國(guó)內(nèi)外慢性病健康管理研究進(jìn)展與對(duì)策分析*

陳可欣,王睆琳,馮塵塵,何曉俐

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

隨著我國(guó)社會(huì)環(huán)境、生態(tài)環(huán)境和人們生活行為方式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)已經(jīng)成為威脅我國(guó)大眾健康的頭號(hào)殺手，占人群死因構(gòu)成比的88%，疾病負(fù)擔(dān)的70%以上[1]。為積極應(yīng)對(duì)當(dāng)前突出的健康問(wèn)題，貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年7月正式出臺(tái)了《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》發(fā)展戰(zhàn)略,其中將開(kāi)展的十五項(xiàng)重大專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中有十二項(xiàng)是針對(duì)慢性病在生活、生態(tài)、社會(huì)環(huán)境及防控上的規(guī)范管理和改進(jìn)，突出了對(duì)慢性病管理在定位、策略、主體和行動(dòng)上的四個(gè)全新轉(zhuǎn)變，明確以健康為中心，預(yù)防為主，關(guān)口前移，向社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)的指導(dǎo)思路。我國(guó)針對(duì)慢性病的管理主要實(shí)行分層級(jí)管理，是由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他社會(huì)主體參與，向慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理服務(wù)，為患者及家屬提供科學(xué)及時(shí)的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷[2]，以實(shí)現(xiàn)延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量及降低家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果[3]。慢性病的有效防控關(guān)乎民生和國(guó)家發(fā)展，具有經(jīng)濟(jì)、社會(huì)人文等多重效應(yīng)，探索國(guó)內(nèi)外較為成熟的慢性病管理模式，對(duì)借鑒經(jīng)驗(yàn)和促進(jìn)慢性病管理具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 慢性病管理進(jìn)展

慢性病是以心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的，具有潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的一大類(lèi)疾病概括性總稱(chēng)[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年資料顯示，目前每年由慢性病相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)4000萬(wàn)人，相當(dāng)于全球總死亡人數(shù)的70%，其中有1500萬(wàn)人的死亡年齡在30～70歲[5]。在中國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占到我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%[6]。慢性病不僅對(duì)我國(guó)公共健康構(gòu)成威脅，更是對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。Wagner作為慢性病管理的奠基者，基于慢性病管理的有效干預(yù)措施，重塑了慢性病照護(hù)系統(tǒng)，1988年首次提出了慢性病管理模型(Chronic Care Model, CCM)，該模型包含六大基本要素，即組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、自我管理支持、社區(qū)聯(lián)系、信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)[7]。慢性病管理在此后的20年間也在不斷地演化、發(fā)展，相繼提出了慢性病自我管理計(jì)劃(Chronic Disease Self-management Program, CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC)。但其本質(zhì)都是對(duì)慢性病管理系統(tǒng)基本要素的重塑與整合，目標(biāo)是促進(jìn)兩大核心慢性病管理者，即“對(duì)自身健康狀況知情且積極參與管理”的需求方與“有準(zhǔn)備”的供給方的有效交互作用。各類(lèi)慢性病管理模式區(qū)別主要表現(xiàn)為側(cè)重點(diǎn)的不同，引入主體、要素、措施、技術(shù)不同，管理主體之間的交互分工不同等。

2 國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式

2.1 國(guó)外慢性病管理系統(tǒng)模式

國(guó)外開(kāi)展的慢性病管理中，較為成熟的主要有以下三種系統(tǒng)模式：慢性病管理框架(CCM)、慢性病自我管理計(jì)劃(CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)。

2.1.1 慢性病管理框架(CCM)

CCM模式是由美國(guó)學(xué)者Wagner于1998年提出的，它是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)循證的基礎(chǔ)提出的，是由患者、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療政策共同干預(yù)所形成的慢性病管理模式。該模式主要包含六大方面，組織架構(gòu)方面，強(qiáng)調(diào)重構(gòu)完善的慢性病管理組織架構(gòu)，組建優(yōu)質(zhì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)并提供足夠的激勵(lì)措施，打造有準(zhǔn)備、積極主動(dòng)的醫(yī)療保健供給方[8]。決策支持方面，提出基于循證的科學(xué)方法提供慢性病管理實(shí)踐活動(dòng)的決策支持。服務(wù)系統(tǒng)方面，打造優(yōu)質(zhì)的服務(wù)系統(tǒng)，滿(mǎn)足慢性病患者多樣化的就診需求。自我管理方面，主要為患者提供自我管理技能的干預(yù)措施及必要的自我管理工具，增強(qiáng)患者的疾病認(rèn)知和主動(dòng)性，培養(yǎng)信息化、積極主動(dòng)的慢性病需求方，使患者成為疾病的最終管理者，通過(guò)供方與需方的有效互動(dòng)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的慢性病護(hù)理。總體來(lái)說(shuō)，CCM可以概括為“五正確”，在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，通過(guò)正確的組織，為正確的病人提供正確的照護(hù)。該模式廣泛應(yīng)用于美國(guó)和澳大利亞等國(guó)家的慢性病健康管理領(lǐng)域，如運(yùn)用CCM模式管理糖尿病患者以達(dá)到控制病情，有效降低心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。

2.1.2 慢性病自我管理計(jì)劃模型(CDSMP)

“自我管理”的概念最早于20世紀(jì)70年代由芬蘭Thomas Creer及其同事在研究中首次提出，此后便廣泛應(yīng)用于針對(duì)慢性病患者的健康教育項(xiàng)目中，并被不斷地補(bǔ)充與完善[10]。20世紀(jì)90年代美國(guó)斯坦福大學(xué)創(chuàng)建了“慢性病自我管理項(xiàng)目”，并證實(shí)了該項(xiàng)目對(duì)健康結(jié)局的作用[11]。慢性病自我管理的概念為：“在衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)?！痹撃Ｊ街攸c(diǎn)干預(yù)和管理慢性病患者飲食、行為習(xí)慣、用藥情況、情緒管理、疾病病程等因素[12]。慢性病自我管理支持中主要利用患者的生活目標(biāo)和社會(huì)角色，使患者能夠進(jìn)行自我管理，從而獲得較好的慢病管理效果[6]，這種模式在澳洲、歐洲、亞洲各國(guó)得到廣泛應(yīng)用。蔡霞等[13]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)，提出目前的慢性病自我管理干預(yù)模式有：(1)以病人需求為主旨，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)協(xié)助病人, 幫助其明確需求, 并制定目標(biāo)和計(jì)劃的授權(quán)教育模式；(2)尊重并相信病人，挖掘其個(gè)人潛能、資源和優(yōu)勢(shì), 提高其生活質(zhì)量, 促進(jìn)疾病康復(fù)的聚焦解決模式；(3)通過(guò)多種信息渠道為病人提供相關(guān)知識(shí)和技能的基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式；(4)由衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)群組實(shí)施健康教育和個(gè)體化治療的群組管理模式等。

2.1.3 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)

隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)慢性病管理的逐漸重視，許多學(xué)者在CCM慢性病管理模型的基礎(chǔ)上，將其進(jìn)行重構(gòu)與擴(kuò)展，WHO結(jié)合發(fā)展中國(guó)家及地區(qū)的衛(wèi)生體系發(fā)展和人群健康狀況特點(diǎn)，對(duì)CCM某些要素進(jìn)行了調(diào)整，于2002年提出了新的慢性病照護(hù)模式-ICCC模型框架[14]。ICCC模型框架是按照宏觀(積極的政策環(huán)境)、中觀(醫(yī)療服務(wù)組織及社區(qū)資源)、微觀(患者和家庭、社區(qū)伙伴及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu))三個(gè)層面進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。宏觀層面主要是由國(guó)家和政府部門(mén)提供相關(guān)支持政策和立法框架，加強(qiáng)對(duì)外、對(duì)內(nèi)合作，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌資源，提供有力的宣傳途徑，促進(jìn)有效的醫(yī)療資源供給。中觀層面，一方面是由社區(qū)通過(guò)積極響應(yīng)相關(guān)政策，籌集、調(diào)動(dòng)和協(xié)調(diào)資源，配合有關(guān)部門(mén)及時(shí)為公眾提供有效的補(bǔ)給服務(wù)，提高公眾健康意識(shí)及慢性病的防治常識(shí)等；另一方面是由醫(yī)療服務(wù)組織通過(guò)組織和培訓(xùn)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，加大運(yùn)用信息系統(tǒng)支持患者進(jìn)行自我管理于預(yù)防等措施提高服務(wù)于慢病患者的醫(yī)療質(zhì)量，從而促進(jìn)慢病管理的可持續(xù)性和協(xié)調(diào)性。微觀層面強(qiáng)調(diào)患者和家庭、社區(qū)伙伴及醫(yī)療保健組織三者通過(guò)知情、有準(zhǔn)備、積極主動(dòng)配合共同努力，使慢性病管理取得積極的效果[15]。

ICCC慢病管理框架主要強(qiáng)調(diào)政府及政策的支持，增加經(jīng)費(fèi)培養(yǎng)全科醫(yī)生，以慢性病患者為重點(diǎn)簽約對(duì)象，開(kāi)展簽約服務(wù)，對(duì)簽約慢性病患者及家庭成員提供基本診療服務(wù)、相關(guān)隨訪(fǎng)、健康教育等。這種模式以預(yù)防為重點(diǎn)，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，增強(qiáng)自主管理意識(shí)及自我管理技能，從根本上實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在積極的政策環(huán)境下各部門(mén)專(zhuān)業(yè)、有效地進(jìn)行多邊合作，改變以治療為主的被動(dòng)模式，將其轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆☆A(yù)防與全程管理為主的全社會(huì)主動(dòng)管理模式[16]。ICCC模型框架中的某些要素在南非、美國(guó)、秘魯、巴西、芬蘭等不同衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的國(guó)家得以應(yīng)用[17]。與CCM相比，ICCC框架更加具體，操作性更強(qiáng)，且更加適合中低收入國(guó)家。

2.2 國(guó)內(nèi)慢性病管理模式

我國(guó)已經(jīng)逐步形成了較為完整的慢性病管理體系，也在不斷提升慢性病防控水平，但是慢性病管理效果仍舊處于較低水平。結(jié)合我國(guó)的慢性病管理現(xiàn)狀，姚遠(yuǎn)等[18]在2017年提出，我國(guó)慢性病管理體系的重構(gòu)應(yīng)包含“調(diào)整和完善政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理職能”，以及“引入社會(huì)其他部門(mén)的廣泛參與并規(guī)范其職能”這兩個(gè)主要方面。從管理主體的角度，可將慢性病管理模式歸納為3種，社區(qū)家庭醫(yī)生模式、自我管理模式、醫(yī)院延續(xù)性全程管理模式。

2.2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式

該模式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為管理主體。金鵬[19]和盛敏[21]分別在其研究中總結(jié)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展慢性病管理的方法。社區(qū)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[20]與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，建立一種相對(duì)穩(wěn)定的長(zhǎng)期契約服務(wù)關(guān)系，并為簽約對(duì)象提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、安全、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與慢性病管理。李凱等[21]對(duì)張家港市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的應(yīng)用做法進(jìn)行了分析，包括簽約方式、服務(wù)內(nèi)容和管理支持等7個(gè)方面。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已在慢性病管理中逐漸取得成效，實(shí)現(xiàn)了慢性病患者主動(dòng)參與健康管理、慢性病發(fā)現(xiàn)率及管理率提升、基層衛(wèi)生技術(shù)人員能力提升等。

2.2.2 自我管理模式

該模式源于慢性病自我管理計(jì)劃模型(CDSMP)，這一模式是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)疾病的治療者是患者本身而非醫(yī)護(hù)人員。我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)在其中作為自我管理理念的傳播者，所需提供的是幫助患者學(xué)會(huì)自我管理的方法和增強(qiáng)自我管理的積極性和信心的各種支持，如健康手冊(cè)、宣教講座、技能培訓(xùn)等，從而培養(yǎng)持續(xù)、穩(wěn)定的患者方-供給方的伙伴關(guān)系，成為患者自我管理的支持者和貢獻(xiàn)者。如我國(guó)北京、上海、成都等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)設(shè)置“健康小屋”，安排專(zhuān)人協(xié)助居民自助開(kāi)展血糖、血壓、心肺功能等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)居民養(yǎng)成自我健康管理習(xí)慣；同時(shí)以社區(qū)“健康自我管理小組、健康會(huì)員俱樂(lè)部”等會(huì)員參與制形式，加強(qiáng)居民間健康互動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)分享，促進(jìn)居民健康自我管理積極性[22]。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢病全程管理模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)與通訊技術(shù)的縱深發(fā)展與拓展運(yùn)用，互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理模式應(yīng)運(yùn)而生，它是運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建設(shè)慢病管理信息平臺(tái)，通過(guò)建立慢病電子健康檔案、慢病隨訪(fǎng)管理平臺(tái)以及先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上隨訪(fǎng)管理、院外監(jiān)測(cè)、智慧宣教、智慧預(yù)警、線(xiàn)上咨詢(xún)答疑等慢病業(yè)務(wù)全過(guò)程信息化管理[23]。

該管理模式目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病專(zhuān)病的全程管理中，如四川大學(xué)華西醫(yī)院為滿(mǎn)足慢性病患者全流程、全周期、個(gè)性化、連續(xù)性的循環(huán)式服務(wù)，專(zhuān)項(xiàng)成立了慢性病連續(xù)性管理辦公室，鼓勵(lì)臨床科室成立慢性病專(zhuān)病項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，各項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)根據(jù)慢性病各類(lèi)病種的不同治療及康復(fù)方式，制定標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病單病種健康管理流程[24]，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者定制個(gè)性化的診療方案，管理團(tuán)隊(duì)依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化平臺(tái)及信息智慧化醫(yī)療工具，長(zhǎng)期追蹤，定期監(jiān)測(cè)，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。該管理服務(wù)特點(diǎn)是以患者為中心，在慢性病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和康復(fù)過(guò)程中，將既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)只管診斷和治療的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，通過(guò)建立單一病種一體化臨床路徑為基礎(chǔ)的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)控體系，健全“預(yù)防-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理”服務(wù)鏈，通過(guò)醫(yī)、護(hù)、技、管多方合作形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)慢性病患者提供全流程、全周期、個(gè)性化、連續(xù)性的循環(huán)式服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、有效互動(dòng)，普及疾病防治健康知識(shí)，提高患者的依從性，有效控制慢性病病情的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者滿(mǎn)意度[25]。通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范化的管理從而達(dá)到減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量和服務(wù)滿(mǎn)意度等預(yù)期良好效果。

3 慢性病管理發(fā)展對(duì)策建議

慢性病管理框架(CCM)和慢性病自我管理計(jì)劃(CDSMP)強(qiáng)調(diào)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高患者自我管理效能。慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)以預(yù)防為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)政府及政策支持，我國(guó)社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式正是以此模型衍生而來(lái)，在國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療保健政策的支持下，社區(qū)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主動(dòng)為患者提供連續(xù)性一體化的醫(yī)療服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病全程管理模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科專(zhuān)病發(fā)展，以信息技術(shù)賦能配置智慧化工具，為患者提供慢病專(zhuān)病全流程、個(gè)性化的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、整合式醫(yī)療模式、醫(yī)聯(lián)體組織建設(shè)的發(fā)展，在分級(jí)診療、平戰(zhàn)結(jié)合的醫(yī)療健康大背景下，慢性病管理逐漸向精益化方向發(fā)展，管理碎片化分工協(xié)同、挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值、整合醫(yī)療資源，使得慢性病管理模式存在多元化選擇趨勢(shì)。

3.1 開(kāi)展慢性病進(jìn)展詢(xún)證研究，提供慢性病管理科學(xué)路徑

循證醫(yī)學(xué)呼吁醫(yī)學(xué)實(shí)踐須基于現(xiàn)有最好的應(yīng)用型，而不是基礎(chǔ)型研究證據(jù)[26]。積極開(kāi)展慢性病進(jìn)展的循證醫(yī)學(xué)研究，有利于讓患者能夠充分認(rèn)識(shí)到慢性病防控與自身密切相關(guān)，摸清慢性病管理服務(wù)需求的基本內(nèi)容，為慢性病管理資源配置、主體分工、活動(dòng)協(xié)同、技術(shù)創(chuàng)新提供有效應(yīng)用場(chǎng)景，通過(guò)分類(lèi)分級(jí)實(shí)現(xiàn)慢性病管理的早發(fā)現(xiàn)、早控制和早預(yù)防。

3.2 人群分類(lèi)，精準(zhǔn)匹配慢性病管理模式

在慢性病管理中已經(jīng)形成了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭、同伴和平臺(tái)主導(dǎo)的不同管理模式[27]。在這些多模式的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的實(shí)證研究，可運(yùn)用慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)按照病種類(lèi)型、人口學(xué)特征、自我效能特征等進(jìn)行人群分類(lèi)，通過(guò)用戶(hù)畫(huà)像為患者精準(zhǔn)匹配與之正確有效的慢性病管理模式，有針對(duì)性的實(shí)施不同干預(yù)措施，逐漸形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、功能治療、健康管理、醫(yī)療保障于一體的完整閉環(huán)服務(wù)，強(qiáng)化慢性病管理的“命運(yùn)共同體”建設(shè)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體慢性病管理效用

我國(guó)已基本建成醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系，能發(fā)揮整合和協(xié)同不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的作用。慢性病的健康工作可借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多重合作模式(松散型、緊密型、半緊密型)，下放優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，調(diào)整區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療人才和患者向基層流動(dòng)，有效進(jìn)行區(qū)域內(nèi)資源的合理配置[28]，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)更多患者信賴(lài)下級(jí)醫(yī)院，理性就醫(yī)，促進(jìn)科學(xué)就醫(yī)格局的形成。同時(shí)可借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的專(zhuān)科聯(lián)盟，充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)療力量和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定各項(xiàng)慢性病專(zhuān)病的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程(SOP)，定期培訓(xùn)專(zhuān)科關(guān)鍵新技術(shù)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)形成多層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的技術(shù)協(xié)同管理[29]，從而為慢性病患者提供全生命周期的健康服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是國(guó)家深化醫(yī)改的重要抓手之一，今后建設(shè)應(yīng)完善醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系網(wǎng)格化布局，打造以患者為中心的服務(wù)共同體，在此過(guò)程中，網(wǎng)格內(nèi)所有居民的健康管理交給醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)，醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充當(dāng)好健康守門(mén)人，居民可以根據(jù)不同的健康需求進(jìn)行自由選擇，從而有效實(shí)現(xiàn)以“以疾病為中心”向“以健康為中心”的管理模式轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)語(yǔ)

有效的慢性病管理是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要任務(wù)，慢性病管理涉及面廣、服務(wù)內(nèi)容多和規(guī)模大，是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要多主體組織、多模式運(yùn)行機(jī)制和線(xiàn)上與線(xiàn)下協(xié)同分工服務(wù)，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)慢性病詢(xún)證醫(yī)學(xué)研究，人群分類(lèi)做到精準(zhǔn)匹配慢性病管理模式，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病分級(jí)診療管理建設(shè)，助于改善慢性病管理體系化建設(shè)。