醫(yī)療保險參保地對我國流動人口衛(wèi)生服務利用和健康狀況影響及對策研究：一個范疇綜述*

姚強,2，李寒旋，楊菲

(1.武漢大學政治與公共管理學院 湖北 武漢 430072；2.武漢大學社會保障研究中心)

流動人口(Internal Migrant)作為我國轉(zhuǎn)型發(fā)展期產(chǎn)生的一種特殊社會經(jīng)濟現(xiàn)象，是實現(xiàn)我國經(jīng)濟高速增長奇跡的重要因素[1]。國家統(tǒng)計局發(fā)布的《第七次全國人口普查》數(shù)據(jù)顯示，2020年我國流動人口總量達3.76億，約占總?cè)丝诘?6.62%。然而，流動人口面臨社會經(jīng)濟地位較低、從事勞動密集型工作、生活環(huán)境較差等健康風險因素，同時受我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和戶籍制度的影響，因參保地與戶籍地的“兩地分離”，往往難以享受到與本地居民相同的健康保障及福利，導致流動人口處于健康“洼地”的境地[2, 3]。

2016年習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。同時，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要做好流動人口基本公共衛(wèi)生計生服務均等化工作，逐步縮小不同人群基本衛(wèi)生服務的差異和健康不平等。流動人口異地就醫(yī)和健康保障的訴求不斷高漲，并且成為我國高質(zhì)量發(fā)展過程中必須回應和解決的現(xiàn)實問題。醫(yī)療保險是維護社會和諧穩(wěn)定的重要壓艙石，對于緩解流動人口財務風險、維護健康狀況和提升生活幸福感具有重要作用[4, 5]。深入了解參保地點對流動人口衛(wèi)生服務利用及健康狀況的影響及機制，成為推動和完善我國流動人口健康保障政策、有效保障流動人口健康亟待研究的問題。然而，目前對于參保地點是否影響流動人口衛(wèi)生服務利用和健康狀況以及如何影響的結(jié)果莫衷一是[6-8]。因此，本研究運用范疇綜述(Scoping Review)的方法，系統(tǒng)分析流動人口參保地點對衛(wèi)生服務利用及健康狀況的影響及機制，并提出破解策略，為進一步完善我國流動人口醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究運用Arksey等[9]提出的范疇綜述(Scoping Review)方法，按照研究選題、文獻檢索、文獻篩選、資料提取和結(jié)果報告的步驟[10]，系統(tǒng)梳理中國流動人口參保地點對衛(wèi)生服務利用及健康狀況的影響。

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

以中國知網(wǎng)、Web of Science、PubMed和Scopus數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，“流動人口”“衛(wèi)生服務利用”和“健康狀況”等為主題詞，經(jīng)過專業(yè)檢索人員咨詢，確定科學的檢索策略。同時，考慮研究衰減周期和政策的時效性，本研究通過主題和摘要系統(tǒng)檢索2015年以來中國“流動人口參保地點與衛(wèi)生服務利用”或“流動人口參保地點與健康狀況”研究，檢索時間為2021年4月1日，初步檢索到560篇相關文獻(限于篇幅，詳細檢索策略及結(jié)果可聯(lián)系作者獲取)。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為中國流動人口，包括流動人口、農(nóng)民工、外來務工人口(或外來從業(yè)人員)、城市新移民等；②研究主題包括醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(簡稱“城鎮(zhèn)職工”)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(簡稱“城鎮(zhèn)居民”)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(簡稱“城鄉(xiāng)居民”)；③研究主題包含衛(wèi)生服務利用，如門診、住院以及健康檔案和健康體檢等基本公共衛(wèi)生項目；或健康狀況，如健康水平、自評健康等。排除標準：①未提及參保地點；②不能獲取全文；③未出版發(fā)表(包括碩士、博士學位、論文、會議論文、評論等)或重復發(fā)表的研究。

1.3 文獻篩選

嚴格遵循納入標準和排除標準，首先，根據(jù)標題和摘要對檢索出的文獻進行初步篩選。然后，下載全文并審閱，確保文獻中包含符合主題的信息，流程見圖1。經(jīng)過篩選，最終納入24篇文獻，其中中文文獻14篇，英文文獻10篇，20篇符合“流動人口參保地點與衛(wèi)生服務利用”主題(第1～20篇)，5篇符合“流動人口參保地點與健康狀況”主題(第10、21～24)(見表1)。

1.4 信息提取

設計信息提取表，提取相關文獻的作者、年份、標題、文獻來源、數(shù)據(jù)來源、研究對象、研究方法、衛(wèi)生服務利用或健康狀況的衡量指標和主要發(fā)現(xiàn)及結(jié)論等信息，納入文獻信息提取結(jié)果的核心內(nèi)容見表1。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖

2 結(jié)果分析

2.1 一般特征情況

流動人口參保地點對衛(wèi)生服務及健康狀況影響研究持續(xù)升溫(圖2)。2015年1月1日至2021年4月1日發(fā)表的24篇相關文獻分布于20個期刊，其中4篇來自International Journal of Environmental Research and Public Health。全部研究均為定量研究，其中21篇研究采用中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查(China Migrants Dynamic Survey, CMDS)和中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)[11, 12]公開數(shù)據(jù)，僅3篇研究數(shù)據(jù)來自自制問卷或改編問卷調(diào)查(6、7和14)[13-15]。研究對象主要集中在60周歲或65周歲以上的流動老人(n=11)[6-8, 16-23]。研究方法主要為卡方檢驗等單因素分析[14, 16, 21-23]、Logit/Logistic回歸[8, 11-15, 18, 20, 22-30]、Probit回歸[6, 7, 31]、集中指數(shù)(Concentration index)[29]和分層隨機截距模型(The hierarchical random intercept models)[19]等(見表1)。

圖2 納入文獻年份分布

2.2 參保地點對衛(wèi)生服務利用的影響

流動人口衛(wèi)生服務利用的測量指標主要包括醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩大類，其中反映醫(yī)療服務利用情況的主要指標包括四周就診率[12]、兩周患病未就診率[29]、兩周患病是否就診[13, 27]、患病后是否就診[17, 20, 26, 30, 31]、平時生小病如何處理[16, 22]、應住院是否住院[11, 20]以及醫(yī)療機構(gòu)的選擇行為[14, 15, 20, 21, 25]等；公共衛(wèi)生服務利用情況主要指標包括是否在流入地建立健康檔案[18, 24, 26]、是否在流入地接受健康體檢[19, 23]和健康教育[24]等。

參保地點是影響流動人口衛(wèi)生服務利用不平等的重要因素，同在戶籍地或其他地方參保相比，流入地參保的流動人口在流入地建立健康檔案、接受健康體檢、健康教育、患病后就診的概率更高。如趙欣等[12](OR=2.022,P<0.001)、郭靜等[27](OR=1.325,P=0.001)、姜海珊等[31](β=0.115,P<0.05)、Zhang X.[20](OR=1.570,P<0.01)、Han J.[17](AME=7.43%,P<0.01)、孟穎穎[30](AME=5.41%,P<0.01)和YAO Q.[26](AOR=1.180, 95%CI=1.060-1.300)等研究發(fā)現(xiàn)流入地參保能夠顯著提高流動人口患病或生小病后的就診概率；劉勝蘭等[29](OR=0.592,P<0.001)研究發(fā)現(xiàn)流入地參保降低了流動人口患病后未就診概率；且在“鄉(xiāng)-城”、跨省流動和參加城鎮(zhèn)職工的人群中效果更明顯[17, 26, 30]。同時，流入地參保流動人口的居住地建立健康檔案[20, 26](AOR=1.470, 95%CI=1.30-1.65; OR=2.030, 95%CI=1.600-2.570,P<0.001)、接受健康教育接受傳染病[24](傳染?。篛R=1.107, 95%CI=1.033-1.187,P<0.001；慢性非傳染性疾病：OR=1.110, 95%CI=1037-1.189,P<0.001)和健康體檢[19, 23](OR=1.624, 95%CI=1.333-1.979)的概率更高。

表1 流動人口參保地點與衛(wèi)生服務利用和健康狀況研究一覽表

然而，Song X.等[13](OR=1.000, 95%CI=0.100-7.500)和王泳儀等[22](OR=0.709, 95%CI=0.214-2.353,P=0.574)少部分研究發(fā)現(xiàn)參保地點對流動人口衛(wèi)生服務利用沒有顯著性影響。同時，大部分研究表明參保地點對流動人口住院服務利用和應住院未住院的概率沒有顯著性影響[13, 20]，但是對于住院地點選擇行為有顯著性影響，如流入地參保人群回老家看病概率更低[15](OR=0.278,P<0=0.003)，在居住地住院的概率更高[20, 21](OR=3.600, 95%CI=1.470-8.840,P<0.01)；而在戶籍地參保的流動人口回老家看病的概率更高[25](AOR=2.440, 95%CI=1.800-3.300)。

2.3 參保地點與健康狀況的影響

流動人口健康狀況測量主要包括主觀指標健康自評[6-8, 28]和客觀指標兩周患病率[29]，其中健康自評主要通過詢問流動人口對自身健康狀況的主觀評價反映其健康狀況，主要分為“健康”、“基本健康”、“不健康，生活能自理”和“不健康，生活不能自理”四個等級。

然而，參保地點對健康狀況影響的研究結(jié)果莫衷一是。一方面，Meng YY等[6]通過對4484名流動老人自評健康研究發(fā)現(xiàn)，同戶籍地參保人口相比，在流入地參加醫(yī)療保險有助于提高流動老人健康水平(β=0.083,P<0.1)，但存在“逆向選擇”問題，即健康狀況較差老年人選擇在流入地參保的概率更高。類似的，侯建明等[28]對全人群的流動人口自評健康狀況研究顯示，同非流入地參加醫(yī)保人群相比，在流入地參加醫(yī)療保險的流動人口不健康的概率更低，即健康狀況更好(β=-0.080,P<0.01)。

另一方面，邢怡青[8]研究發(fā)現(xiàn)，參保地點與老年流動人口健康狀況顯著相關，同戶籍地參保人口相比，在流入地參加醫(yī)療保險老年流動人口的自評健康狀況較差(β=-0.284，P<0.05)。類似的，劉勝蘭等[29]通過對于15-59周歲流動人口健康狀況研究發(fā)現(xiàn)，在流入地參保的兩周患病率更高(OR=1.189,P<0.001)。此外，Wang Q.[7]通過老年流動人口研究發(fā)現(xiàn)，在戶籍地參保(OR=0.881, 95%CI=0.750-1.035,P>0.05)和在流入地參保(OR=1.080, 95%CI=0.944-1.235,P>0.05)的老年流動人口與未參保人群的自評健康無顯著差異。

3 討論與對策

3.1 參保地點顯著影響流動人口衛(wèi)生服務利用

參保地點對流動人口衛(wèi)生服務利用有顯著影響，流入地參保的流動人口衛(wèi)生服務可及性和利用率顯著高于戶籍地參保流動人口。同時，參保地點對老年人口、跨省流動和“鄉(xiāng)-城”流動人口以及門診服務影響更加敏感[30, 32]。究其原因，我國醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌層次較低造成的碎片化問題，是參保地點導致流動人口衛(wèi)生服務利用不平等的根本原因[17, 26]。一方面，參保地和居住地分離導致的異地就醫(yī)問題，弱化了我國醫(yī)保和醫(yī)療體系對于流動人口的健康保障作用，流動人口就醫(yī)過程中往往面臨衛(wèi)生服務經(jīng)濟可及性和地理可及性的兩難選擇。例如，當流動人口在戶籍地參保且需要就醫(yī)時，如果其選擇地理可及性在居住地就醫(yī)時，則由于就醫(yī)地超出了其統(tǒng)籌區(qū)域，面臨醫(yī)療保險報銷范圍受限、報銷比例降低和報銷流程繁瑣等問題[17, 20]；然而，如果其選擇到戶籍地就醫(yī)以獲得同等的醫(yī)療保障待遇，卻會因居住地和戶籍地醫(yī)療機構(gòu)的地理可及性較差，同樣導致衛(wèi)生服務可及性下降[21, 25]。另一方面，醫(yī)療保險作為流動人口社會融合的重要方面，戶籍地參?？梢蕴岣吡鲃尤丝谠诹魅氲氐纳鐣诤纤絒18]。研究發(fā)現(xiàn)，社會融合水平的提高有利于提高流動人口對于衛(wèi)生資源的熟悉程度和衛(wèi)生服務的利用水平，當流動人口選擇在流入地參保時，其對于當?shù)匦l(wèi)生資源、衛(wèi)生服務及其政策的了解程度要遠遠高于非流入地參保人群[21, 24]。當其產(chǎn)生衛(wèi)生服務需求時，利用衛(wèi)生服務及資源的意愿和能力更強，最終導致其衛(wèi)生服務可及性相對較好。此外，流動人口居住地一般為大城市，其醫(yī)療保險保障水平相對戶籍地更高，進一步加劇了參保地點導致的流動人口衛(wèi)生服務利用不平等問題[25]。

3.2 參保地點與流動人口健康狀況呈雙向作用關系

參保地點與流動人口健康狀況密切相關。一方面，流入地參保有利于提高流動人口健康狀況。①流入地參保流動人口在本地健康檔案建檔、接受健康教育以及患病時就診的概率更高[19]，通過建立健康檔案和健康教育，提高了流動人口的健康意識；同時，較高的保障水平降低了流動人口的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，避免了小病拖成大病、提高了大病及時治療的概率[12, 28]，可見流入地參保可以通過直接提高衛(wèi)生服務利用水平促進流動人口的健康狀況。②流入地參保能夠有效提高流動人口的社會融合，進而促進流動人口的健康狀況。研究顯示，社會融合對于流動人口健康狀況具有顯著影響，流入地參保有利于幫助流動人口融入當?shù)匦l(wèi)生環(huán)境，了解當?shù)氐男l(wèi)生資源及相關政策，并與基層醫(yī)療機構(gòu)建立良好聯(lián)系，進而獲得良好的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務，最終改善流動人口的健康狀況[24, 29]。另一方面，健康狀況影響流動人口的參保地點選擇行為，流動人口參保地點選擇過程中存在“逆向選擇”現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)健康狀況較差的流動人口傾向于選擇在居住地參保，以獲得較高的報銷比例、便捷的報銷流程和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。這種現(xiàn)象在衛(wèi)生服務需要相對較高的老年流動人口中得到了證實[6]。

3.3 多維政策路徑破解參保地點導致的健康不平等

通過綜合分析以上研究和證據(jù)結(jié)論，本研究提出基于流動人口流動范圍和流動強度特征破解參保地點導致的流動人口健康不平等策略(圖3)。一方面，從流動人口流動空間角度看，可以通過提高我國醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌層次，降低流動人口參保地和就醫(yī)地“兩地分離”的風險。如醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到市級水平，則市內(nèi)跨縣區(qū)流動的流動人口不在存在參保地和居住地分離而導致的健康不平等問題(A、B區(qū))，目前國內(nèi)多數(shù)地區(qū)名義上已經(jīng)達到地市級統(tǒng)籌；如果醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到省級水平，則省內(nèi)跨市流動的流動人口不在存在參保地和居住地分離而導致的健康不平等問題(C和D區(qū))。2020年3月5日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出鞏固提高統(tǒng)籌層次，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，鼓勵推進省級統(tǒng)籌。《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌”戰(zhàn)略目標。

圖3 流動范圍和強度視角下流動人口醫(yī)療保障路徑(圖中不同類型流動人口占比測算基于2017年CMDS數(shù)據(jù))

另一方面，從目前現(xiàn)狀和政策規(guī)劃來看，我國基本醫(yī)保在短期內(nèi)無法實現(xiàn)全國層面統(tǒng)籌，跨省流動及其導致的異地就醫(yī)問題將長期存在(E和F區(qū))。因此，醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算在未來相當長一段時間內(nèi)仍是我國解決跨省流動人口醫(yī)療保障的重要工具。結(jié)合流動人口的流動頻率看，對于長期居住在流入地的居民(E區(qū))，應做好其醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，暢通戶籍地醫(yī)保遷出和在流入地參保的通道，通過醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地一致，其中重點關注隨子女長期流動的老年人口。研究證明，醫(yī)療保險能夠小幅提升流動老年人參加健康體檢和選擇住院治療的概率[33]。然而，對于流動頻率比較高的流動人群(F區(qū))，由于其難以在高頻流動的過程中實現(xiàn)在流入地參保，因此，對于這類人群主要通過信息化技術(shù)提高異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷的便捷性，如目前國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺對于跨省異地就醫(yī)住院費用的及時結(jié)算起到了重要作用，門診異地就醫(yī)直接結(jié)算長三角、京津冀和西南五省也在探索之中。同時，通過政策完善擴大異地就醫(yī)的保障范圍和報銷水平，如門診和住院服務均應納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，并且在分級診療框架體系下縮小參保地就醫(yī)和非參保地就醫(yī)的待遇差異[21, 32]。但同時需要謹防流入地“虹吸”現(xiàn)象對流出地醫(yī)?；鸢踩臎_擊，這就需要構(gòu)建流動人口異地就醫(yī)的分級診療體系，激勵異地就醫(yī)流動人口在流入地有序就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源[21]；同時，需要加強異地就醫(yī)患者醫(yī)保支付政策與及就醫(yī)地支付方式改革的協(xié)同推進，避免異地就醫(yī)患者成為支付方式改革的政策“漏洞”。

需要注意的是，以上探討的是針對不同類型流動人口提高統(tǒng)籌層次、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算的最優(yōu)策略組合。但基于現(xiàn)狀，異地就醫(yī)直接結(jié)算同樣可以作為E區(qū)流動人口的次優(yōu)選擇策略；醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算可以同時作為目前未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌階段C和D區(qū)人群的備選策略。通過以上多維策略路徑，解決醫(yī)療保障制度因參保地點差異導致的流動人口健康不平等問題，并利用有限的醫(yī)保資金高效地保障流動人口的健康。