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    微創(chuàng)肺葉切除與肺段切除治療早期肺惡性腫瘤的療效比較

    2022-10-10 13:24:58桑海威孫靜王安生黎傳奎王祖義
    淮海醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:肺段肺葉微創(chuàng)

    桑海威,孫靜,王安生,黎傳奎,王祖義

    肺部惡性腫瘤是我國(guó)[1]乃至全世界危害人類健康的重要因素之一,全世界每年約220萬(wàn)新發(fā)肺癌病例,約180萬(wàn)人死于肺癌[2]。得益于肺部CT在體檢中的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的肺部惡性腫瘤在早期被發(fā)現(xiàn)[3]。目前肺癌的外科治療以微創(chuàng)肺葉切除為主。對(duì)于早期肺惡性腫瘤,目前國(guó)際上公認(rèn)的最有效的治療方式是手術(shù)切除,包括肺楔形切除,肺段切除,聯(lián)合亞段切除,肺葉切除等。其中微創(chuàng)肺葉切除是肺部惡性腫瘤外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,應(yīng)用最為廣泛。近年來(lái),因微創(chuàng)肺段切除術(shù)可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保留更多肺功能,同時(shí)可獲得較好的遠(yuǎn)期效果而被大量胸科醫(yī)生所推崇。然而,臨床上關(guān)于早期肺癌,尤其是直徑≤2 cm的I期肺癌手術(shù)方式的選擇存在一定的爭(zhēng)議[4]。本研究擬通過回顧性分析在本中心接受微創(chuàng)肺葉切除或微創(chuàng)肺段切除的患者的臨床資料,比較兩種術(shù)式在早期肺部惡性腫瘤中的臨床效果,以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺葉切除或肺段切除治療的早期肺癌患者153例為研究對(duì)象,其中男71例,女82例?;仡櫺允占颊叩呐R床資料,并根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為微創(chuàng)肺葉組(116例)和微創(chuàng)肺段組(37例),2組患者性別、年齡、術(shù)前FEV1%、術(shù)前氧分壓、手術(shù)側(cè)、吸煙史之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組患者一般資料比較

    1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理證實(shí)為肺惡性腫瘤;(2)腫瘤直徑≤2 cm的患者;(3)無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中因各種原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開胸的患者;(2)術(shù)中冰凍或術(shù)后病理證實(shí)為良性病變的患者; (3)無(wú)法配合隨訪和治療的患者;(4)合并其他部位惡性腫瘤病史的患者;(5)病灶為轉(zhuǎn)移瘤的患者;(6)需要長(zhǎng)期激素治療的患者;(7)術(shù)前接受新輔助治療的患者。

    1.3 手術(shù)方法 2組患者均采用胸腔鏡手術(shù),單肺通氣。體位均為健側(cè)臥位,胸部墊高。手術(shù)采取單操作孔或單孔法,觀察孔位于腋中線或腋后線第6或第7肋間,長(zhǎng)約1.0 cm。操作孔位于腋前線或腋中線第4或第5肋間,長(zhǎng)約2.5 cm。術(shù)中根據(jù)患者胸腔粘連和肺裂發(fā)育情況決定操作順序。微創(chuàng)肺段組患者進(jìn)胸后先探查腫瘤位置,依次按照動(dòng)脈、支氣管、靜脈的順序處理,術(shù)中應(yīng)用改良膨脹萎陷法[5]確定段間平面。最后,在切除靶肺段時(shí)應(yīng)注意保證切緣與腫瘤距離大于2 cm或大于腫瘤直徑。微創(chuàng)肺葉組患者同樣先確定腫瘤位置,位于外周的病變可先楔形切除,如術(shù)中快速冰凍報(bào)告為惡性,再行肺葉切除,如術(shù)中冰凍報(bào)告為良性病變則手術(shù)結(jié)束,相關(guān)病例不納入研究。位于中央的肺結(jié)節(jié)則直接行肺葉切除。一般情況,微創(chuàng)肺葉切除依次解剖并處理肺葉動(dòng)脈、靜脈,最后再處理肺葉支氣管,術(shù)中視肺裂發(fā)育情況處理順序可有所調(diào)整,肺門及縱隔淋巴結(jié)常規(guī)予以系統(tǒng)性清掃。

    1.4 觀察指標(biāo)和術(shù)后隨訪 本研究主要觀察指標(biāo):(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后胸引管引流量、胸引管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛得分),其中手術(shù)耗時(shí)為刀片切皮至皮膚縫合所用時(shí)間,術(shù)后胸引管引流量為每日引流量之和,術(shù)后疼痛情況采用數(shù)字評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分,依據(jù)患者的主觀感受評(píng)估疼痛得分,無(wú)痛(0分),輕度疼痛(1~3分),中度疼痛(4~6分),重度疼痛(7~10分),其中最高的一次得分作為患者術(shù)后疼痛得分;(2)住院相關(guān)指標(biāo)(住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間);(3)術(shù)后并發(fā)癥(乳糜胸、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、呼吸衰竭)發(fā)生率;(4)術(shù)后隨訪主要通過患者來(lái)院復(fù)查、電話詢問等方式記錄患者的生存狀態(tài),通過復(fù)查胸部CT、腹部及頸部彩超等檢查了解患者疾病進(jìn)展情況。術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次,其中微創(chuàng)肺段組術(shù)后隨訪時(shí)間為15~30個(gè)月,微創(chuàng)肺葉組患者術(shù)后隨訪時(shí)間為15~33個(gè)月,截止時(shí)間為2021年3月31日。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)肺葉組和微創(chuàng)肺段組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與微創(chuàng)肺葉組相比,微創(chuàng)肺段組患者術(shù)后胸引管引流量較少、胸引管留置時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2 2組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)肺葉組與微創(chuàng)肺段組患者住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);微創(chuàng)肺段組患者術(shù)后住院時(shí)間短于微創(chuàng)肺葉組(P<0.005)。見表3。

    表3 2組患者住院相關(guān)情況

    2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    2.4 2組患者術(shù)后生存情況比較 截止到隨訪結(jié)束,微創(chuàng)肺葉組有5例患者失訪。2組患者在隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況,亦無(wú)死亡病例。

    3 討論

    目前微創(chuàng)手術(shù)切除仍是治療早期肺癌的首選方法。Ginsberg等[6]在1995年進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示,接受肺葉切除的患者總體預(yù)后優(yōu)于局限性肺切除的患者,從此,肺葉切除聯(lián)合肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃成為肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而,隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用,以及人們對(duì)健康體檢的重視,越來(lái)越多的早期肺癌被檢出[7]。經(jīng)典的手術(shù)方式對(duì)患者創(chuàng)傷較大,為了更多地保留患者肺功能,同時(shí)基于肺段在解剖上的獨(dú)立性,有學(xué)者將肺段切除甚至亞段切除應(yīng)用于早期肺癌并取得了良好的效果[8]。

    本研究通過回顧性分析微創(chuàng)肺葉切除與肺段切除的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)肺段切除術(shù)可明顯減少患者術(shù)后胸引管引流量,減輕術(shù)后疼痛,縮短胸腔引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間。這四項(xiàng)指標(biāo)均與手術(shù)造成的創(chuàng)傷相關(guān)。這可能與以下原因有關(guān):首先,雖然微創(chuàng)肺段切除術(shù)對(duì)肺造成的創(chuàng)面較肺葉切除大,但因微創(chuàng)肺段切除術(shù)切除肺組織較少,肺損失少,復(fù)張快,胸腔內(nèi)殘腔較小,同時(shí)肺部創(chuàng)面會(huì)與周圍肺組織發(fā)生粘連,因而滲出會(huì)減少。表現(xiàn)為術(shù)后引流量明顯減少,早期便可將胸引管拔除。其次,本中心在對(duì)患者實(shí)施肺葉切除時(shí)所選擇的淋巴結(jié)切除方式主要為經(jīng)典的肺門縱隔淋巴結(jié)清掃,而對(duì)于微創(chuàng)肺段組患者所選擇的淋巴結(jié)切除方式主要為淋巴結(jié)采樣術(shù),淋巴結(jié)采樣相比較淋巴結(jié)清掃對(duì)縱隔胸膜造成的損傷較小,因此患者術(shù)后疼痛有所減輕。最后,胸腔引流管在胸膜腔內(nèi)刺激壁層胸膜,也是引起胸疼的一個(gè)重要原因,臨床中有相當(dāng)一部分患者拔出胸引管便可明顯緩解患者術(shù)后疼痛。患者術(shù)后胸悶和疼痛的癥狀減輕,加快了術(shù)后康復(fù),從而縮短住院時(shí)間。此研究發(fā)現(xiàn)接受兩種不同術(shù)式的患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    本研究中微創(chuàng)肺段組中共5例(13.5%)出現(xiàn)了并發(fā)癥,其中2例肺漏氣,2例肺部感染,1例術(shù)后心率失常。微創(chuàng)肺葉組共14例(12.1%)患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥,其中術(shù)后肺部感染為最常見并發(fā)癥,1例患者因乳糜胸引起胸腔包裹性積液,1例患者因肺部感染出現(xiàn)包裹性胸腔積液。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及呼吸衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與林善安等[9]報(bào)道的結(jié)果一致。但是,值得注意的是微創(chuàng)肺段組患者肺漏氣的發(fā)生概率是微創(chuàng)肺葉組患者的兩倍有余(5.4% vs 2.6%),這主要是由于肺段切除術(shù)需要對(duì)段門及段間平面進(jìn)行更多的解剖分離,而肺葉切除患者僅需對(duì)肺門部進(jìn)行游離,僅當(dāng)肺裂發(fā)育不全或胸腔內(nèi)廣泛粘連才需進(jìn)行更廣泛的解剖分離。因此,肺段切除可導(dǎo)致肺部創(chuàng)面更大,增加術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率。當(dāng)然,這種漏氣一般術(shù)后2~5 d可自行愈合[10]。乳糜胸是肺部手術(shù)不太常見的并發(fā)癥[11],本研究中2例乳糜胸患者均出現(xiàn)在微創(chuàng)肺葉組,且均為右側(cè)肺葉切除的患者。這可能與術(shù)中清掃縱隔淋巴結(jié)密切相關(guān),因此對(duì)于早期肺癌是否需要進(jìn)行廣泛淋巴結(jié)清掃,仍是一個(gè)值得思考的問題。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除了可能與手術(shù)方式相關(guān)外,還可能與患者自身身體狀況及術(shù)前準(zhǔn)備的充分程度密切相關(guān)。當(dāng)然,術(shù)者操作的熟練程度以及圍術(shù)期醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作也是重要的因素之一,這些都將是我們后期需要深入研究的內(nèi)容。

    本研究隨訪結(jié)果顯示,微創(chuàng)肺段組和微創(chuàng)肺葉組術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例。范嘯等[12]對(duì)IA期肺癌預(yù)后進(jìn)行COX回歸分析后認(rèn)為手術(shù)方式不是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腫瘤大小和病理分型對(duì)于預(yù)后起到?jīng)Q定性作用。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道了胸腔鏡肺段和肺葉切除的相關(guān)研究[13-14]。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示,對(duì)于I期老年肺癌患者或直徑≤2 cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者兩種手術(shù)方式可取得相似的治療效果[13,15]。當(dāng)然,也有報(bào)道[16]認(rèn)為,微創(chuàng)肺段切除比肺葉切除局部復(fù)發(fā)率高。日本的一項(xiàng)前瞻性研究(JCOG0802/WJOG4607l)[17]顯示兩種術(shù)式在圍術(shù)期的治療效果相似?;谠撗芯吭?021年美國(guó)胸外科年會(huì)上公布的遠(yuǎn)期治療效果,將患者術(shù)后肺功能保存情況與生存情況綜合分析,多數(shù)學(xué)者[18]認(rèn)為2 cm以下的外周型肺結(jié)節(jié)應(yīng)采用胸腔鏡肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)進(jìn)行治療。而對(duì)于2~3 cm,實(shí)性成分小于50%的肺結(jié)節(jié)實(shí)施肺段切除爭(zhēng)議較大,我們期待日本的另一項(xiàng)前瞻性研究JCOG1211給我們以啟示[19]。

    總結(jié)以上,對(duì)于直徑≤2 cm的I期肺癌,微創(chuàng)肺段切除術(shù)與微創(chuàng)肺葉切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果上均較好,然而微創(chuàng)肺段切除術(shù)相較于微創(chuàng)肺葉切除術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間。本研究仍存在一些不足之處:如微創(chuàng)肺段組患者例數(shù)較少;整體隨訪時(shí)間相對(duì)較短。針對(duì)以上問題,我們下一步將繼續(xù)增加樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以期獲得更加可靠的結(jié)論。

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