàn)腔鏡組頸前功能障礙發(fā)生率更低、疼痛更輕，腔鏡組患者不約而同地表示手術(shù)疤痕隱匿是令他們最為滿意的。在治愈軀體疾病的同時，既滿足了患者的愛美之心，又避免了在生活中、職場中可能因疾病隱私泄露而帶來的不便。

機體受到創(chuàng)傷時，應(yīng)激反應(yīng)的強弱與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)，全身反應(yīng)表現(xiàn)為單核-巨噬系統(tǒng)的激活和細胞因子的釋放及其介導(dǎo)產(chǎn)生的病理生理變化[12]，實驗室檢驗指標中表現(xiàn)為WBC計數(shù)、CRP、IL-6濃度等升高。CRP在炎癥、創(chuàng)傷等情況下，在2 h內(nèi)升高，并在48～72 h達到最高水平，但半衰期僅為19 h,在患者損傷過程得到控制后便會急劇下降[13]，因而用于監(jiān)測機體炎癥反應(yīng)的強弱較為敏感。IL-6可能是應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]，IL-6介導(dǎo)淋巴細胞、粒細胞發(fā)育，刺激肝細胞增殖并合成C反應(yīng)蛋白。Crippa等[15]研究了不同腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷應(yīng)激的影響后，提出了可以通過監(jiān)測IL-6、CRP濃度來評價手術(shù)創(chuàng)傷的強弱。本研究中，2組患者實驗室檢查指標中靜脈血WBC計數(shù)，IL-6、CRP濃度在術(shù)后24 h均較術(shù)前升高，3項指標腔鏡組均小于開放組；比較術(shù)后72 h指標發(fā)現(xiàn)，2組患者WBC計數(shù)，IL-6及CRP濃度均明顯回落，3項指標腔鏡組均小于開放組，這證明腔鏡組患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小，與李小東等[16]研究胸乳入路時的結(jié)果相近。推測本研究中腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小于開放組的可能原因有：(1)實施免充氣腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)時，建腔入路時在筋膜間隙內(nèi)推進分離，組織損傷相對較小；(2)機械懸吊拉鉤維持手術(shù)空間穩(wěn)定，避免人力拉鉤時的反復(fù)牽拉與損傷；(3)在內(nèi)鏡放大監(jiān)視下，手術(shù)操作更精準，無效切割更少；(4)術(shù)中使用超聲刀相對高頻電刀熱效應(yīng)更局限，切割止血效果更好；(5)腔鏡組皮膚切口更小，疼痛更輕微。

綜上所述，腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，且疤痕隱蔽、手術(shù)并發(fā)癥較少，患者滿意度高。本研究因患者依從性等原因，造成樣本不足、炎癥指標檢測種類及監(jiān)測次數(shù)偏少，將在后續(xù)研究中不斷完善。下一步，對于不同方式的腔鏡甲狀腺手術(shù)之間的創(chuàng)傷比較也需研究。