出院準(zhǔn)備度評分及出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系及預(yù)測效能

肖唯，帥維，陳靜茹，馬紅梅

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430060；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢。此外，房顫的發(fā)病與年齡相關(guān)，在老齡化人口中日益增多。2016年的一項流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，房顫影響著全球約3 400萬人，預(yù)計到2060年，僅在歐洲就有超過1 800萬名房顫患者［1］。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2022年，中國房顫人群數(shù)將達(dá)到12.2百萬人。房顫不僅會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會顯著增加患者的致死率和致殘率。目前，對于抗心律失常藥物難治性的癥狀性房顫患者，建議采用導(dǎo)管消融治療［2］，術(shù)后有一定程度的復(fù)發(fā)率，其中陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率在30%左右，持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)率在50%左右［3］。既往研究［4］顯示，年齡、房顫持續(xù)時間、左房大小、炎癥指標(biāo)、心衰等可能與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。此外，一些成熟的評分系統(tǒng)旨在預(yù)測導(dǎo)管消融后的心律轉(zhuǎn)歸，包括CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分、CAAP-AF和APPLE評分等已經(jīng)顯示出適度的預(yù)測能力［5］，但目前仍無有效的預(yù)測指標(biāo)應(yīng)用于臨床。出院準(zhǔn)備度是患者對是否做好出院準(zhǔn)備的一種感知，出院指導(dǎo)質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員通過各種形式讓患者及其家屬獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息，且出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的重要影響因素［6］。既往大量研究［7］顯示，提高患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量能夠改善患者預(yù)后，減少再入院率。然而，出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)是否有關(guān)還不明確。本研究旨在探討出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，并評估了其預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年9月—2019年9月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科行導(dǎo)管消融治療的房顫患者275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期持續(xù)性房顫或永久性房顫；心肌梗死或心臟手術(shù)3個月；左心房直徑＞55 mm；既往有心律失常射頻消融術(shù)或心臟器械植入史；嚴(yán)重肝腎損害；出血性疾病；妊娠或哺乳期；預(yù)期壽命＜1年；嚴(yán)重貧血；營養(yǎng)不良，自身免疫性或炎癥性疾病。其中患者男170例、女105例，年齡（59.63±10.16歲）；持續(xù)性房顫患者62例（22.5%），陣發(fā)性房顫患者（77.5%）。合并高血壓、冠心病、糖尿病、卒中或TIA分別為168（61.1%）、63（22.9%）、50（18.2%）、21例（7.6%）。隨訪1年，根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)［導(dǎo)管消融術(shù)后3個月后監(jiān)測到有癥狀的房顫或無癥狀的超過30 s的房性心律失常（房顫、房撲或房速）［1］］分為復(fù)發(fā)組84例，未復(fù)發(fā)組191例。復(fù)發(fā)組患者中，男53例、女31例，年齡（60.55±9.89）歲，BMI（25.55±1.34）kg/m2，左心房內(nèi)徑（37.68±5.63）mm，左 心 室 射 血 分 數(shù)（57.92±2.85）%，CHADS2評分（1.05±0.84）分，CHA2DS2-VASc評分（1.77±1.27）分，有持續(xù)性房顫24例，合并高血壓52例、糖尿病12例、冠心病20例、卒中或TIA 8例；未復(fù)發(fā)組患者中，男117例、女74例，年齡（59.23±10.27）歲，BMI（25.21±2.63）kg/m2，左心房內(nèi)徑（36.12±5.34）mm，左 心 室射 血分 數(shù)（57.47±3.29）%，CHADS2評分（0.99±0.85）分，CHA2DS2-VASc評分（1.73±1.22）分，有持續(xù)性房顫38例，合并高血壓116例、糖尿病38例、冠心病43例、卒中或TIA 13例。兩組年齡、性別、BMI、房顫類型、左心室射血分?jǐn)?shù)、CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及高血壓、糖尿病、冠心病、卒中或TIA等方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究獲得武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 出院準(zhǔn)備度評分、出院指導(dǎo)質(zhì)量評分的測算出院前采用出院準(zhǔn)備度評分量表及出院指導(dǎo)質(zhì)量量表對患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評分、出院指導(dǎo)質(zhì)量評分。出院準(zhǔn)備度評分量表包含4個維度（自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持），23個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.99。第一個條目不計入總分，其余條目為0～10分，量表總得分范圍為0～220分，得分越高說明出院準(zhǔn)備度越好［8］。出院指導(dǎo)質(zhì)量量表包括3個維度（出院前需要的內(nèi)容、患者出院前實際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果），24個條目?；颊叱鲈呵靶枰膬?nèi)容和患者出院前實際獲得的內(nèi)容形成配對的6組，患者實際獲得的內(nèi)容得分減去患者需要的內(nèi)容得分為“內(nèi)容差”維度。通過計算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量，每個條目采用0～10分計分方式，得分越高指導(dǎo)質(zhì)量越好［9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗采用K-S檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；兩組計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗。采用Logistic回歸分析房顫復(fù)發(fā)的影響因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）評估出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分對房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組出院準(zhǔn)備度評分分別為（137.54±41.58）、（160.2±30.18）分，出院指導(dǎo)質(zhì)量評分分別為（126.95±21.39）、（144.39±18.78）分，兩組比較，t分別為–4.501、–6.792，P均＜0.05。

單因素Logistic回歸分析顯示，左心房內(nèi)徑、出院準(zhǔn)備度評分及出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)（P均＜0.05），詳見表1。將年齡、左心房內(nèi)徑、出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素，OR（95%CI）分別為0.991（0.982～1.0）、0.963（0.947～0.979），P均＜0.05。

表1 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分對房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測效能出院準(zhǔn)備度評分預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.674，最佳界值為124.5，敏感度和特異度分別為91.1%、51.2%。出院指導(dǎo)質(zhì)量評分預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.731，最佳界值為126.5，敏感度和特異度分別為82.2%、59.5%（見圖1）。

圖1 出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的AUC

3 討論

近年，一些評分系統(tǒng)，如CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評 分、CAAP-AF和APPLE評分等越來越多的被用于預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)。CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分最初是用于評估非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的風(fēng)險。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分是陣發(fā)性房顫左房消融預(yù)后的獨立預(yù)測因子，與CHADS2具有相似的預(yù)測價值。然而，兩者的預(yù)測的精確度一般。CAAP-AF和APPLE評分是臨床上較新穎的用于預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的評分方法，但與CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)一樣，CAAP-AF評分和APPLE評分用于房顫者預(yù)測導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的能力有限，尚需要結(jié)合其他指標(biāo)來進(jìn)一步評估［8］。本研究未發(fā)現(xiàn)CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。

出院準(zhǔn)備度評分量表和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分量表是醫(yī)護(hù)人員用來評估出院患者是否做好出院準(zhǔn)備及獲得醫(yī)療照護(hù)信息的接受程度。既往研究［9］顯示，慢性病患者出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分越高，出院后再入院率越低。出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系還不明確。2016 ESC房顫指南指出對新診斷的房顫患者進(jìn)行綜合管理，包括：急性心率/節(jié)律控制、誘發(fā)因素管理、卒中風(fēng)險評估、心率以及癥狀的評估可以提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后。房顫患者的自我管理可顯著提高陣發(fā)性房顫患者的生活質(zhì)量，改善其心率、血壓狀況，并提高他們的自我效能［10］。因此我們猜測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與其復(fù)發(fā)相關(guān)。本研究通過1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分越高的房顫患者，其房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的概率越低。原因可能與房顫患者出院后的自我管理有關(guān)，出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分高的患者對疾病和藥物的認(rèn)知程度越高，對服藥的依從性及隨訪的依從性越好，這都有助于減少房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。此外，既往研究［11］證實，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)還可能與性別、體質(zhì)量和左心房大小有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)與性別和體質(zhì)量相關(guān)，但本研究證實左心房內(nèi)徑增大會增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

本研究中出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的ROC下面積分別為0.674和0.731，說明二者均可預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)，與出院準(zhǔn)備度相比，出院指導(dǎo)質(zhì)量預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確度更高。說明醫(yī)護(hù)人員通過提高出院指導(dǎo)質(zhì)量可以降低房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，出院準(zhǔn)備度評分和出院指導(dǎo)質(zhì)量評分與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，可以用于預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)，可能可以作為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)應(yīng)用于臨床。然而本研究是單中心研究，樣本量小，會造成的選擇偏倚，從而產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)誤差。因此，還需前瞻性的多中心臨床研究進(jìn)一步證實。