基于TISM模型與MICMAC分析的醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素研究*

王景榮，崔偉芳，王燦友

(長安大學人文學院，陜西 西安 710064)

1 引言

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術水平的提高，人口老齡化速度逐漸加快，老年群體日益龐大。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上人口為26402萬，占總?cè)丝诘?8.7%，其中，65周歲及以上人口為19064萬，占總?cè)丝诘?3.50%。我國老齡化程度不斷加深，家庭結構小型化、空巢化使得失能半失能老年人的照護服務、疾病診治、康復護理等需求日益增長，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》提出“構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”發(fā)展目標。

目前，學術界對于醫(yī)養(yǎng)結合問題的研究主要聚焦于以下幾個方面：一是針對醫(yī)養(yǎng)結合概念及內(nèi)涵的研究，如董紅亞以“醫(yī)”(健康管理、長期照護、醫(yī)療護理)與“養(yǎng)”(失能半失能老人的長期照護服務)解釋醫(yī)養(yǎng)結合概念[1]；朱鳳梅等以距離基礎上的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構相結合，為老年人提供更為便捷的醫(yī)療與照護服務來解釋醫(yī)養(yǎng)結合內(nèi)涵[2]。二是針對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的研究，封鐵英等人以全國典型案例分析對象，得出養(yǎng)老模式的兩種實踐邏輯：主體互動與生產(chǎn)過程邏輯，且主體互動在醫(yī)養(yǎng)結合服務中扮演重要角色[3]；鄭函等認為，我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老主要存在三種模式：整合照料模式、聯(lián)合運營模式、支撐輻射模式[4]。三是針對醫(yī)養(yǎng)結合實踐模式的研究，武玉等人根據(jù)常住人口數(shù)量將城市大小進行劃分，并總結出超大城市、特大城市、I型大城市、II型大城市四種涵蓋不同地區(qū)的實踐模式[5]；李長遠等人將醫(yī)養(yǎng)結合劃分了三種模式，并從欠發(fā)達地區(qū)著手選取寧夏作為案例，考察三種模式共性特點及發(fā)展中存在的障礙[6]。四是針對醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)狀及問題的研究，付誠等人認為目前醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展面臨養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務能力有限、人才短缺、資金不足等問題[7]；郝濤等人總結出醫(yī)養(yǎng)結合服務供給存在評估監(jiān)督機制不健全、機構資金運轉(zhuǎn)不足、老年護理專業(yè)人才缺乏、資源配置不均衡、收費水平偏高等問題[8]。

總體來看，目前學術界對于醫(yī)養(yǎng)結合的相關研究逐漸豐富，但對于影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給要素的研究較為碎片化，缺乏系統(tǒng)化、整體性視角。因此，本文通過在文獻檢索的基礎上，采用專家調(diào)查法提煉出醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的影響因素，運用完全解釋結構模型(total interpretive structural model, TISM, 解釋結構模型的一種擴展方法)和MICMAC分析對各影響因素間的相互關系進行定量研究，構建了影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的作用機制，以期為優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合服務供給提供決策和參考。

2 影響因素識別

2.1 TISM模型與MICMAC分析方法

解釋結構模型(interpretive structural model，ISM)常被用來解釋復雜系統(tǒng)中各系統(tǒng)要素間的關系，將系統(tǒng)構造為多層級遞階模型。通過進一步闡述ISM節(jié)點和影響關系，一個ISM模型可拓展為一個完整解釋結構模型(TISM)：該模型不僅僅能夠展示要素內(nèi)容，更闡述了要素之間的連接因果關系及如何影響關系[9]。建立TISM模型主要包括以下幾個步驟：影響因素識別與確定；建立各因素間的相互關系；分析與解釋因素間的關系；構建自相互矩陣經(jīng)計算最終得到可達矩陣；劃分可達矩陣要素間層級關系；建立多層級遞階的TISM模型。

交叉影響矩陣乘法(matrices impacts croces-multiplication，MICMAC)為用于分類的交叉影響矩陣乘法。MICMAC分析旨在識別影響要素集合中各因素的依賴性和驅(qū)動力，從而找到管理和干預的重點[10-12]。運用MICMAC分析方法通過計算，得出各因素的依賴性和驅(qū)動力，同時根據(jù)其依賴性和驅(qū)動力強弱劃分為四種類型：關聯(lián)因素、自主因素、獨立因素、依賴因素。關聯(lián)因素的依賴性和驅(qū)動力較強，不僅對其他因素產(chǎn)生影響，而且又容易受到其他因素對自身影響，因此，關聯(lián)因素的穩(wěn)定性較差。自主因素的依賴性和驅(qū)動力較弱，與系統(tǒng)要素間的聯(lián)系較少。獨立因素的驅(qū)動力強而依賴性弱。依賴因素恰恰相反，它的依賴性強而驅(qū)動力弱。

2.2 因素確認

本研究起始于2021年3月，前期在知網(wǎng)搜索關鍵詞“醫(yī)養(yǎng)結合”，界定來源類別為近5年(2015～2021年)的核心期刊(CSSCI核心及擴展版、北大核心)，將搜集的文獻進行歸納分析，并參考近5年國家衛(wèi)健委、民政局出臺的相關醫(yī)養(yǎng)結合政策說明，提取并篩選了醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的15個影響因素。后期，為提高研究結果精準性，邀請8名醫(yī)養(yǎng)結合領域?qū)W者進行咨詢，并在論文成稿階段(2021年11月中旬)，檢索了最新的核心期刊論文作了針對性補充說明。經(jīng)合并、整理相關因素，最終確定11個影響因素，如表1所示。

表1 醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素

3 TISM模型建立與MICMAC分析

3.1 自相互作用矩陣的構建

為確定11個影響因素之間存在的相互關系，根據(jù)TISM模型的要求，采用專家咨詢方法，根據(jù)8名醫(yī)養(yǎng)結合領域?qū)＜壹皩W者(設置閾值為70%，超過70%專家學者認為兩者之間存在關系時，才最終確定影響關系成立)四輪充分討論后的結果，確定了各影響因素間的相關關系?；趯＜易罱K的反饋意見構建了醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素的自交互矩陣(見表2)，其中V表示矩陣中行要素對列要素的影響關系，A表示矩陣中列要素對行要素的影響關系，X表示矩陣中行與列要素相互影響關系，O表示矩陣中行要素與列要素之間無直接關系。

表2 要素結構自交互矩陣

3.2 可達矩陣的構建

為進一步確定醫(yī)養(yǎng)結合服務供給各影響因素的直接與間接關系，將上述自交互作用矩陣初步轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)換為鄰接矩陣，轉(zhuǎn)換規(guī)則為：若Si對Sj產(chǎn)生影響，則Si對Sj的影響關系Sij為1，若Si對Sj無影響，則Sij為0。以鄰接矩陣為基礎，根據(jù)布爾運算法則進行計算(因計算過程簡便，本文省略計算步驟)，直至計算結果不產(chǎn)生新的“1”(即各要素間不產(chǎn)生新的影響關系)為止，得到最終的可達矩陣結果(見表3)，其中1表示兩因素之間有直接影響關系，1*表示兩因素之間有間接影響關系，0表示兩因素之間不存在影響關系。

表3 可達矩陣

3.3 影響因素的層級關系劃分

影響因素的層級劃分以可達矩陣為基礎。在可達矩陣中，針對某一要素，將其所在行為1的要素構成可達集集合，將其所在列為1的要素構成先行集集合。如果兩個集合交集與可達集一致，則該因素位于頂層級別(見表4)。而后，將最高要素集對應的行與列刪除，并采用相同的劃分方法，反復進行，直到所有的要素劃分完畢，本文展示層級I因素的確認。根據(jù)層級關系劃分結果，可得醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素解釋結構模型圖，見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素的TISM模型圖

3.4 MICMAC分析

在TISM結構模型的基礎上，進一步通過MICMAC分析方法深入研究各因素之間的層次關系。MICMAC分析方法主要通過計算各因素的驅(qū)動力與依賴性進行因素層次劃分。驅(qū)動力為最終可達矩陣各行要素之和，依賴性為最終可達矩陣每列要素之和。醫(yī)養(yǎng)結合服務供給影響因素的MICMAC分析如圖2所示。

從圖2可以看出,S1、S3、S6、S7位于第四象限,屬于高驅(qū)動、低依賴的獨立因素群,尤其是S1、S3受其余要素影響程度較弱,對其他要素影響力較強,是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的深層次因素。因此政府部門應高度關注這些因素,采取相應措施減少醫(yī)養(yǎng)結合服務供給存在的問題。因素S4、S5位于第三象限,屬于高驅(qū)動、高依賴的關聯(lián)因素群,該因素穩(wěn)定性較差,不僅對其他因素產(chǎn)生影響，又容易受到其他因素的影響。因素S2、S8、S10、S9、S11位于第二象限,屬于低驅(qū)動、高依賴的依賴因素群,該因素對其他因素影響較小，但是受到其他因素的影響較大,是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的表層直接因素。

圖2 影響因素MICMAC分析示意圖

4 模型結果分析

表4 可達集迭代程序步驟1

將TISM模型圖與MICMAC分析圖結合起來看,政府部門管理體制權責交叉(S1)、養(yǎng)老機構申請醫(yī)保定點資質(zhì)難、運營難(S3)是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的主要驅(qū)動力、深層次根源，這兩個因素相互聯(lián)系。排除其他因素,當養(yǎng)老機構申請醫(yī)保定點存在要求高、審批流程慢、無問題反饋、醫(yī)養(yǎng)結合不能納入醫(yī)保定點時,會大大增加民眾的養(yǎng)老與醫(yī)療成本,民眾選擇醫(yī)養(yǎng)結合機構猶豫不決，影響民眾加入機構的積極性，同時機構也會對政府相關部門產(chǎn)生不信任,放棄提供醫(yī)療服務，進一步制約醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的發(fā)展。雖然衛(wèi)生服務屬于衛(wèi)健委、養(yǎng)老服務屬于民政部、醫(yī)保服務屬于人社部,從管理角度看具有一定的合理性,但是在醫(yī)養(yǎng)結合方面,政府部門間溝通不暢、各部門協(xié)同聯(lián)動不足、管理體制仍存在權責交叉現(xiàn)象,且出臺政策呈現(xiàn)復雜化、碎片化的特點，各部門遇事相互推諉扯皮，影響部門整體辦事效率,最終將不利于醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的良好運行。因此作為最主要的驅(qū)動因素，應構建政府部門協(xié)同機制，健全醫(yī)療保障體系，以此提高民眾與養(yǎng)老機構的積極性，提高部門整體運行效率。

醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構積極性不高(S6)與醫(yī)養(yǎng)結合機構缺乏統(tǒng)一的評估監(jiān)管機制(S7)要素相互影響表現(xiàn)在：醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構的積極性不高是由于醫(yī)療機構本身盈利較好，運行效率高，由醫(yī)療機構直接提供養(yǎng)老服務需改進機構內(nèi)部設置，提供養(yǎng)老場所和養(yǎng)老專業(yè)人才等，無形中增加機構的運營成本，降低機構運行效率，即使醫(yī)療機構有意愿提供養(yǎng)老服務也會因轉(zhuǎn)型升級困難而放棄提供養(yǎng)老服務；也由于缺乏統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結合評估監(jiān)管機制,無法真實了解有意愿提供醫(yī)養(yǎng)服務機構存在的現(xiàn)實問題,且存在老年人疾病治療后需靜養(yǎng)時長期占用醫(yī)院病床,造成資源浪費現(xiàn)象,最終導致醫(yī)療機構提供養(yǎng)老服務的積極性不高,提供服務質(zhì)量低。同時醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構積極性不高(S6)、醫(yī)養(yǎng)結合機構缺乏統(tǒng)一的評估監(jiān)管機制(S7)也會因政府部門管理分散、職能條塊分割,醫(yī)保支付對接困難、投資大,政策激勵性不足而受到影響。

相關人才短缺，服務供需失衡(S4)、引導資金不足，難以吸引社會力量介入(S5)是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的關聯(lián)因素。因養(yǎng)老護理人具有薪酬待遇低、職業(yè)晉升空間小、社會認可度較低、流動性強等特點，引進護理人才難度較大，所以一般護理人員隊伍穩(wěn)定性較差?，F(xiàn)有的護理人員年齡普遍偏大、文化程度較低，即使他們的實際操作技術較好，也很難通過專業(yè)資格考試，使得護理人員缺乏專業(yè)化，護理人員較少，導致服務供需失衡，難以吸引社會力量進入；除護理人員短缺外，目前同時掌握醫(yī)療與養(yǎng)老專業(yè)知識的高層級管理人員較少，對于醫(yī)養(yǎng)結合機構整體運營管理上缺乏相關經(jīng)驗，導致經(jīng)營利潤不佳，難以吸引社會力量進入。缺乏充足的資金保障除了會影響服務人員質(zhì)量，還會影響醫(yī)養(yǎng)結合機構智能化設備、大數(shù)據(jù)、統(tǒng)一信息化共享平臺的使用，進一步造成養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構的簽約流于形式。醫(yī)養(yǎng)結合相關人才短缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生護工人員緊缺會間接影響醫(yī)療與養(yǎng)老機構簽約服務及城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)療資源配置，城市醫(yī)療資源優(yōu)于農(nóng)村，東部地區(qū)醫(yī)療資源優(yōu)于西部地區(qū)。

養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽約流于形式(S8)既影響城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)療資源配置(S2)又影響醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的信息平臺構建(S10)。城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)療資源配置不均衡源于養(yǎng)老與醫(yī)療機構簽約服務流于形式，如農(nóng)村地區(qū)空巢化現(xiàn)象嚴重，但是養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約服務只能滿足老年人基礎治療需求，而未能滿足老年人高層次治療需求，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源及保障設施落后使得老年人在患有重大疾病時更多前往縣城治療，增加老年人的負擔及治療成本。此外，在醫(yī)護人員上門服務方面，醫(yī)護人員每月上門服務次數(shù)有限，且由于醫(yī)護人員短缺、薪酬激勵不足使醫(yī)護人員上門服務的積極性不高。醫(yī)療與養(yǎng)老機構尚未形成統(tǒng)一的信息庫，缺乏信息共享使醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構開展線上遠程診斷困難，未能建立遠程醫(yī)療合作模式，上述充分體現(xiàn)出目前的醫(yī)養(yǎng)結合服務形式化現(xiàn)象比較嚴重。

醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構協(xié)同聯(lián)動不足(S9)機構各自為政，醫(yī)療與養(yǎng)老服務供給相分離，缺乏個性化、多元化、多樣化服務，影響公眾對醫(yī)養(yǎng)結合服務的認知及關注度(S11)。醫(yī)養(yǎng)宣傳不到位，公眾認知不足、對醫(yī)養(yǎng)融合關注度較低同樣會影響醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給。

5 結論

本文通過構建一個TISM模型，識別了影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的關鍵障礙因素，建立了影響醫(yī)養(yǎng)結合服務供給因素之間的作用機制。本研究有以下管理啟示：

(1)構建政府部門協(xié)同機制，健全醫(yī)療保障體系。政府部門應成立跨部門的醫(yī)養(yǎng)結合專職領導機構，明確人社部、民政部、衛(wèi)健委、財政部等各部門職責，凝聚權威。醫(yī)養(yǎng)結合領導機構監(jiān)督各部門出臺的政策，防止政策復雜化、碎片化，并定期組織召開會議，加強各部門間的交流與溝通，提高部門整體效率。健全醫(yī)療保障體系不僅要降低養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構要求，減少審批環(huán)節(jié)，還要完善醫(yī)保報銷機制，建立暢通的服務網(wǎng)絡平臺，簡化醫(yī)療護理費用結算方式，實行“一體式”結算，提高結算效率，切實解決老人醫(yī)保結算問題。

(2)完善監(jiān)督評估體系，促進醫(yī)療機構轉(zhuǎn)型升級。制定科學合理的評估標準，調(diào)動社會各方資源，建立社會組織與個人監(jiān)督、考核、評估體系，激發(fā)社會組織參與的積極性，精準查找老年人醫(yī)療與養(yǎng)老需求，切實解決機構醫(yī)養(yǎng)服務提供難題，促使醫(yī)療機構實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。同時評估機構要不受政府和其他組織的影響，并具有公正性和權威性，評估過程要有相對的自主權，以得到更加全面準確的監(jiān)督評估結果。

(3)健全醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍與資金持續(xù)供給機制。全方位培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍，提供崗前規(guī)范化、針對性的培訓，崗后調(diào)動人員積極性，完善薪酬與績效考核制度，拓寬職業(yè)晉升渠道，提升職業(yè)認同感，確保人才隊伍的穩(wěn)定性，另外要注重人才儲備培養(yǎng)，發(fā)揮職業(yè)院校優(yōu)勢，推進院校醫(yī)養(yǎng)服務實訓基地建設，重點培養(yǎng)醫(yī)療、康復、護理等技能人才，在高等院校增設老年事業(yè)管理等專業(yè)，為醫(yī)養(yǎng)結合輸送管理型人才。在資金供給方面，設立醫(yī)養(yǎng)結合專項資金，吸引更多社會力量加入醫(yī)養(yǎng)結合服務建設中，提高服務質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合服務市場活性，解決服務公益性與資本盈利性之間存在的問題，確保社會力量服務供給可持續(xù)性。

(4)注重醫(yī)養(yǎng)服務簽約落實，完善資源配置，構建信息共享平臺。解決“簽而不約、表面文章”等問題，可通過設立的監(jiān)督評估機構對醫(yī)養(yǎng)服務進行年度監(jiān)督考核，將簽約服務真正達到為民服務效果，鼓勵養(yǎng)老機構與鄰近醫(yī)院進行多元化項目簽約，為老年人提供更方便、快捷、多元化的服務。完善資源配置可通過構建統(tǒng)一的信息共享平臺實現(xiàn)，設立醫(yī)養(yǎng)服務信息中心，由領導部門集中管理、資源統(tǒng)一調(diào)配，加強醫(yī)療與養(yǎng)老資源共享，并建立信息動態(tài)更新機制，從而提高醫(yī)養(yǎng)結合服務供給效率

(5)增強醫(yī)療與養(yǎng)老機構協(xié)同性，加大醫(yī)養(yǎng)結合服務宣傳力度。養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構在共享資源的基礎上加強溝通與合作，同時養(yǎng)老機構可通過開展醫(yī)療服務外包和購買醫(yī)療服務實現(xiàn)雙方的合作，允許跨地區(qū)合作，以滿足本地區(qū)老年人多樣化、深層次需求。此外，在加大醫(yī)養(yǎng)結合宣傳力度的基礎上，尤其關注農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務認知，借助新媒體、短視頻等大眾喜聞樂見的方式傳播，改善老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，提高老年人醫(yī)養(yǎng)結合認知度和參與積極性，促進我國養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。